RR-06 Refusal of Temporary Assistance - Simplified Chinese

OMB 控制编号：
截止日期：
预估负担：

0970-0474
2025 年 6 月 30 日
3 分钟

美国遣返计划拒绝临时援助
第一部分：介绍
美国遣返计划为因贫困、疾病、战争、战争威胁、入侵或类似危机而由美国国务院从外国返回美国的美国公民
及其受抚养人；且无法立即获得满足其需求的资源的人士提供临时援助。提供临时援助的全部费用必须偿还给
美国政府，除非已向美国卫生与公众服务部/儿童和家庭管理局/公共服务应急准备和响应办公室
申请并批准豁免。

第二部分：拒绝美国遣返计划的临时援助
我了解我收到的有关
美国遣返计划下的临时援助的口头和书面信息，我拒绝此类援助。
第三部分：签名
1.我是：
 符合美国遣返计划资格的个人并拒绝援助
 授权代表（与个人的关系

)

2.姓名（姓氏、名字、中间名）

3.出生日期 (MM/DD/YYYY)

5.签名

6.日期 (MM/DD/YYYY)

7.证人（正楷书写）

8.日期 (MM/DD/YYYY)

4.从哪国返回

9.注：

1995 年减少文书工作法案 (b.L.104-13) 公共负担声明：收集此信息的目的为拒绝美国遣返计划下的临时援助。这种信息收集的公开报告
负担估计平均为每位受访者 0.05 小时，包括审查说明、收集和维护所需数据以及审查信息收集的时间。此信息收集是自愿的（42 U.S.C.
第 1313 节）。除非显示当前有效的 OMB 控制编号，否则机构不得根据 1995 年《减少文书工作法》的要求收集或发起信息收集，并且
个人无需回应收集信息。OMB 编号为 0970-0474，到期日期为 06/30/2025。如您对本次信息收集有任何意见，请联系美国遣返计划，
330 C St. SW, Washington,20201.
本表格中提供的个人信息只能出于计划目的或在 45 CFR 211.14 或 212.9 规定的条件下披露。

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一般信息

第 2 项。姓名（姓氏、名字、中间名）。以正楷书

目的：对于有资格参与美国遣返计划的个人选择不通
过美国遣返计划下的临时援助。

写姓名，格式为姓氏、名字和中间名。

对于案件工作者或服务提供商：在获得

人的出生日期输入为两位数的日期和月份以及四位
数的年份。

个人在此表格上的签名之前，请确认签名者是具有足
够识字能力和语言能力以理解此表格的成年人。不应
要求具有可能妨碍其理解和/或完成本表格的精神和
身体状况的人士签名。
谁应该签署此表格：此表格可由以下人员填写并签名：
•

代表自己和受抚养人的个人；

•

未成年子女的成年代表（父母、监护人或
法定代表）；或者

•

精神或身体受损的成年人的成年代表。

提交地点：将签名的副本返回给您的遣返案件工作者。
具体说明 第三部分：
签名

第 3 项。出生日期 (MM/DD/YYYY)。将符合条件的个

第 4 项。从哪国返回。提供个人从该处返回的主
要国家/地区的名称。这不包括机场中转国家。
第 5 项。签名。个人签名以表明他们已获得有关美
国遣返计划的信息并选择不接受该计划的援助。
第 6 项。日期 (MM/DD/YYYY)。输入两位数的日
期和月份以及四位数的年份作为日期。
第 7 项。证人（正楷书写）。证人姓名的格式为姓
氏、名字、中间名首字母。 
第 8 项。日期 (MM/DD/YYYY)。输入两位数的日期和
月份以及四位数的年份作为日期。
第 9 项。注释。如有必要，包括注释。

第 1 项。根据填写表格的人员勾选方框。如果个人在拒绝
协助后拒绝填写表格，案件工作者应在第 9 项中注明。

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