Download:
pdf |
pdfرﻗﻢ ﺗﺤكﻢ :OMB
ﺗﺎر�ـ ــﺦ اﻧﺘﻬﺎء اﻟﺼﻼﺣ�ﺔ:
اﻟﻌﺐء اﻟﻤﻘﺪر:
0970-0474
30ﻳﻮﻧﻴﻮ 2025
3دﻗﺎﺋﻖ
ي ض
اﻷﻣ��� ﻟﻠﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ
اﻟﺘﻮﻃن
رﻓﺾ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ إﻋﺎدة
ي
اﻟﺠﺰء اﻻول :ﻣﻘﺪﻣﺔ
ف
ف
اﻷﻣ��ﻜﻴن وﻋﺎﺋﻼﺗﻬﻢ اﻟﺬﻳﻦ أﻋﺎدﺗﻬﻢ وزارة اﻟﺨﺎرﺟ�ﺔ ﻣﻦ دوﻟﺔ أﺟﻨب�ﺔ إ� اﻟﻮﻻ�ﺎت
ﻟﻠﻤﻮاﻃﻨن
اﻷﻣ��� ﻣﺴﺎﻋﺪة ﻣﺆﻗﺘﺔ
ﻳﻮﻓﺮ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ
ي
ي
ي
اﻟﻤﺘﺤﺪة �ﺴبﺐ اﻟﻌﻮز أو اﻟﻤﺮض أو اﻟﺤﺮب أو اﻟﺘﻬﺪ�ﺪ بﺎﻟﺤﺮب أو اﻟﻐﺰو أو أزﻣﺔ ﻣﻤﺎﺛﻠﺔ ؛ واﻟﺬﻳﻦ ﻟ�ﺲ ﻟﺪﻳﻬﻢ ﻣﻮارد �ﻤﻜﻦ اﻟﻮﺻﻮل إﻟﻴﻬﺎ ﻋ� اﻟﻔﻮر ﻟﺘﻠﺒ�ﺔ
اﺣﺘ�ﺎﺟﺎﺗﻬﻢ� .ﺠﺐ ﺳﺪاد اﻟﺘكﻠﻔﺔ اﻟ�ﺎﻣﻠﺔ ﻟﻠﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ إ� ﺣﻜﻮﻣﺔ اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة ﻣﺎ ﻟﻢ ﻳﺘﻢ ﺗﻘﺪ�ﻢ ﺗﻨﺎزل واﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ ﻋﻠ�ﻪ ﻣﻦ ﻗبﻞ وزارة
اﻟﺼﺤﺔ واﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹ�ﺴﺎﻧ�ﺔ اﻷﻣ��ﻜ�ﺔ /إدارة اﻷﻃﻔﺎل واﻟﻌﺎﺋﻼت /ﻣﻜﺘﺐ اﻟﺨﺪﻣﺎت اﻹ�ﺴﺎﻧ�ﺔ ﻟﻼﺳﺘﻌﺪاد واﻻﺳﺘﺠﺎبﺔ ﻟﻠﻄﻮارئ.
ض
ي ض
اﻷﻣ���
اﻟﺘﻮﻃن
اﻟﺜﺎي :رﻓﺾ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ بﻟ�ﻧﺎﻣﺞ إﻋﺎدة
اﻟﻘﺴﻢ
ي
ي
�
�
ت
اﻟى ﺗﻠﻘﻴﺘﻬﺎ ،ﺷﻔﻬ�ﺎ وﺧﻄ�ﺎ ،ﺣﻮل اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ اﻟﻤﺘﺎﺣﺔ بﻤﻮﺟﺐ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ بﺎﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة ،
أﻓﻬﻢ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ي
وأرﻓﺾ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة.
اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺜﺎﻟﺚ :إﻣﻀﺎء.
.1أﻧﺎ:
اﻷﻣ��� وأﻧﺎ أرﻓﺾ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة
ﻓﺮد ﻣﺆﻫﻞ بﻟ�ﻧﺎﻣﺞ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ
ي
ﻣﻤﺜﻞ ﻣﻔﻮض )اﻟﻌﻼﻗﺔ بﺎﻟﻔﺮد
)اﻷﺧ� ،اﻷول ،اﻷوﺳﻂ(.
