RR-03 Loan Waiver and Deferral Application - French

N° de contrôle OMB :
Date d’expiration :
Charge estimée :

0970-0474
30 juin 2025
30 minutes

PROGRAMME DE RAPATRIEMENT AUX ÉTATS-UNIS
DEMANDE DE DISPENSE ET DE REPORT DE PRÊT
LOI DE 1995 SUR L’ALLEGÈMENT DES FORMALITÉS ADMINISTRATIVES (Pub. L. 104-13) DÉCLARATION DE LA CHARGE PUBLIQUE : Le but de cette
collecte d’informations est de demander une dispense de prêt ou un report de paiement pour l’aide temporaire reçue dans le cadre du Programme
de rapatriement aux États-Unis. La charge de travail public pour cette collecte d’informations est estimé à 0,5 heure en moyenne par répondant, y
compris le temps nécessaire pour l’examen des instructions, la collecte et la mise à jour des données nécessaires et l’examen de la collecte
d’informations. Cette collecte d’informations est nécessaire pour demander une dispense ou un report (42 Code des États-Unis article 1313). Un
organisme ne peut pas mener ou parrainer, et une personne n’est pas tenue de répondre à, une collecte d’informations soumise aux exigences de
la loi de 1995 sur la réduction des formalités administratives, à moins qu’elle n’affiche un numéro de contrôle OMB en cours de validité. Le numéro
OMB est 0970-0474 et la date d’expiration est le 30/06/2025. Si vous avez des commentaires sur cette collecte d’informations, veuillez contacter le
U.S. Repatriation Program [Programme de rapatriement aux États-Unis], 330 C St. SW, Washington, D.C. 20201.
TITRE I : INFORMATIONS SUR LE RAPATRIÉ
1. Je demande (cochez une case) :
2. Nom de famille
5. Date de naissance (MM/JJ/AAAA)
7. Adresse (rue, ville, État, code postal)

10. Numéro de téléphone

 Dispense  Report
3. Prénom

4. Deuxième prénom
6. Numéro de sécurité sociale
8. Type de logement

 Temporaire
 Permanent

9. Nom du refuge, le cas échéant

11. Adresse courriel

12. Remplissez le tableau ci-dessous pour chaque individu inclus dans le dossier de rapatriement.
Nom de famille

Prénom

Date de naissance

Lien de parenté

TITRE II : AIDE PUBLIQUE
13. Complétez le tableau ci-dessous pour vous-même et les membres de votre foyer si vous percevez et/ou devez percevoir une aide
publique. Utilisez une feuille de papier séparée si nécessaire. Joignez les pièces justificatives des demandes.
Nom de famille
Prénom
Type d’aide
Date de soumission
État de la
Date d’acceptation Montant reçu ou
demandée
de la demande
demande : En
de la demande
prévu
attente,
de recevoir
Refusée, Autre

Montant total de l’aide publique reçue ou prévue

RR-03

$

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TITRE III : INFORMATIONS SUR L’EMPLOI ET LE REVENU DU RAPATRIÉ OU DU TUTEUR LÉGAL
Joignez les justificatifs d’emploi et de revenus.
14. Êtes-vous capable de travailler ?  Oui : Remplissez les informations ci-dessous.  Non : Fournissez une explication écrite ou un justificatif,
le cas échéant.

15. Profession principale

16. Durée du temps chez l’employeur actuel
MM/AAAA à MM/AAAA

17. Nom de l’employeur actuel

18. Coordonnées de l’employeur
Numéro de téléphone
Courriel

19. Adresse (rue, ville, État, code postal)

20. Autre emploi
Nom de l’employeur

Adresse

Numéro de téléphone

Adresse courriel

21. Revenu mensuel de tous les membres du ménage
Nom de famille

Prénom

22. Revenu combiné mensuel actuel du ménage
Salaire ou paie $

Salaire ou paie
(total en dollars)

Type de revenu reçu
(par exemple, pension
alimentaire, revenus de
sécurité social, etc.)

