RR-05 Repatriation Repayment and Privacy Agreement - French

N° de contrôle OMB :
Date d’expiration :
Charge estimée :

0970-0474
30 juin 2025
10 minutes

PROGRAMME DE RAPATRIEMENT AUX ÉTATS-UNIS –
ACCORD DE REMBOURSEMENT ET CONFIDENTIALITÉ DU RAPATRIEMENT
LOI DE 1995 SUR L’ALLEGÈMENT DES FORMALITÉS ADMINISTRATIVES (b. L. 104-13) DÉCLARATION DE LA CHARGE PUBLIQUE : L’objectif de cette collecte est de
permettre au rapatrié d’accepter une aide temporaire dans le cadre du Programme de rapatriement aux États-Unis, d’accepter de rembourser le HHS pour l’aide
temporaire et d’autoriser le HHS à partager des informations personnelles à des fins de prestations. La charge de travail public pour cette collecte d’informations est
estimé à 0,17 heure en moyenne par répondant, y compris le temps nécessaire pour l’examen des instructions, la collecte et la mise à jour des données nécessaires et
l’examen de la collecte d’informations. Cette collecte d’informations est nécessaire pour obtenir un avantage (42 Code des États-Unis article 1313). Un organisme ne
peut pas mener ou parrainer, et une personne n’est pas tenue de répondre à, une collecte d’informations soumise aux exigences de la loi de 1995 sur la réduction
des formalités administratives, à moins qu’elle n’affiche un numéro de contrôle OMB en cours de validité. Le numéro OMB est 0970-0474 et la date d’expiration est
le 30/06/2025. Si vous avez des commentaires sur cette collecte d’informations, veuillez contacter le U.S. Repatriation Program [Programme de rapatriement aux
États-Unis], 330 C St. SW, Washington, D.C. 20201.

TITRE I : INFORMATIONS SUR LE RAPATRIÉ
1. Nom de famille du rapatrié

2. Prénom du rapatrié

3. Deuxième prénom du rapatrié

4. Adresse (rue, ville, État, code postal)

5. Numéro de sécurité sociale

6. Date de naissance (MM/JJ/AAAA)

7. Numéro de téléphone

8. Adresse courriel

TITRE II : ACCEPTATION DES SERVICES DE RAPATRIEMENT ET DE L’ACCORD DE REMBOURSEMENT
9. Services de rapatriement et accord de remboursement
J’accepte de recevoir une aide temporaire dans le cadre du Programme de rapatriement aux États-Unis. Je comprends que je dois rembourser
au Ministère américain de la santé et des services sociaux (HHS) toute aide financière, médicale, d’hébergement, de transport et autre aide
temporaire que j’ai reçue via le Programme de rapatriement aux États-Unis, à moins que le Bureau de la préparation et de l’intervention
d’urgence des services sociaux (OHSEPR) ne m’accorde une dispense. Je comprends que le HHS me facturera directement et j’accepte de
rembourser intégralement ce montant au HHS. Le paiement intégral est dû 30 jours après la facturation. Si je paie en plusieurs fois ou si je suis
en retard dans le remboursement, des intérêts au taux au taux actuel fixé par le Ministère américain du trésor pour les prêts privés à la
consommation s’accumulera sur la partie non remboursée, en plus des frais et des pénalités. Jusqu’à ce que je rembourse le montant total,
j’accepte de signaler tout changement d’adresse au HHS au 330 C Street SW, Washington D.C. 20201, à l’attention de : Programme de
rapatriement aux États-Unis. Tous les paiements doivent être envoyés au HHS – Program Support Center, Accounting Services –
Debt Collection Center, 7700 Wisconsin Avenue, Suite 8310-A, Bethesda, Maryland 20857 ; Courriel : [email protected] ;
Téléphone : 301-492-4664.
10. Déclaration relative à la Loi sur la protection des renseignements personnels
J’autorise le Programme de rapatriement aux États-Unis HHS (le Programme) à collecter et avoir accès à mes informations personnelles
identifiables (PII), y compris mes informations figurant dans ce formulaire et les formulaires suivants du Programme : Demande d’éligibilité au
rapatriement d’urgence (RR-01), demande de dispense et de report de prêt (RR-03), demande de remboursement d’un rapatriement de
routine (RR-04) et demande de prolongation d’une aide temporaire (RR-07), selon le cas. J’autorise le Programme à divulguer mes informations
personnelles à d’autres organismes fédérales et étatiques, bénéficiaires, prestataires de services, sous-traitants ou organisations privées, si
nécessaire pour que le HHS s’acquitte de ses responsabilités en vertu de l’article 42 Code des États-Unis 1313 et 24 Code des États-Unis articles
321 à 329, ou pour permettre à une autre organisme fédérale d’exercer toute fonction liée à mon retour d’un pays étranger aux États-Unis, ou
tel qu’autrement expressément autorisé par le personnel approprié du HHS, conformément aux articles 45 CFR 211.14 et 45 CFR 212.9. La
fourniture de ces informations est volontaire, cependant, si vous ne le faites pas, le HHS ne pourra pas fournir d’aide.
TITRE III : SIGNATURE DU RAPATRIÉ/REPRÉSENTANT AUTORISÉ
En signant ce document, je certifie que je comprends et accepte tous les termes et conditions de l’accord de remboursement et que je comprends
la déclaration de la Loi sur la protection des renseignements personnels et certifie que les informations que j’ai fournies sur ce formulaire sont, à
ma connaissance, véridiques, complètes et exactes. Je suis conscient que toute information fausse, fictive ou frauduleuse peut m’exposer à des
sanctions pénales, civiles ou administratives. (Code des États-Unis, titre 18, article 1001)
11. Signature

