RR-05 Repatriation Repayment and Privacy Agreement - Arabic

‫رﻗﻢ ﺗﺤكﻢ ‪:OMB‬‬
‫ﺗﺎر�ـ ــﺦ اﻧﺘﻬﺎء اﻟﺼﻼﺣ�ﺔ‪:‬‬
‫اﻟﻌﺐء اﻟﻤﻘﺪر‪:‬‬

‫‪0970-0474‬‬
‫‪ 30‬ﻳﻮﻧﻴﻮ ‪2025‬‬
‫‪ 10‬دﻗﺎﺋﻖ‬

‫ي ف‬
‫اﻷﻣ��� واﺗﻔﺎﻗ�ﺔ اﻟﺨﺼﻮﺻ�ﺔ‬
‫اﻟﺘﻮﻃن‬
‫إﻋﺎدة اﻟﺴﺪاد بﻟ�ﻧﺎﻣﺞ إﻋﺎدة‬
‫ي‬
‫ﻗﺎﻧﻮن ﺗﺨﻔ�ﺾ اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻮرﻗ�ﺔ ﻟﻌﺎم ‪ (104-13 .b. L) 1995‬ﺑ�ﺎن اﻟﻌﺐء اﻟﻌﺎم‪ :‬اﻟﻐﺮض ﻣﻦ ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻫﺬا ﻫﻮ أن �ﻘبﻞ اﻟﻌﺎﺋﺪ إ� اﻟﻮﻃﻦ ﻣﺴﺎﻋﺪة ﻣﺆﻗﺘﺔ بﻤﻮﺟﺐ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ بﺎﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة ؛‬
‫ف‬
‫اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ ﻋ� ﺳﺪاد ‪ HHS‬ﻟﻠﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ ؛ واﻟﺴﻤﺎح ﻟـ ‪ HHS‬بﻤﺸﺎرﻛﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺼ�ﺔ ﻷﻏﺮاض اﻟﻤﻨﺎﻓﻊ‪�ُ .‬ﻘﺪر ﻋﺐء اﻹبﻼغ اﻟﻌﺎم ﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻫﺬە بﻤﺘﻮﺳﻂ ‪ 0.17‬ﺳﺎﻋﺔ ﻟ�ﻞ ﻣﺴﺘﺠ�ﺐ ‪ ،‬بﻤﺎ ي� ذﻟﻚ‬
‫اﻟﻮﻗﺖ اﻟﻼزم ﻟﻤﺮاﺟﻌﺔ اﻟﺘﻌﻠ�ﻤﺎت ‪ ،‬وﺟﻤﻊ اﻟﺒ�ﺎﻧﺎت اﻟﻤﻄﻠ��ﺔ واﻟﺤﻔﺎظ ﻋﻠﻴﻬﺎ ‪ ،‬وﻣﺮاﺟﻌﺔ ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت‪ .‬ﻫﺬە اﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻣﻄﻠ��ﺔ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋ� ي �‬
‫ﻣ�ة )‪ .U.S.C 42‬اﻟﻘﺴﻢ ‪.(1313‬‬
‫�‬
‫�‬
‫�‬
‫‪.‬‬
‫ﻣﻄﻠ��ﺎ ﻣﻦ اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺮد ﻋﻠﻴﻬﺎ ‪ ،‬ﻣﺎ ﻟﻢ ﺗﻌﺮض رﻗﻢ ﺗﺤكﻢ ‪ OMB‬ﺻﺎﻟﺤﺎ ﺣﺎﻟ�ﺎ رﻗﻢ‬
‫ﻻ �ﺠﻮز ﻟﻠﻮكﺎﻟﺔ إﺟﺮاء أو رﻋﺎ�ﺔ ﻣﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺨﺎﺿﻌﺔ ﻟﻤﺘﻄﻠبﺎت ﻗﺎﻧﻮن ﺗﺨﻔ�ﺾ اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻮرﻗ�ﺔ ﻟﻌﺎم ‪ ، 1995‬وﻟ�ﺲ‬
‫‪ OMB‬ﻫﻮ ‪ 0474-0970‬وﺗﺎر� ــﺦ اﻧﺘﻬﺎء اﻟﺼﻼﺣ�ﺔ ﻫﻮ ‪ .2025/30/06‬إذا كﺎن ﻟﺪ�ﻚ أي ﺗﻌﻠ�ﻘﺎت ﻋ� ﻫﺬە اﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ‪ ،‬ب‬
‫ﻳﺮ� اﻻﺗﺼﺎل ب ‪the U.S. Repatriation Program, 330 C St. SW,‬‬
‫‪.Washington, D.C. 20201.‬‬

‫اﻟﺠﺰء اﻻول‪ :‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ‪.‬‬
‫‪ .2‬اﻻﺳﻢ اﻷول ﻟﻠﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ‬
‫اﻷﺧ� ﻟﻠﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ�‬
‫‪ .1‬اﻻﺳﻢ‬
‫ي‬
‫وﻃﻨﻪ‬

‫‪ .3‬اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ ﻟﻠﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ‬

‫اﻟ��ﺪي(‬
‫‪ .4‬اﻟﻌﻨﻮان )اﻟﺸﺎرع ‪ ،‬اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ ‪ ،‬اﻟﻮﻻ�ﺔ ‪ ،‬اﻟﺮﻣﺰ ب‬
‫اﻻﺟﺘﻤﺎ�‬
‫‪ .5‬رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن‬
‫ي‬