Autre revenu

Total : $

Autre (aide) $

TITRE IV : ACTIFS
Joignez les pièces justificatives.
Montant total en
dollars

23. Actifs

En votre possession ou
prévu de recevoir

Comptes courants
Comptes d’épargne
Dettes qui vous sont dues
Jugements qui vous sont dus
Actions, obligations et autres titres
Biens personnels de plus de 1 500 $
Autre : Veuillez préciser

RR-03

Total

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TITRE V : DÉPENSES ET PASSIFS
Joignez les pièces justificatives.
24. Dépenses mensuelles fixes
Loyer
Services publics
Nourriture
Transports (par exemple, public ou covoiturage)
Ménage
Assurances
Frais médicaux
Autres dépenses

Paiement mensuel

Total
25. Prêts et passifs

Paiement mensuel

Montant total
actuellement dû

Hypothèque (si différente du loyer)
Voiture
Avocat/frais juridiques
Meubles
Taxes dues
Prêts à payer (aux banques, à une société de financement, etc.)
Carte(s) de crédit
Pension alimentaire
Autres prêts et dettes
Autres prêts et dettes
Total

TITRE VI : QUESTIONS SUPPLÉMENTAIRES
26. Répondez à chaque question en cochant la case Oui ou Non.
a. Êtes-vous partie à un procès en cours ?



Oui



Non

b. Avez-vous des créances dont vous vous attendez à recevoir des revenus ou des
ressources ?
c. Avez-vous des créances à l’encontre d’un particulier, d’une fiducie ou d’un État, d’un
partenariat, d’une société ou d’un gouvernement ?



Oui



Non



Oui



Non

d. Êtes-vous fiduciaire, exécuteur testamentaire ou administrateur d’une succession ?



Oui



Non

e. Quelqu’un détient-il de l’argent en votre nom ?



Oui



Non

f. Recevrez-vous ou hériterez-vous d’actifs financiers au cours des deux prochaines années ? 

Oui



Non

g. Recevez-vous ou prévoyez-vous de recevoir des avantages d’une fiducie établie, une
 Oui
 Non
demande d’indemnisation ou de dommages-intérêts, en fonction d’un intérêt futur dans
une propriété de quelque nature que ce soit ?
h. Recevez-vous ou prévoyez-vous de recevoir un paiement en espèces ou un
 Oui
 Non
remboursement fédéral, étatique ou local ?
27. Fournissez une explication ci-dessous pour toutes les réponses OUI dans le titre VI. Joignez les pièces justificatives à
la demande.

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TITRE VII : SIGNATURE
En signant ce document, je certifie qu’il est, à ma connaissance, véridique, complet et exact. Je suis conscient que toute information fausse,
fictive ou frauduleuse peut m’exposer à des sanctions pénales, civiles ou administratives. (Code des États-Unis, titre 18, article 1001)
28. Nom du demandeur en caractères d’imprimerie (nom, prénom, deuxième prénom)

29. Signature du demandeur ou du représentant/tuteur légal

30. Date (JJ/MM/AAAA)

TITRE VIII : INFORMATIONS SUR LE REPRÉSENTANT AUTORISÉ (LE CAS ÉCHÉANT)
31. Nom de famille du représentant

32. Prénom du représentant

33. Deuxième prénom du représentant

34. Lien de parenté

35. Numéro de téléphone

36. Adresse courriel

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INFORMATIONS GÉNÉRALES
Objectif : Les personnes qui ont reçu une aide
temporaire via le Programme de rapatriement aux ÉtatsUnis (ci-après dénommé « Programme ») doivent utiliser
ce formulaire pour demander une dispense de prêt ou
un report de paiement.
Qui doit signer ce formulaire : Ce formulaire peut être
rempli et signé par :
•

Le rapatrié au nom de lui-même et des
personnes à charge ;

•

Le représentant adulte d’un enfant mineur
(parent, tuteur ou représentant légal) ; ou

•

Le représentant adulte d’un adulte ayant un
handicap mental ou physique.