.2اﻻﺳﻢ
ي
.3ﺗﺎر� ــﺦ اﻟﻤ�ﻼد )اﻟﺸﻬﺮ /اﻟﻴﻮم /اﻟﺴﻨﺔ(
.5اﻹﻣﻀﺎء
.6اﻟﺘﺎر� ــﺦ )(MM / DD / YYYY
.7ﺷﺎﻫﺪ )ﻃبﺎﻋﺔ(
.8اﻟﺘﺎر� ــﺦ )(MM / DD / YYYY
(
.4اﻟبﻠﺪ اﻟﻤﺮﺣﻞ ﻣﻨﻪ
.9ﻣﻠﺤﻮﻇﺎت:
اﻷﻣ���.
ﻗﺎﻧﻮن ﺗﺨﻔ�ﺾ اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻮرﻗ�ﺔ ﻟﻌﺎم (104-13 .b. L) 1995ﺑ�ﺎن اﻟﻌﺐء اﻟﻌﺎم :اﻟﻐﺮض ﻣﻦ ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻫﺬا ﻫﻮ رﻓﺾ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ بﻤﻮﺟﺐ ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ
ي
ُ�ﻘﺪر ﻋﺐء اﻹبﻼغ اﻟﻌﺎم ﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻫﺬە بﻤﺘﻮﺳﻂ 0.05ﺳﺎﻋﺔ ﻟ�ﻞ ﻣﺴﺘﺠ�ﺐ ،بﻤﺎ ف ي� ذﻟﻚ اﻟﻮﻗﺖ اﻟﻼزم ﻟﻤﺮاﺟﻌﺔ اﻟﺘﻌﻠ�ﻤﺎت ،وﺟﻤﻊ اﻟﺒ�ﺎﻧﺎت اﻟﻤﻄﻠ��ﺔ واﻟﺤﻔﺎظ ﻋﻠﻴﻬﺎ ،
وﻣﺮاﺟﻌﺔ ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت .ﻫﺬە اﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻃﻮﻋ�ﺔ ) .U.S.C 42اﻟﻘﺴﻢ .(1313ﻻ �ﺠﻮز ﻟﻠﻮكﺎﻟﺔ إﺟﺮاء أو رﻋﺎ�ﺔ ﻣﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺨﺎﺿﻌﺔ ﻟﻤﺘﻄﻠبﺎت ﻗﺎﻧﻮن ﺗﺨﻔ�ﺾ
�
�
ﺻﺎﻟﺤﺎ �
ﺣﺎﻟ�ﺎ .رﻗﻢ OMBﻫﻮ 0474-0970وﺗﺎر� ــﺦ اﻧﺘﻬﺎء اﻟﺼﻼﺣ�ﺔ ﻫﻮ .2025/30/06
ﻣﻄﻠ��ﺎ ﻣﻦ اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺮد ﻋﻠﻴﻬﺎ ،ﻣﺎ ﻟﻢ ﺗﻌﺮض رﻗﻢ ﺗﺤكﻢ OMB
اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻮرﻗ�ﺔ ﻟﻌﺎم ، 1995وﻟ�ﺲ
ﻳﺮ� اﻻﺗﺼﺎل ب .the U.S. Repatriation Program, 330 C St. SW, Washington, D.C. 20201.
إذا كﺎن ﻟﺪ�ﻚ أي ﺗﻌﻠ�ﻘﺎت ﻋ� ﻫﺬە اﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ،ب
�
ض
وﻓﻘﺎ ش
ﻟﻠ�وط اﻟﻤﻨﺼﻮص ﻋﻠﻴﻬﺎ ض ي� 211.14 CFR 45أو .212.9
اﻟ�ﻧﺎﻣﺞ أو
ﻻ �ﺠﻮز اﻟ�ﺸﻒ ﻋﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺼ�ﺔ اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ ي� ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج إﻻ ﻷﻏﺮاض ب
ﺻﻔﺤﺔ 1ﻣﻦ 2
06-RR
ﺗﻌﻠ�ﻤﺎت ﻣﺤﺪدة اﻟﻘﺴﻢ اﻟﺜﺎﻟﺚ :إﻣﻀﺎء.