‫‪ .6‬ﺗﺎر� ــﺦ اﻟﻤ�ﻼد )اﻟﺸﻬﺮ ‪ /‬اﻟﻴﻮم ‪ /‬اﻟﺴﻨﺔ(‬

‫‪ .7‬رﻗﻢ اﻟﺘﻠ�ﻔﻮن‬

‫ت ن‬
‫وي‬
‫‪ .8‬ﻋﻨﻮان ب‬
‫اﻟ��ﺪ اﻹﻟ�� ي‬

‫ف‬
‫ي ف‬
‫اﻟﺘﻮﻃن واﺗﻔﺎﻗ�ﺔ اﻟﺴﺪاد‬
‫اﻟﺜﺎي‪ :‬ﻗﺒﻮل ﺧﺪﻣﺎت إﻋﺎدة‬
‫اﻟﻘﺴﻢ‬
‫ي‬
‫‪ .9‬اﺗﻔﺎﻗ�ﺔ ﺧﺪﻣﺎت اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ واﻟﺴﺪاد‬
‫ف ف‬
‫ت‬
‫ﻋ� أن أﺳﺪد ل وزارة اﻟﺼﺤﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹ�ﺴﺎﻧ�ﺔ اﻷﻣ��ﻜ�ﺔ‬
‫ﺗﻠ� ﻣﺴﺎﻋﺪة ﻣﺆﻗﺘﺔ بﻤﻮﺟﺐ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ إﻋﺎدة‬
‫ي‬
‫اﻟﺘﻮﻃن ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة أﻓﻬﻢ أﻧﻪ �ﺠﺐ ي‬
‫أواﻓﻖ ﻋ� ي‬
‫ت‬
‫اﻷﻣ��� ‪،‬‬
‫اﻟى ﺗﻠﻘﻴﺘﻬﺎ ﻣﻦ ﺧﻼل ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ‬
‫)‪ (HHS‬ﻋﻦ ﺟﻤﻴﻊ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪات اﻟﻤﺎﻟ�ﺔ واﻟﻄﺒ�ﺔ واﻟﻤﺄوى واﻟﻤﻮاﺻﻼت ي‬
‫وﻏ�ﻫﺎ ﻣﻦ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪات ًاﻟﻤﺆﻗﺘﺔ ي‬
‫ي‬
‫ت‬
‫ش‬
‫ف‬
‫‪OHSEPR‬‬
‫ﻣﺎ ﻟﻢ �ﻜﻦ ﻣﻜﺘﺐ اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹ�ﺴﺎﻧ�ﺔ ﻟﻠﺘﺄﻫﺐ واﻻﺳﺘﺠﺎبﺔ ﻟﻠﻄﻮارئ )‬
‫�ﻤﻨﺤي ﺗﻨﺎز�‪ .‬أﻓﻬﻢ أن ‪ HHS‬ﺳ�ﺳﻞ ي� ﻓﺎﺗﻮرة ﻣبﺎ�ة ‪ ،‬وأواﻓﻖ ﻋ� ﺳﺪاد‬
‫(‬
‫ي‬
‫ف‬
‫ت‬
‫ﻫﺬا اﻟﻤبﻠﻎ بﺎﻟ�ﺎﻣﻞ ﻣﻦ ‪ .HHS‬اﻟﺪﻓﻊ بﺎﻟ�ﺎﻣﻞ ﻣﺴﺘﺤﻖ بﻌﺪ ‪� 30‬‬
‫ﻓﺴﺘ�ا�ﻢ اﻟﻔﺎﺋﺪة بﺎﻟﺴﻌﺮ‬
‫ﻳﻮﻣﺎ ﻣﻦ اﻟﻔﺎﺗﻮرة‪ .‬إذا ﻗﻤﺖ بﺎﻟﺪﻓﻊ بﺎﻟﺘﻘﺴ�ﻂ أو ﺗﺄﺧﺮت ي� اﻟﺴﺪاد ‪،‬‬
‫ﻏ� اﻟﻤﺪﻓ�ع ‪ ،‬بﺎﻹﺿﺎﻓﺔ إ� أي رﺳﻮم وﻋﻘ��ﺎت‪ .‬ت‬
‫ﺣى أﻗﻮم �ﺴﺪاد اﻟﻤبﻠﻎ‬
‫اﻟﺤﺎ� اﻟﺬي ﺗﺤﺪدە وزارة اﻟﺨﺰاﻧﺔ اﻷﻣ��ﻜ�ﺔ ﻟﻠﻘﺮوض اﻻﺳﺘﻬﻼ��ﺔ اﻟﺨﺎﺻﺔ ﻋ� اﻟﺠﺰء ي‬
‫ي‬
‫ف‬
‫ف‬
‫ف‬
‫اﻟﺘﻐﻴ�ات ي�‬
‫بﺎﻟ�ﺎﻣﻞ ‪ ،‬أواﻓﻖ ﻋ� اﻹبﻼغ ﻋﻦ ﺟﻤﻴﻊ‬
‫ﻋﻨﻮاى إ� ‪ HHS‬ي� ‪330 C Street S.W., Washington D.C. 20201, Attention: U.S.‬‬
‫ي‬
‫ي‬
‫‪� .Repatriation Program.‬ﺠﺐ إرﺳﺎل ﺟﻤﻴﻊ اﻟﻤﺪﻓﻮﻋﺎت إ� ‪Accounting Services - Debt Collection ،HHS - Program Support Center‬‬
‫ت ن‬
‫وي‪/ [email protected] :‬‬
‫‪ 20857 Maryland ،Bethesda ،Suite 8310-A ،Wisconsin Avenue 7700 ،Center‬؛ ﺑ��ﺪ إﻟ�� ي‬