Ce qu’il faut inclure : La demande doit contenir les
pièces justificatives nécessaires. S’il manque des
documents à la demande, votre demande de dispense
ou de report peut être refusée.
Quand le soumettre : Les demandes doivent être
soumises dès que la nécessité d’une dispense ou d’un
report est identifiée.
Où l’envoyer : Ce formulaire et tous les documents
justificatifs doivent être envoyés à ISS-USA, 1120 N.
Charles St., Suite 300, Baltimore, MD 21201.
Avis de non-responsabilité : Le titre 18 du Code des
États-Unis 1001 stipule qu’une personne qui
« sciemment et volontairement – (1) falsifie, dissimule
ou dissimule par une ruse, un stratagème ou un dispositif
un fait important ; (2) fait une déclaration ou
représentation substantiellement fausse, fictive ou
frauduleuse ; ou (3) fait ou utilise un faux écrit ou un
faux document en sachant qu’il chose contient une
déclaration ou une inscription substantiellement fausse,
fictive ou frauduleuse ; est passible d’une amende en
vertu de ce titre, d’une peine d’emprisonnement de
5 ans au maximum… ou des deux. »
Le Programme peut accorder un report au lieu
d’une dispense en fonction de la demande et des
pièces justificatives.
Toutes les décisions de dispense et de report de prêt
sont prises par le Bureau de la préparation et de
l’intervention d’urgence des services sociaux (OHSEPR)
conformément à l’article 45 CFR 211.13 et 212.7.
NE REMPLISSEZ PAS ce formulaire si vous recherchez un
plan de paiement. Pour toute demande relative à votre
plan de recouvrement et de paiement de prêt, veuillez
RR-03

contacter le HHS Program Support Center à l’adresse
suivante : Accounting Services – Debt Collection Center,
7700 Wisconsin Avenue, Suite 8310- A, Bethesda,
Maryland 20857. Courriel :
[email protected]/
Téléphone : 301-492-4664.
INSTRUCTIONS SPÉCIFIQUES
TITRE I : INFORMATIONS SUR LE RAPATRIÉ
Rubrique 1. Je demande (cochez une case). Indiquez
si vous demandez une « dispense » ou un « report »
en inscrivant un « X » dans la case applicable.
Rubrique 2. Nom de famille. Indiquez votre nom
de famille.
Rubrique 3. Prénom. Indiquez votre prénom.
Rubrique 4. Deuxième prénom. Indiquez votre
deuxième prénom. En l’absence de deuxième prénom,
indiquez « NMN ».
Rubrique 5. Date de naissance (MM/JJ/AAAA). Indiquez
votre date de naissance. Format à deux chiffres pour le
mois et le jour et à quatre chiffres pour l’année.
Rubrique 6. Numéro de sécurité sociale. Indiquez votre
numéro de sécurité sociale.
Rubrique 7. Adresse (rue, ville, État, code postal).
Indiquez votre adresse principale aux États-Unis. Indiquer
le numéro de l’appartement/de l’unité, le cas échéant.
Rubrique 8. Type de logement. Indiquez si l’adresse à la
rubrique 6 est « temporaire » (vous y serez pendant
moins de six mois) ou « permanente » (vous y serez
pendant plus de six mois) en inscrivant un « X » dans la
case appropriée.
Rubrique 9. Nom du refuge, le cas échéant. Si la
résidence est un refuge, indiquez son nom. Si cela ne
s’applique pas, inscrivez « N/A ».
Rubrique 10. Numéro de téléphone. Indiquez le numéro
de téléphone principal pour communiquer avec vous
concernant votre participation (et celle de votre famille)
au Programme.
Rubrique 11. Adresse courriel. Indiquez l’adresse courriel
principale pour l’envoi de communications concernant la
participation au Programme.
Rubrique 12. Remplissez le tableau ci-dessous pour
chaque individu inclus dans le prêt de rapatriement. S’il y
en a plus de cinq, utilisez une autre feuille de papier.
Indiquez le prénom et le nom de famille, la date de
naissance et le lien de parenté de chaque personne.
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TITRE II : AIDE PUBLIQUE
Rubrique 13. Remplissez le tableau ci-dessous pour
vous-même et les membres de votre ménage. Pour
chaque membre de votre ménage recevant une aide
gouvernementale, remplissez une ligne et inscrivez un
« X » dans chaque colonne applicable. Si vous manquez
d’espace, utilisez une autre feuille de papier. Remplissez
le total dans la ligne du bas aux endroits indiqués.
Fournissez des pièces justificatives, y compris des
informations sur la demande et une preuve du montant
des prestations.
TITRE III : INFORMATIONS SUR L’EMPLOI ET LE REVENU
DU RAPATRIÉ OU DU TUTEUR LÉGAL.
Rubrique 14. Êtes-vous capable de travailler ? Inscrivez
un « X » dans l’une des deux cases fournies. Si vous avez
répondu « Oui », remplissez les cases 15 à 20. Si vous
avez répondu « Non », fournissez une explication dans
l’espace prévu à cet effet dans la case.
Rubrique 15. Profession principale. Indiquez votre
profession principale.
Rubrique 16. Durée du temps chez l’employeur actuel.
Renseignez la durée en mois, à partir de la date de début
et jusqu’à la date de fin. Si vous êtes actuellement
employé, inscrivez la date de début comme « présent ».
Rubrique 17. Nom de l’employeur actuel. Indiquez le
nom de votre employeur/société/raison sociale.

