RR-05 Repatriation Repayment and Privacy Agreement - Simplifie

OMB 控制编号：
截止日期：
预估负担：

0970-0474
2025 年 6 月 30 日
10 分钟

美国遣返计划遣返者还款和隐私协议
1995 年减少文书工作法案 (b.L.104-13) 公共负担声明：收集此信息的目的是为了让遣返者接受美国遣返计划下的临时援助；同意偿还 HHS 的临时援助费用；
并允许 HHS 出于福利目的共享个人信息。这种信息收集的公开报告负担估计平均为每位受访者 0.17 小时，包括审查说明、收集和维护所需数据以及审查信
息收集的时间。需要收集此信息才能获得福利（42 U.S.C.第 1313 节）。除非显示当前有效的 OMB 控制编号，否则机构不得根据 1995 年《减少文书工作
法》的要求收集或发起信息收集，并且个人无需回应收集信息。OMB 编号为 0970-0474，到期日期为 06/30/2025。如您对本次信息收集有任何意见，请联
系美国遣返计划，330 C St. SW, Washington,20201.

第一部分：遣返者信息
1.遣返者姓氏

2.遣返者姓名

3.遣返者中间名

4.地址（街道、城市、州、邮政编码）
5.社会安全号码

6.出生日期 (MM/DD/YYYY)

7.电话号码

8.电子邮件地址

第二部分：接受遣返者服务和还款协议
9.遣返者服务和还款协议
我同意接受美国遣返计划下的临时援助。我明白我必须偿还美国卫生与公众服务部 (HHS) 通过美国遣返计划向我提
供的所有财务、医疗、庇护所、交通和其他临时援助，除非人类服务应急准备和响应办公室 (OHSEPR) 授予我豁免
权。我了解 HHS 将直接向我收费，并且我同意全额偿还 HHS 这笔款项。全额付款应在开票后 30 天到期。如果我分
期付款或拖欠还款，除任何费用和罚款外，美国财政部为私人消费贷款确定的现行利率将对未付部分产生利息。在
我全额偿还之前，我同意将我地址的所有变更报告给 HHS，其位于 330 C Street SW, Washington D.C.20201，收件
人：美国遣返计划下的临时援助。所有付款必须发送至 HHS - 计划支持中心，会计服务 - 收债中心，7700 Wisconsin
Avenue, Suite 8310-A, Bethesda, Maryland 20857；电子邮件：[email protected]；电话：301-492-4664。

10.隐私法案声明
我授权 HHS 美国遣返计划（计划）收集和访问我的个人身份信息 (PII)，包括我在此表格和以下计划表格中的信息：
紧急遣返资格申请 (RR-01)、贷款豁免和延期申请 (RR-03)、常规遣返报销申请 (RR-04) 和临时援助延期申请 (RR-07)
（如适用）。我授权该计划在需要时向其他联邦和州机构、受赠人、服务提供商、承包商或私人组织披露我的
PII，以便 HHS 履行 42 U.S.C.1313 和 24 U.S.C.第 321 - 329 节规定的职责，或根据 45 CFR 211.14 和 45 CFR 212.9，使
另一联邦机构能够执行与我从外国返回美国有关的任何职能，或由适当的 HHS 工作人员以其他方式明确授权。提
供此信息是自愿的，然而，如果不这样做将意味着 HHS 无法提供帮助。

第三部分：遣返者/授权代表签名
通过签署本文件，我证明我理解并同意还款协议的所有条款和条件，理解隐私法案声明，并证明，据我所知，我在
此表格上提供的信息是真实、完整和准确的。我知道任何虚假、虚构或欺诈的信息都可能使我受到
刑事、民事或行政处罚。（美国法典第 18 篇第 1001 节）
11.签名

RR-05

12.日期 (MM/DD/YYYY)

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第四部分：授权代表信息（如适用）
13.代表姓氏
14.代表名字

15.代表中间名

16.与遣返者的关系

18.电子邮件地址

17.电话号码

第五部分：遣返者人口统计信息（自愿）。
用“X”标记适用于每个问题的适用框。所有回答都是自愿的。
19.种族
20.民族
 西班牙裔或拉丁裔 - 古巴人、墨西哥
人、波多黎各人、多米尼加人、南美洲或
中美洲人或其他西班牙文化或血统的人，
不分种族
 非西班牙裔或拉丁裔