‫اﻟﻬﺎﺗﻒ‪.4664-492-301 :‬‬
‫‪ .10‬ﺑ�ﺎن ﻗﺎﻧﻮن اﻟﺨﺼﻮﺻ�ﺔ‬
‫ف‬
‫ت‬
‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎي‬
‫ذﻟﻚ‬
‫‪PII‬‬
‫ى‬
‫اﻟﺨﺎﺻﺔ‬
‫اﻟﺸﺨﺼ�ﺔ‬
‫اﻟﺘﻌ��ﻒ‬
‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت‬
‫بﺠﻤﻊ‬
‫ﻧﺎﻣﺞ(‬
‫)اﻟ�‬
‫اﻟﻤﺘﺤﺪة‬
‫بﺎﻟﻮﻻ�ﺎت‬
‫اﻟﻮﻃﻦ‬
‫إ�‬
‫أﻓﻮض ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ‪ HHS‬ﻟﻺﻋﺎدة‬
‫�‬
‫بﻤﺎ‬
‫إﻟﻴﻬﺎ‬
‫واﻟﻮﺻﻮل‬
‫(‬
‫)‬
‫ب‬
‫ي‬
‫بي‬
‫ي‬
‫ف‬
‫ف‬
‫‪:‬‬
‫اﻟ�ﻧﺎﻣﺞ اﻟﺘﺎﻟ�ﺔ ﻃﻠﺐ أﻫﻠ�ﺔ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ ي� ﺣﺎﻻت اﻟﻄﻮارئ )‪ ، (01-RR‬ﻃﻠﺐ اﻹﻋﻔﺎء ﻣﻦ اﻟﻘﺮض واﻟﺘﺄﺟ�ﻞ )‪ ، (03-RR‬ﻃﻠﺐ‬
‫ي� ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج وﻧﻤﺎذج ب‬
‫ن‬
‫اﻟ�ﻧﺎﻣﺞ ﻟﻺﻓﺼﺎح ﻋﻦ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺗﺤﺪ�ﺪ‬
‫اﻟﺴﺪاد‬
‫اﻟﺮوﺗﻴى ﻟﻠﻌﻮدة إ� اﻟﻮﻃﻦ )‪ ، (04-RR‬وﻃﻠﺐ ﺗﻤﺪ�ﺪ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ )‪ ، (07-RR‬ﺣﺴﺐ اﻻﻗﺘﻀﺎء‪ .‬أﻓﻮض ب‬
‫ي‬
‫ن‬
‫ف‬
‫اﻟﻮكﺎﻻت‬
‫ﻘﺎوﻟن ‪ ،‬أو اﻟﻤﻨﻈﻤﺎت اﻟﺨﺎﺻﺔ ‪ ،‬إذا‬
‫ئ‬
‫اﻟﺨﺎﺻﺔ‬
‫اﻟﺸﺨﺼ�ﺔ‬
‫اﻟﻬ��ﺔ‬
‫أو‬
‫‪،‬‬
‫ﻣﻨﺢ‬
‫ﻋ�‬
‫اﻟﺤﺎﺻﻠن‬
‫أو‬
‫‪،‬‬
‫اﻷﺧﺮى‬
‫واﻟﻮﻻﺋ�ﺔ‬
‫اﻟ�ﺔ‬
‫ر‬
‫اﻟﻔ�ﺪ‬
‫إ�‬
‫ﻣﻘﺪ� اﻟﺨﺪﻣﺎت ‪ ،‬أو اﻟﻤ ي‬
‫ي‬
‫بي‬
‫ي‬
‫يف‬
‫ﻟﺘﻤﻜن وكﺎﻟﺔ ﻓ�ﺪراﻟ�ﺔ أﺧﺮى ﻣﻦ ﺗﻨﻔ�ﺬ أي ﻣﻬﺎم ﺗﺘﻌﻠﻖ‬
‫ﻟﺰم اﻷﻣﺮ ﻟـ ‪ HHS‬ﻟﺘﻨﻔ�ﺬ ﻣﺴﺆوﻟ�ﺎﺗﻬﺎ بﻤﻮﺟﺐ ‪ 1313 .U.S.C 42‬و ‪ .U 24‬اﻷﻗﺴﺎم ‪ ، 329 - 321‬أو‬
‫ً‬
‫�‬
‫ت‬
‫ف‬
‫يف‬
‫اﻟﻤﻨﺎﺳﺒن ‪ ،‬وﻓﻘﺎ ﻟـ ‪ 211.14 CFR 45‬و ‪ .212.9 CFR 45‬ان‬
‫ﻣﻮﻇ� ‪HHS‬‬
‫أﺟﻨى إ� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة ‪ ،‬أو كﻤﺎ ﻫﻮ ﻣ�ح بﻪ �اﺣﺔ ﻣﻦ ﻗبﻞ‬
‫ي‬
‫بﻌﻮدى ﻣﻦ بﻠﺪ ب ي‬
‫ي‬
‫ف‬
‫ف‬
‫ﻏ� ﻗﺎدرة ﻋ� ﺗﻘﺪ�ﻢ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة‪.‬‬
‫ﺗﻘﺪ�ﻢ ﻫﺬە اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت‬
‫�ﻌي أن ‪ HHS‬ي‬
‫ﻃﻮ� ‪ ،‬وﻣﻊ ذﻟﻚ ‪ ،‬ﻓﺈن اﻟﻔﺸﻞ ي� اﻟﻘ�ﺎم بﺬﻟﻚ ي‬
‫ي‬

‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺜﺎﻟﺚ‪ :‬ﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ ‪/‬اﻟﻤﻤﺜﻞ اﻟﻤﻔﻮض‬
‫بﺄﻧى أﻓﻬﻢ وأواﻓﻖ ﻋ� ﺟﻤﻴﻊ ش�وط وأﺣكﺎم اﺗﻔﺎﻗ�ﺔ اﻟﺴﺪاد ف‬
‫ف‬
‫وأﻧى أﻓﻬﻢ ﺑ�ﺎن ﻗﺎﻧﻮن اﻟﺨﺼﻮﺻ�ﺔ وأﺷﻬﺪ بﺄن اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت‬
‫ﻣﻦ ﺧﻼل‬
‫ي‬
‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻋ� ﻫﺬا اﻟﻤﺴتﻨﺪ ‪ ،‬أﻗﺮ ي‬
‫ئض‬
‫ت‬
‫اﻟئ ﻗﺪﻣﺘﻬﺎ ض ي� ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج ﺻﺤ�ﺤﺔ وكﺎﻣﻠﺔ ودﻗ�ﻘﺔ ﻋ� أﻓﻀﻞ وﺟﻪ‪ .‬ﻣﻌﺮﻓﺔ‪ .‬أدرك أن أي ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﺧﺎﻃﺌﺔ أو وﻫﻤ�ﺔ أو اﺣﺘ�ﺎﻟ�ﺔ ﻗﺪ ﺗﻌﺮﺿ ي ﻟﻌﻘ��ﺎت ﺟﻨﺎﺋ�ﺔ أو‬
‫ي‬
‫ﻣﺪﻧ�ﺔ أو إدار�ﺔ‪).‬ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة ‪ ،‬اﻟﻌﻨﻮان ‪ ، 18‬اﻟﻘﺴﻢ ‪(1001‬‬
‫‪ .11‬اﻹﻣﻀﺎء‬

‫ﺻﻔﺤﺔ‪ 1‬ﻣﻦ ‪3‬‬

‫‪ .12‬اﻟﺘﺎر� ــﺦ )‪(MM / DD / YYYY‬‬

‫‪05-RR‬‬

‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺮاﺑﻊ‪ :‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻤﺜﻞ اﻟﻤﻌﺘﻤﺪ )إن أﻣﻜﻦ(‬
‫‪ .14‬اﻻﺳﻢ اﻷول ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ‬
‫اﻷﺧ� ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ‬
‫‪ .13‬اﻻﺳﻢ‬
‫ي‬
‫‪ .16‬اﻟﻌﻼﻗﺔ بﺎﻟﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ‬

‫‪ .15‬اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ‬
‫ت ن‬
‫وي‬
‫‪ .18‬ﻋﻨﻮان ب‬
‫اﻟ��ﺪ اﻹﻟ�� ي‬

‫‪ .17‬رﻗﻢ اﻟﺘﻠ�ﻔﻮن‬

‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺨﺎﻣﺲ‪ :‬إﻋﺎدة اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺪ�ﻤﻮﻏﺮاﻓ�ﺔ )ﻃﻮﻋ�ﺔ(‪.‬‬

‫ت‬
‫اﻟى ﺗﻨﻄﺒﻖ ﻋ� كﻞ ﺳﺆال‪ .‬ﺟﻤﻴﻊ اﻟﺮدود ﻃﻮﻋ�ﺔ‪.‬‬
‫ﺣﺪد اﻟﻤ��ﻌﺎت اﻟﻤﻨﺎﺳبﺔ بﻌﻼﻣﺔ "‪ "X‬ي‬

‫‪ .19‬اﻟﻌﺮق‬

‫‪ .21‬اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻻﺟﺘﻤﺎﻋ�ﺔ‬

‫‪ .20‬اﻟﺴﻼﻟﺔ‬

‫ن‬
‫إﺳبﺎي أو ﻻﺗﻴين ي ‪ -‬ﺷﺨﺺ ﻣﻦ أﺻﻞ‬
‫‪ ‬ﻣﻦ أﺻﻞ‬
‫ي‬
‫دوﻣﻴن�� أو أﻣ��كﺎ‬
‫ﺑﻮرﺗﻮر�� أو‬
‫ﻣﻜﺴ�� أو‬
‫ﻛﻮي أو‬
‫بي‬
‫ي‬
‫ي‬
‫ي‬
‫ف‬
‫إﺳبﺎى آﺧﺮ ‪،‬‬
‫اﻟﺠﻨ���ﺔ أو اﻟﻮﺳ� أو أي ﺛﻘﺎﻓﺔ أو أﺻﻞ‬
‫ي‬
‫بﻐﺾ اﻟﻨﻈﺮ ﻋﻦ اﻟﻌﺮق‬
‫ن‬
‫ﻫﺴبﺎي أو ﻻﺗﻴين‬
‫‪‬‬
‫ﻏ�‬
‫ي‬
‫ي‬
‫ي‬