RR-05

12. Date (MM/JJ/AAAA)

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TITRE IV : INFORMATIONS SUR LE REPRÉSENTANT AUTORISÉ (LE CAS ÉCHÉANT)
13. Nom de famille du représentant

14. Prénom du représentant

15. Deuxième prénom du représentant

16. Lien de parenté avec le rapatrié

17. Numéro de téléphone

18. Adresse courriel

TITRE V : INFORMATIONS DÉMOGRAPHIQUES DU RAPATRIÉ (VOLONTAIRES).
Inscrivez « X » dans les cases qui s’appliquent à chaque question. Toutes les réponses sont volontaires.
19. Race

20. Origine ethnique

21. État civil











Amérindien/autochtone de l’Alaska (veuillez
préciser)
 Noir/afro-américain
 Asiatique
 Autochtone de l’Hawaï ou autres insulaires
du Pacifique
 Blanc
 Autre (veuillez préciser)

Hispanique ou latino – une personne de
culture ou d’origine cubaine, mexicaine,
portoricaine, dominicaine, d’Amérique du Sud ou
centrale ou d’une autre culture ou origine
espagnole, quelle que soit sa race
 Non hispanique ou latino

22. Genre

23. Langue principale






Homme
Femme
X
Autre (veuillez préciser)



Préfère ne pas répondre







Anglais
Espagnol
Mandarin
Français
Arabe
 Autre (veuillez

24. Êtes-vous
un ancien
combattant ?




25. Avez-vous un handicap ?






Oui
Non

27. Revenu annuel du ménage

École primaire (maternelle jusqu’à 4e)
Quelques années d’études secondaires
Diplôme d’études secondaires/certificat de
fin d’études secondaires
 Quelques années d’études supérieures
 Diplôme d’études supérieures
 Diplôme universitaire supérieur (par
exemple, Master)
 Doctorat ou diplôme professionnel
(par exemple, PhD, JD, MD)











RR-05

0 $–10 000 $
10 001 $–25 000 $
25 001 $–50 000 $
50 001 $–75 000 $
75 001 $ et plus

Mental
Physique
Émotionnel
Non

Si vous avez répondu oui, veuillez
préciser :

préciser)

26. Niveau d’études le plus élevé

Jamais marié(e)
Marié(e)
Séparé(e)
Divorcé(e)
Veuf/ve

28. Comment avez-vous entendu parler des
Programme de rapatriement aux États-Unis ?







Flyer à l’aéroport
Ami ou famille
Site d’évacuation à l’étranger
Employé du gouvernement
Autre :

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INFORMATIONS GÉNÉRALES
Objectif : Ce formulaire permet au rapatrié d’accepter une
aide temporaire dans le cadre du Programme de
rapatriement aux États-Unis, d’accepter de rembourser le
HHS pour l’aide temporaire et d’autoriser le HHS à partager
des informations personnelles à des fins de prestations.
Qui doit remplir ce formulaire : Ce formulaire peut être
rempli et signé par :
•

Le rapatrié au nom de lui-même et des
personnes à charge ;

•

Le représentant adulte d’un enfant mineur
(parent, tuteur ou représentant légal) ; ou

•

Le représentant adulte d’un adulte ayant un
handicap mental ou physique.