 美洲印第安人/阿拉斯加原住民
（请注明）
 黑人/非裔美国人
 亚洲人
 夏威夷原住民或其他太平洋岛民
 白人
 其他（请说明）
22.性别

23.主要语言






男
女
X
其他（请说明）



不想回答

 英语
 西班牙语
 普通话
 法语
 阿拉伯语
 其他
（请说明）

26.最高学历

27.家庭年收入

 小学（K-8 年级）
 高中未毕业
 高中毕业/GED
 大学未毕业
 本科学历
 高级大学学位（例如，硕士）
 博士学位或专业学位（例如，
博士、法学博士、医学博士）







RR-05

21.婚姻状况

24.您是退伍
军人吗？



$0 - $10,000
$10,001 - $25,000
$25,001 - $50,000
$50,001 - $75,000
$75,001 及以上







从未结婚
已婚
分居
离婚
寡居

25.您有残疾吗？





是
否

精神方面
身体方面
情感方面
否

如果是，请说明：
28.您是如何听说美国遣返计划的？






机场传单
朋友或家人
海外避难所
公务员
其他：

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一般信息
目的：此表格供遣返者接受美国遣返计划下的临时援
助，同意偿还 HHS 的临时援助费用，并允许 HHS 出于
福利目的共享个人信息。
谁应该填写此表格：此表格可由以下人员填写并签名：
•

代表自己和受抚养人的遣返者；

•

未成年子女的成年代表（父母、监护人或
法定代表）；或者

•

精神或身体受损的成年人的成年代表。

何时提交：在符合条件的个人决定申请临时援助后，
但不得迟于遣返者从国外抵达美国之日起 90 天。
提交地点：将签名的副本返回给您的案件工作者。

第 6 项。出生日期 (MM/DD/YYYY)。输入遣返者的出生日
期。格式为两位数的月份和日期以及四位数的年份。
第 7 项。电话号码。输入主要电话号码以就参与美国遣
返计划下的临时援助。
第 8 项。电子邮件地址。输入主要电子邮件地址以发送
有关参与美国遣返计划的通讯遣返计划下的临时援助。
第二部分：接受遣返者服务和还款协议
项目 9 和 10。遣返者服务和还款协议以及隐私法案声
明。完整阅读。
第三部分：遣返者/授权代表签名。
第 11 项。签名。签名表示理解并同意还款协议和隐私
法案声明的所有条款和条件，并证明此表格中提供的信
息是正确的。

免责声明：美国法典 1001 第 18 条 声明个人“明知且故
意- (1) 伪造、隐瞒或通过任何技巧、计划或装置掩盖
重要事实的个人；(2) 作出任何重大虚假、虚构或欺
诈性陈述或叙述；(3) 制作或使用任何虚假的书面材
料或文件，且明知其包含任何重大虚假、虚构或欺诈
性陈述或条目；应根据本条 处以罚款，监禁不超过 5
年……或两者并罚。”

第 12 项。日期 (MM/DD/YYYY)。提供签名日期。
格式为两位数的月份和日期以及四位数的年份。

具体说明

第 15 项。代表中间名。输入授权代表的中间名。
如果没有中间名，请填写“NMM”。

第一部分：遣返者信息
第 1 项。遣返者姓氏。输入遣返者的 姓氏。
第 2 项。遣返者名字。输入遣返者的 姓氏。
第 3 项。遣返者中间名。输入遣返者的中间名。如
果没有中间名，请填写“NMM”。
第 4 项。地址（街道、城市、州、邮政编码）。输入
遣返者的美国地址。如果适用，包括公寓/单元号。
第 5 项。社会安全号码。输入遣返者的 社会安全号码。

RR-05

第四部分：授权代表信息（如适用）。
第 13 项。代表姓氏。输入授权 代表的姓氏。
第 14 项。代表名字。输入授权 代表的名字。

第 16 项。关系。指明授权代表与美国公民的关系
（例如：父母、法定监护人）。
第 17 项。电话号码。输入主要电话号码以就参与美国
遣返计划下的临时援助。
第 18 项。电子邮件地址。输入主要电子邮件地址以
发送有关参与美国遣返计划的通讯遣返计划下的临时
援助。
第 19-28 项。人口统计信息。这些问题是自愿的。
选择适当的方框。

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