‫ين‬
‫اﻷﺻﻠﻴن �‬
‫)ﻳﺮ�‬
‫‪ ‬اﻟﻬﻨﻮد اﻟﺤﻤﺮ ‪ /‬ﺳكﺎن أﻻﺳكﺎ‬
‫اﻟﺘﺤﺪ�ﺪ(‬
‫ق‬
‫‪/‬‬
‫أﻓ���‬
‫أﺻﻞ‬
‫ﻣﻦ‬
‫أﻣ���‬
‫أﺳﻮد‬
‫‪‬‬
‫ي‬
‫ي‬
‫‪ ‬آﺳ�ﺎ‬
‫ين‬
‫ﻏ�ﻫﻢ ﻣﻦ ﺳكﺎن ﺟﺰر‬
‫‪ ‬ﻣﻦ ﺳكﺎن ﻫﺎواي‬
‫اﻷﺻﻠﻴن أو ي‬
‫اﻟﻤﺤ�ﻂ اﻟﻬﺎدئ‬
‫‪ ‬أﺑ�ﺾ‬
‫ﻏ� ذﻟﻚ �‬
‫)ﻳﺮ� اﻟﺘﺤﺪ�ﺪ(‬
‫‪‬‬
‫ي‬
‫‪ .23‬اﻟﻠﻐﺔ اﻷﺳﺎﺳ�ﺔ‬
‫‪ .22‬اﻟﺠنﺲ‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫ذﻛﺮ‬
‫�‬
‫أﻧى‬
‫‪X‬‬
‫ﻏ� ذﻟﻚ �‬
‫)ﻳﺮ� اﻟﺘﺤﺪ�ﺪ(‬
‫ي‬

‫‪‬‬

‫اﻓﻀﻞ ﻋﺪم اﻹﺟﺎبﺔ‬

‫ﺗﻌﻠ��‬
‫‪ .26‬أﻋ� ﻣﺴﺘﻮى‬
‫ي‬
‫‪ ‬اﻟﻤﺪرﺳﺔ اﻻﺑﺘﺪاﺋ�ﺔ )اﻟﺼﻒ اﻟﺜﺎﻣﻦ ‪(8-K‬‬
‫‪ ‬بﻌﺾ ﻣﻦ اﻟﻤﺪرﺳﺔ اﻟﺜﺎﻧ��ﺔ‬
‫‪ ‬ﺧ�� ــﺞ ﻣﺪرﺳﺔ ﺛﺎﻧ��ﺔ ‪GED /‬‬
‫‪ ‬بﻌﺾ ﻣﻦ اﻟ�ﻠ�ﺔ‬
‫‪ ‬ﺷﻬﺎدة ﺟﺎﻣﻌ�ﻪ‬
‫‪ ‬درﺟﺔ ﺟﺎﻣﻌ�ﺔ ﻣﺘﻘﺪﻣﺔ‬
‫ﻣﺎﺟﺴﺘ�(‬
‫)ﻋ� ﺳب�ﻞ اﻟﻤﺜﺎل ‪،‬‬
‫ي‬
‫‪ ‬دﻛﺘﻮراە أو درﺟﺔ ﻣﻬﻨ�ﺔ‬
‫)ﻋ� ﺳب�ﻞ اﻟﻤﺜﺎل ‪(PhD, JD, MD ،‬‬

‫ﺻﻔﺤﺔ‪ 2‬ﻣﻦ ‪3‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫ين‬
‫اﻹﻧﺠﻠ��ﺔ‬
‫اﻹﺳبﺎﻧ�ﺔ‬
‫اﻟﻤﺎﻧﺪر�ﻦ‬
‫اﻟﻔﺮ�ﺴ�ﺔ‬
‫اﻟﻌ���ﺔ‬
‫ﻏ� ذﻟﻚ �‬
‫)ﻳﺮ� اﻟﺘﺤﺪ�ﺪ(‬
‫ي‬

‫‪ .24‬ﻫﻞ أﻧﺖ‬
‫ﻣﺤﺎرب ﻗﺪ�ﻢ ؟‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫‪ .25‬ﻫﻞ ﻟﺪ�ﻚ إﻋﺎﻗﺔ؟‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫ﻧﻌﻢ‬
‫ﻻ‬

‫‪ .27‬اﻟﺪﺧﻞ اﻟﺴﻨﻮي نن‬
‫اﻟﻤ� ي�‬
‫‪ 0‬دوﻻر ‪ 10000 -‬دوﻻر‬
‫‪ 10001‬دوﻻر ‪ 25000 -‬دوﻻر‬
‫‪ 25001‬دوﻻر ‪ 50000 -‬دوﻻر‬
‫‪ 50001‬دوﻻر ‪ 75000 -‬دوﻻر‬
‫‪ 75.001‬دوﻻر وﻣﺎ ﻓﻮق‬

‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫ﻟﻢ ت �‬
‫ﻳ�وج ﻗﻂ‬
‫ت�‬
‫ﻣ�وج‬
‫ﻣﻨﻔﺼﻞ‬
‫�‬
‫ُﻣﻄﻠﻖ‬
‫أرﻣﻞ‬