Quand le soumettre : Dès qu’une personne éligible décide
de demander une aide temporaire, mais au plus tard 90
jours à compter de la date d’arrivée du rapatrié aux ÉtatsUnis en provenance d’un pays étranger.
Où le soumettre : Remettez la copie signée à votre
assistant social.
Avis de non-responsabilité : Titre 18 du Code des ÉtatsUnis 1001 prévoit qu’une personne qui « sciemment et
volontairement – (1) falsifie, dissimule ou dissimule par
une ruse, un stratagème ou un dispositif un fait
important ; (2) fait une déclaration ou représentation
substantiellement fausse, fictive ou frauduleuse ; ou (3)
fait ou utilise un faux écrit ou un faux document en
sachant qu’il chose contient une déclaration ou une
inscription substantiellement fausse, fictive ou
frauduleuse ; est passible d’une amende en vertu de ce
titre, d’une peine d’emprisonnement de 5 ans au
maximum… ou des deux. »
INSTRUCTIONS SPÉCIFIQUES
TITRE I : INFORMATIONS SUR LE RAPATRIÉ
Rubrique 1. Nom de famille du rapatrié. Indiquez le nom
de famille du rapatrié.

Rubrique 6. Date de naissance (MM/JJ/AAAA). Indiquez la
date de naissance du rapatrié. Format à deux chiffres pour
le mois et le jour et à quatre chiffres pour l’année.
Rubrique 7. Numéro de téléphone. Indiquez le numéro de
téléphone principal pour communiquer concernant la
participation aux Programme de rapatriement aux États-Unis.
Rubrique 8. Adresse courriel. Indiquez l’adresse courriel
principale pour l’envoi de communications concernant la
participation au Programme de rapatriement aux États-Unis.
TITRE II : ACCEPTATION DES SERVICES DE RAPATRIEMENT
ET DE L’ACCORD DE REMBOURSEMENT
Rubriques 9 et 10. Services de rapatriement, accord de
remboursement et déclaration relative à la Loi sur la
protection des renseignements personnels. Lisez
l’intégralité du texte.
TITRE III : SIGNATURE DU RAPATRIÉ/REPRÉSENTANT
AUTORISÉ.
Rubrique 11. Signature. Signez pour indiquer que vous
comprenez et acceptez tous les termes et conditions de
l’accord de remboursement et de la déclaration de la Loi sur
la protection des renseignements personnels et pour
certifier que les informations figurant dans ce formulaire
sont correctes.
Rubrique 12. Date (MM/JJ/AAAA). Indiquez la date de
signature. Format à deux chiffres pour le mois et le jour et à
quatre chiffres pour l’année.
TITRE IV : INFORMATIONS SUR LE REPRÉSENTANT
AUTORISÉ (LE CAS ÉCHÉANT).
Rubrique 13. Nom de famille du représentant. Indiquez le
nom de famille du représentant autorisé.
Rubrique 14. Prénom du représentant. Indiquez le prénom
du représentant autorisé.
Rubrique 15. Deuxième prénom du représentant. Indiquez
le deuxième prénom du représentant autorisé. En l’absence
de deuxième prénom, indiquez « NMN ».

Rubrique 2. Prénom du rapatrié. Indiquez le prénom
du rapatrié.

Rubrique 16. Lien de parenté. Indiquez le lien de parenté
du représentant autorisé avec le citoyen américain (par
exemple, parent, tuteur légal).

Rubrique 3. Deuxième prénom du rapatrié. Indiquez le
deuxième prénom du rapatrié. En l’absence de deuxième
prénom, indiquez « NMN ».

Rubrique 17. Numéro de téléphone. Indiquez le numéro de
téléphone principal pour communiquer concernant la
participation aux Programme de rapatriement aux États-Unis.

Rubrique 4. Adresse (rue, ville, État, code postal). Indiquez
l’adresse aux États-Unis du rapatrié. Indiquer le numéro de
l’appartement/de l’unité, le cas échéant.

Rubrique 18. Adresse courriel. Indiquez l’adresse courriel
principale pour l’envoi de communications concernant la
participation au Programme de rapatriement aux États-Unis.

Rubrique 5. Numéro de sécurité sociale. Indiquez le numéro
de sécurité sociale du rapatrié.

Rubriques 19 à 28. Informations démographiques. Ces
questions sont volontaires. Cochez la ou les cases appropriées.

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