�
اﻟﺒﻨﺪ .1ﺣﺪد اﻟﻤ��ــﻊ وﻓﻘﺎ ﻟﻤﻦ �ﻤﻸ اﻻﺳﺘﻤﺎرة .إذا رﻓﺾ اﻟﻔﺮد ﻣﻞء اﻟﻨﻤﻮذج
ض
بﻌﺪ رﻓﺾ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة ،ﻓ�ﺠﺐ ﻋ� ﻋﺎﻣﻞ اﻟﺤﺎﻟﺔ ﻣﻼﺣﻈﺔ ذﻟﻚ ي� اﻟﺒﻨﺪ .9
)اﻷﺧ� ،اﻷول ،اﻷوﺳﻂ( .اﺳﻢ اﻟﻄبﺎﻋﺔ ﻣنﺴﻖ كﺎﺳﻢ
اﻟﺒﻨﺪ .2اﻻﺳﻢ
ي
اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ واﻻﺳﻢ اﻷول واﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ.
اﻟﺒﻨﺪ .3ﺗﺎر�ـ ــﺦ اﻟﻤ�ﻼد )اﻟﺸﻬﺮ /اﻟﻴﻮم /اﻟﺴﻨﺔ( .أدﺧﻞ ﺗﺎر� ــﺦ اﻟﻤ�ﻼد ﻟﻠﻔﺮد
اﻟﻤﺆﻫﻞ ف� ﺻﻮرة ﻳﻮم وﺷﻬﺮ ﻣﻜﻮن ﻣﻦ ي ف
رﻗﻤن وﺳﻨﺔ ﻣﻜﻮﻧﺔ ﻣﻦ أر�ﻌﺔ أرﻗﺎم.
ي
اﻷﺳﺎ� اﻟﺬي �ﻌﻮد اﻟﻔﺮد ﻣﻨﻪ.
اﻟﺒﻨﺪ .4اﻟبﻠﺪ اﻟﻤﺮﺣﻞ ﻣﻨﻪ أدﺧﻞ اﺳﻢ اﻟبﻠﺪ
ي
ﻫﺬا ﻻ �ﺸﻤﻞ دول اﻟﺘﻮﻗﻒ ف ي� اﻟﻤﻄﺎر.
ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﺎﻣﺔ
ف ف
يف
اﻟﺘﻮﻃن ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة
اﻟﻤﺆﻫﻠن بﻟ�ﻧﺎﻣﺞ إﻋﺎدة
اﻟﻐﺎ�ﺔ :ﻟﻸﻓﺮاد
ي
ف
ت
ت
ﺗﻠ� اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﺆﻗﺘﺔ ﻣﻦ ﺧﻼل ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ اﻹﻋﺎدة إ�
ﻹﻟﻐﺎء اﻻﺷ�اك ي� ي
اﻷﻣ���.
اﻟﻮﻃﻦ
ي
ﻟﻌﺎﻣﻞ اﻟﺤﺎﻟﺔ أو ﻣﻘﺪم اﻟﺨﺪﻣﺔ :ﻗبﻞ اﻟﺤﺼﻮل ﻋ� ﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻔﺮد ﻋ� ﻫﺬا
ّ
اﻟﻨﻤﻮذج ،ب
كﺎف
ﻳﺮ� اﻟﺘﺤﻘﻖ ﻣﻦ أن اﻟﻤﻮﻗﻊ ﺷﺨﺺ بﺎﻟﻎ ﻳﺘﻤﺘﻊ بﻤﺴﺘﻮى ٍ
ﻣﻦ اﻹﻟﻤﺎم بﺎﻟﻘﺮاءة واﻟ�ﺘﺎبﺔ واﻟﻤﻬﺎرات اﻟﻠﻐ��ﺔ ﻟﻔﻬﻢ ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج.
ن
ﻳنب� ﻣﻄﺎﻟبﺔ اﻷﺷﺨﺎص اﻟﺬﻳﻦ �ﻌﺎﻧﻮن ﻣﻦ ﺣﺎﻻت ﻋﻘﻠ�ﺔ وﺟﺴﺪ�ﺔ ﻗﺪ
ﻻ ي
ﺗﻌﻴﻖ ﻓﻬﻤﻬﻢ و /أو إ�ﻤﺎل ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج بﺎﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻋﻠ�ﻪ.