‫ﻋﻘﻠ�ﺔ‬
‫بﺪﻧ�ﺔ‬
‫ﻋﺎﻃﻔ�ﺔ‬
‫ﻻ‬

‫اذا أﺟبﺖ ﺑﻨﻌﻢ‪ ،‬ﻣﻦ ﻓﻀﻠﻚ وﺿﺢ‪:‬‬
‫‪ .28‬ﻛ�ﻒ ﺳﻤﻌﺖ ﻋﻦ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻹﻋﺎدة إ�‬
‫اﻷﻣ���؟‬
‫اﻟﻮﻃﻦ‬
‫ي‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬

‫ف‬
‫ش‬
‫��ة إﻋﻼﻧ�ﺔ ي� ﻣﻄﺎر‬
‫ﺻﺪﻳﻖ أو اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ‬
‫ﻣﻮﻗﻊ اﻹﺧﻼء ف ي� اﻟﺨﺎرج‪:‬‬
‫ﺣﻜﻮ�‬
‫ﻣﻮﻇﻒ‬
‫ي‬
‫آﺧﺮ‪:‬‬

‫‪05-RR‬‬

‫اﻻﺟﺘﻤﺎ� ﻟﻠﺸﺨﺺ‬
‫اﻻﺟﺘﻤﺎ�‪ .‬أدﺧﻞ رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .5‬رﻗﻢ اﻟﻀﻤﺎن‬
‫ي‬
‫ي‬
‫اﻟﻤﻌﺎد ا� اﻟﻮﻃﻦ‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .6‬ﺗﺎر�ـ ــﺦ اﻟﻤ�ﻼد )اﻟﺸﻬﺮ ‪ /‬اﻟﻴﻮم ‪ /‬اﻟﺴﻨﺔ(‪ .‬أدﺧﻞ ﺗﺎر� ــﺦ ﻣ�ﻼد اﻟﻌﺎﺋﺪ‪.‬‬
‫ﺗنﺴﻴﻖ اﻟﺸﻬﺮ واﻟﻴﻮم اﻟﻤﻜﻮن ﻣﻦ ي ن‬
‫رﻗﻤن واﻟﺴﻨﺔ اﻟﻤﻜﻮﻧﺔ ﻣﻦ أر�ﻌﺔ أرﻗﺎم‪.‬‬
‫اﻷﺳﺎ� ﻟﻠﺘﻮاﺻﻞ �ﺸﺄن‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .7‬رﻗﻢ اﻟﺘﻠ�ﻔﻮن‪ .‬أدﺧﻞ رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ‬
‫ي‬
‫ف‬
‫يف‬
‫اﻟﺘﻮﻃن ف ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة‪.‬‬
‫اﻟﻤﺸﺎرﻛﺔ ي� ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ إﻋﺎدة‬

‫ت ن‬
‫ت ن‬
‫اﻷﺳﺎ� ﻹرﺳﺎل‬
‫وي‬
‫وي‪ .‬أدﺧﻞ ﻋﻨﻮان ب‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 8‬ﻋﻨﻮان ب‬
‫اﻟ��ﺪ اﻹﻟ�� ي‬
‫ي‬
‫اﻟ��ﺪ اﻹﻟ�� ف ي‬
‫ف ف‬
‫اﻟﺘﻮﻃن ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة‬
‫اﻟﺮﺳﺎﺋﻞ اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ بﺎﻟﻤﺸﺎرﻛﺔ ي� ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ إﻋﺎدة‬
‫ي‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﺎﻣﺔ‬
‫اﻟﻐﺎ�ﺔ‪ :‬ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج ﻣﺨﺼﺺ ﻟﻠﻌﺎﺋﺪﻳﻦ ﻟﻘﺒﻮل اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ بﻤﻮﺟﺐ‬
‫ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ بﺎﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة ‪ ،‬واﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ ﻋ� ﺳﺪاد ‪HHS‬‬
‫ﻟﻠﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ ‪ ،‬واﻟﺴﻤﺎح ﻟـ ‪ HHS‬بﻤﺸﺎرﻛﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺼ�ﺔ‬
‫ﻷﻏﺮاض اﻟﻤﺰا�ﺎ‪.‬‬
‫ﻣﻦ �ﺠﺐ ﻋﻠ�ﻪ إ�ﻤﺎل ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج‪� :‬ﻤﻜﻦ إ�ﻤﺎل ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج‬
‫وﺗﻮﻗ�ﻌﻪ ﺑﻮاﺳﻄﺔ‪:‬‬
‫•‬

‫يف‬
‫واﻟﻤﻌﺎﻟن ؛‬
‫اﻟﻌﺎﺋﺪﻳﻦ إ� اﻟﻮﻃﻦ ﻧ�ﺎبﺔ ﻋﻦ أﻧﻔﺴﻬﻢ‬

‫ف‬
‫ي ف‬
‫اﻟﺘﻮﻃن واﺗﻔﺎﻗ�ﺔ اﻟﺴﺪاد‬
‫اﻟﺜﺎي‪ :‬ﻗﺒﻮل ﺧﺪﻣﺎت إﻋﺎدة‬
‫اﻟﻘﺴﻢ‬
‫ي‬

‫•‬

‫ف‬
‫ﻗﺎﻧﻮي( ؛ أو‬
‫و� أو ﻣﻤﺜﻞ‬
‫ي‬
‫ﻣﻤﺜﻞ بﺎﻟﻎ ﻟﻄﻔﻞ ﻗﺎ� )واﻟﺪ أو ي‬

‫اﻟﺒﻨﺪان ‪ 9‬و ‪ .10‬ﺧﺪﻣﺎت اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ واﺗﻔﺎﻗ�ﺔ اﻟﺴﺪاد و��ﺎن‬
‫ﻗﺎﻧﻮن اﻟﺨﺼﻮﺻ�ﺔ‪ .‬اﻗﺮأ بﺎﻟ�ﺎﻣﻞ‪.‬‬