ultérieure. Indiquez le mois et l’année approximatifs
auxquels vous prévoyez de le recevoir. Si la ligne ne
s’applique pas, écrivez « N/A » dans la colonne « Montant
total en dollars ». Fournissez des pièces justificatives telles
que des relevés bancaires.
TITRE V : DÉPENSES ET PASSIFS
Rubrique 24. Dépenses mensuelles fixes. Indiquez le
paiement mensuel dans les espaces prévus à cet effet
dans chaque ligne. Indiquez un total dans la dernière
ligne. Inclure les pièces justificatives telles que les contrats
de location, les informations d’assurance, etc.
Rubrique 25. Prêts et passifs. Indiquez le montant du
paiement mensuel et le solde total dû dans les éléments
énumérés. Indiquez un total dans la dernière ligne.
TITRE VI : QUESTIONS SUPPLÉMENTAIRES
Rubrique 26. Répondez à chaque question. Répondez à
chaque question, de A à H, en cochant la case Oui ou Non.
Rubrique 27. Fournissez une explication ci-dessous pour
toutes les réponses OUI dans le titre VI. Utilisez des
pages supplémentaires, si nécessaire.
TITRE VII : SIGNATURE
Rubrique 28. Nom du demandeur en caractères
d’imprimerie (nom, prénom, deuxième prénom).
Indiquez le nom complet du demandeur.

Rubrique 18. Coordonnées de l’employeur. Indiquez les
coordonnées les plus exactes de votre employeur actuel.

Rubrique 29. Signature du demandeur ou du
représentant/tuteur légal. Signez dans l’espace prévu à
cet effet.

Rubrique 19. Adresse (rue, ville, État, code postal).
Indiquez la rue, le numéro de bureau (le cas échéant), la
ville, l’État et le code postal de votre employeur actuel.

Rubrique 30. Date (MM/JJ/AAAA). Indiquez la date
de signature.

Rubrique 20. Autre emploi. Si vous avez plus d’une
profession principale, indiquez les informations
applicables dans le tableau prévu à cet effet. Fournissez
des pièces justificatives telles que des bulletins de salaire.
Rubrique 21. Revenu mensuel du ménage. Pour chaque
membre de votre ménage générant un revenu,
remplissez une ligne et fournissez des détails dans
chaque colonne.
Rubrique 22. Revenu mensuel combiné actuel du
ménage. Combinez vos revenus et les revenus des
membres de votre ménage dans l’espace prévu.
TITRE IV : ACTIFS
Rubrique 23. Actifs. Remplissez chaque ligne du tableau
et indiquez le montant et si le montant est en votre
possession ou que vous prévoyez recevoir à une date
RR-03

TITRE VIII : INFORMATIONS SUR LE REPRÉSENTANT
AUTORISÉ (LE CAS ÉCHÉANT)
Rubrique 31. Nom de famille du représentant. Indiquez
le nom de famille du représentant.
Rubrique 32. Prénom du représentant. Indiquez le
prénom du représentant.
Rubrique 33. Deuxième prénom du représentant.
Indiquez le deuxième prénom du représentant. En
l’absence de deuxième prénom, indiquez « NMN ».
Rubrique 34. Lien de parenté. Indiquez le lien de parenté
du représentant avec le rapatrié.
Rubrique 35. Numéro de téléphone. Indiquez le numéro
de téléphone du représentant.
Rubrique 36. Adresse courriel. Indiquez l’adresse courriel
du représentant.
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