ﻣﻦ �ﺠﺐ أن ﻳﻮﻗﻊ ﻋ� ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج� :ﻤﻜﻦ إ�ﻤﺎل ﻫﺬا
اﻟﺒﻨﺪ .5إﻣﻀﺎء .ﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻔﺮد ﻟﻺﺷﺎرة إ� أﻧﻪ ﻗﺪ ﺗﻢ ﺗﺰو�ﺪە بﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﺗﺘﻌﻠﻖ بﺑ�ﻧﺎﻣﺞ اﻟﻨﻤﻮذج وﺗﻮﻗ�ﻌﻪ ﺑﻮاﺳﻄﺔ:
اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ ف� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة واﺧﺘﺎر ﻋﺪم ت
اﻟ�ﻧﺎﻣﺞ.
ﺗﻠ� اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة ﻣﻦ ﻫﺬا ب
ي
ي
يف
واﻟﻤﻌﺎﻟن ؛
• اﻷﻓﺮاد ﻧ�ﺎبﺔ ﻋﻦ أﻧﻔﺴﻬﻢ
اﻟﺒﻨﺪ .6اﻟﺘﺎر�ـ ــﺦ ) .(MM / DD / YYYYأدﺧﻞ اﻟﺘﺎر� ــﺦ كﺎﻟﻴﻮم واﻟﺸﻬﺮ
ف
ﻗﺎﻧﻮي( ؛ أو
ﻣﻤﺜﻞ
أو
و�
أو
)واﻟﺪ
ﻗﺎ�
ﻟﻄﻔﻞ
بﺎﻟﻎ
ﻣﻤﺜﻞ
•
اﻟﻤﻜﻮن ﻣﻦ ي ن
ي
رﻗﻤن واﻟﺴﻨﺔ اﻟﻤﻜﻮﻧﺔ ﻣﻦ أر�ﻌﺔ أرﻗﺎم.
ي
ن
�ﻌﺎي ﻣﻦ إﻋﺎﻗﺔ ﻋﻘﻠ�ﺔ أو ﺟﺴﺪ�ﺔ.
• ﻣﻤﺜﻞ بﺎﻟﻎ ﻟﺸﺨﺺ بﺎﻟﻎ ي
اﻟﺒﻨﺪ .7اﻟﺸﺎﻫﺪ )ﻃبﺎﻋﺔ( .ﻗﻢ ﺑﺘنﺴﻴﻖ اﺳﻢ اﻟﺸﺎﻫﺪ ﻋ� أﻧﻪ اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ ،
اﻻﺳﻢ اﻷول ،اﻷﺣﺮف اﻷو� ﻣﻦ اﻻﺳﻢ اﻷوﺳﻂ .
ﻣكﺎن اﻟﺘﻘﺪ�ﻢ :ﻗﻢ ﺑ�ﻋﺎدة اﻟنﺴﺨﺔ اﻟﻤﻮﻗﻌﺔ إ� ﻣﻮﻇﻒ ﺣﺎﻟﺔ اﻹﻋﺎدة إ�
اﻟﻮﻃﻦ اﻟﺨﺎص بﻚ.
اﻟﺒﻨﺪ 8اﻟﺘﺎر�ـ ــﺦ ) .(MM / DD / YYYYأدﺧﻞ اﻟﺘﺎر� ــﺦ كﺎﻟﻴﻮم واﻟﺸﻬﺮ
اﻟﻤﻜﻮن ﻣﻦ ي ن
رﻗﻤن واﻟﺴﻨﺔ اﻟﻤﻜﻮﻧﺔ ﻣﻦ أر�ﻌﺔ أرﻗﺎم.
يض
ﺑﺘﻀﻤن اﻟﻤﻼﺣﻈﺎت ،إذا ﻟﺰم اﻷﻣﺮ.
اﻟﺒﻨﺪ 9ﻣﻠﺤﻮﻇﺎت .ﻗﻢ
ﺻﻔﺤﺔ 2ﻣﻦ 2
06-RR
| File Type | application/pdf |
| File Title | Refusal of Temporary Assistance |
| Author | Trufu |
| File Modified | 2023-04-03 |
| File Created | 2023-03-27 |