‫•‬

‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺜﺎﻟﺚ‪ :‬ﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ ‪/‬اﻟﻤﻤﺜﻞ اﻟﻤﻔﻮض‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 11‬إﻣﻀﺎء‪ .‬ﻗﻢ بﺎﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻟﻺﺷﺎرة إ� اﻟﻔﻬﻢ واﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ ﻋ� ﺟﻤﻴﻊ‬
‫ش�وط وأﺣكﺎم اﺗﻔﺎﻗ�ﺔ اﻟﺴﺪاد و��ﺎن ﻗﺎﻧﻮن اﻟﺨﺼﻮﺻ�ﺔ وﻟﻠﺘﺼﺪﻳﻖ ﻋ�‬
‫ﺻﺤﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ ف ي� ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 12‬اﻟﺘﺎر�ـ ــﺦ )‪ .(MM / DD / YYYY‬ا�ﺘﺐ ﺗﺎر� ــﺦ اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‪ .‬ﺗنﺴﻴﻖ‬
‫ﻛﺸﻬﺮ ﻣﻦ ي ن‬
‫رﻗﻤن و�ﻮم وﺳﻨﺔ ﻣﻜﻮﻧﺔ ﻣﻦ أر�ﻌﺔ أرﻗﺎم‪.‬‬
‫اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺮاﺑﻊ‪ :‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻤﺜﻞ اﻟﻤﻌﺘﻤﺪ )إن أﻣﻜﻦ(‬
‫اﻷﺧ� ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ اﻟﻤﻔﻮض‪.‬‬
‫اﻷﺧ� ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ‪ .‬أدﺧﻞ اﻻﺳﻢ‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 13‬اﻻﺳﻢ‬
‫ي‬
‫ي‬

‫ن‬
‫�ﻌﺎي ﻣﻦ إﻋﺎﻗﺔ ﻋﻘﻠ�ﺔ أو ﺟﺴﺪ�ﺔ‪.‬‬
‫ﻣﻤﺜﻞ بﺎﻟﻎ ﻟﺸﺨﺺ بﺎﻟﻎ ي‬

‫ت‬
‫ﻣى ﺗﻘﺪم‪ :‬بﻤﺠﺮد أن �ﻘﺮر اﻟﻔﺮد اﻟﻤﺆﻫﻞ اﻟﺘﻘﺪم بﻄﻠﺐ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋ�‬
‫ﻣﺴﺎﻋﺪة ﻣﺆﻗﺘﺔ ‪ ،‬وﻟ�ﻦ ف� ﻣﻮﻋﺪ ﻻ ﻳﺘﺠﺎوز ‪� 90‬‬
‫ﻳﻮﻣﺎ ﻣﻦ ﺗﺎر� ــﺦ وﺻﻮل اﻟﻌﺎﺋﺪ‬
‫ي‬
‫أﺟﻨى‪.‬‬
‫إ� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة ﻣﻦ بﻠﺪ ب ي‬
‫ﻣكﺎن اﻟﺘﻘﺪ�ﻢ‪ :‬أﻋﺪ اﻟنﺴﺨﺔ اﻟﻤﻮﻗﻌﺔ إ� ﻣﺴﺆول اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺨﺎص بﻚ‪.‬‬
‫إﺧﻼء اﻟﻤﺴﺆوﻟ�ﺔ ‪ :‬ﻳﻨﺺ اﻟﻘﺎﻧﻮن ‪ 18‬ﻣﻦ ﻗﺎﻧﻮن اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة ‪1001‬‬
‫ت‬
‫ﻋ� أن اﻟﻔﺮد اﻟﺬي "ﻋﻦ ﻗﺼﺪ وﻋﻦ ﺗﻌﻤﺪ ‪ (1) -‬ﻳﺰور أو ف‬
‫ﻳتﺴ� بﺄي‬
‫�ﺨ� أو‬
‫ي‬
‫ﺣ�ﻠﺔ أو ﻣﺨﻄﻂ أو ﺟﻬﺎز ﺣﻘ�ﻘﺔ ﻣﺎد�ﺔ ؛ )‪� (2‬ﻘﺪم أي ﺑ�ﺎن أو ﺗﻤﺜ�ﻞ كﺎذب‬
‫�‬
‫�‬
‫�‬
‫اﺣﺘ�ﺎﻟ�ﺎ ؛ أو )‪ (3‬ﺻﻨﻊ أو اﺳﺘﺨﺪم أي ﻛﺘﺎبﺔ أو ﻣﺴتﻨﺪ‬
‫وﻫﻤ�ﺎ أو‬
‫ﻣﺎد�ﺎ أو‬
‫�‬
‫�‬
‫ئ‬
‫ﻣ��ﻒ �ﻌﺮف ذﻟﻚ ﻻﺣﺘﻮاء أي ﺑ�ﺎن أو إدﺧﺎل ﺧﺎ� ﻣﺎد�ﺎ أو وﻫﻤ�ﺎ أو‬
‫�‬
‫اﺣﺘ�ﺎﻟ�ﺎ ؛ بﻐﺮاﻣﺔ بﻤﻮﺟﺐ ﻫﺬا اﻟﻌﻨﻮان ‪ ،‬بﺎﻟﺴﺠﻦ ﻟﻤﺪة ﻻ ﺗ��ﺪ ﻋﻦ ‪5‬‬
‫ﺳﻨﻮات ‪ ...‬أو كﻠﻴﻬﻤﺎ "‪.‬‬

‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 14‬اﻻﺳﻢ اﻷول ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ‪ .‬أدﺧﻞ اﻻﺳﻢ اﻷول ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ اﻟﻤﻔﻮض‪.‬‬

‫ﺗﻌﻠ�ﻤﺎت ﻣﺤﺪدة‬

‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 15‬اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ‪ .‬أدﺧﻞ اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ ﻟﻠﻤﻤﺜﻞ‬
‫اﻟﻤﻔﻮض‪ .‬إذا ﻟﻢ �ﻜﻦ ﻫﻨﺎك اﺳﻢ وﺳﻂ ‪ ،‬ﻓﺎ�ﺘﺐ "‪."NMN‬‬

‫اﻟﺠﺰء اﻻول‪ :‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ‪.‬‬

‫اﻷﻣ��� )ﻣﺜﺎل‪:‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 16‬ﻋﻼﻗﺔ‪ .‬ﺣﺪد ﻋﻼﻗﺔ اﻟﻤﻤﺜﻞ اﻟﻤﻔﻮض بﺎﻟﻤﻮاﻃﻦ‬
‫ي‬
‫ن‬
‫اﻟﻘﺎﻧﻮي(‪.‬‬
‫اﻟﻮ�‬
‫أﺣﺪ اﻟﻮاﻟﺪﻳﻦ ‪،‬‬
‫ي‬
‫ي‬
‫اﻷﺳﺎ� ﻟﻠﺘﻮاﺻﻞ �ﺸﺄن‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 17‬رﻗﻢ اﻟﺘﻠ�ﻔﻮن‪ .‬أدﺧﻞ رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ‬
‫ي‬
‫ف‬
‫يف‬
‫اﻟﺘﻮﻃن ف ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة‪.‬‬
‫اﻟﻤﺸﺎرﻛﺔ ي� ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ إﻋﺎدة‬
‫ت ن‬
‫ت ن‬
‫اﻷﺳﺎ� ﻹرﺳﺎل‬
‫وي‬
‫وي‪ .‬أدﺧﻞ ﻋﻨﻮان ب‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 18‬ﻋﻨﻮان ب‬
‫اﻟ��ﺪ اﻹﻟ�� ي‬
‫ي‬
‫اﻟ��ﺪ اﻹﻟ�� ي‬
‫ف ف‬
‫ف‬
‫اﻟﺘﻮﻃن ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة‬
‫اﻟﺮﺳﺎﺋﻞ اﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ بﺎﻟﻤﺸﺎرﻛﺔ ي� ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ إﻋﺎدة‬
‫ي‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 28-19‬اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺪ�ﻤﻮﻏﺮاﻓ�ﺔ‪ .‬ﻫﺬە اﻷﺳﺌﻠﺔ اﺧﺘ�ﺎر�ﺔ‪ .‬ﺣﺪد‬
‫اﻟﻤ��ــﻊ )اﻟﺨﺎﻧﺎت( اﻟﻤﻨﺎﺳبﺔ‪.‬‬

‫ﺻﻔﺤﺔ‪ 3‬ﻣﻦ ‪3‬‬

‫اﻷﺧ�‬
‫اﻷﺧ� ﻟﻠﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ أدﺧﻞ اﻻﺳﻢ‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .1‬اﻻﺳﻢ‬
‫ي‬
‫ي‬
‫ﻟﻠﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .2‬اﻻﺳﻢ اﻷول ﻟﻠﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ أدﺧﻞ اﻻﺳﻢ اﻷول‬
‫ﻟﻠﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .3‬اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ ﻟﻠﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ أدﺧﻞ اﻻﺳﻢ‬
‫اﻷوﺳﻂ ﻟﻠﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ إذا ﻟﻢ �ﻜﻦ ﻫﻨﺎك اﺳﻢ وﺳﻂ ‪،‬‬
‫ﻓﺎ�ﺘﺐ "‪."NMN‬‬
‫اﻟ��ﺪي( أدﺧﻞ‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .4‬اﻟﻌﻨﻮان )اﻟﺸﺎرع ‪ ،‬اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ ‪ ،‬اﻟﻮﻻ�ﺔ ‪ ،‬اﻟﺮﻣﺰ ب‬
‫ض‬
‫ﺑﺘﻀﻤنض‬
‫‪.‬‬
‫ﻋﻨﻮان اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺬي أﻋ�ﺪ إ� وﻃﻨﻪ ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة ﻗﻢ‬
‫ي‬
‫رﻗﻢ اﻟﺸﻘﺔ ‪ /‬اﻟﻮﺣﺪة إن أﻣﻜﻦ‪.‬‬

‫‪05-RR‬‬