RR-07 Temporary Assistance Extension Request - Simplified Chin

U.S. Repatriation Program Forms

RR-07 Temporary Assistance Extension Request - STANDARD_zh_cn 508

OMB: 0970-0474

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OMB 控制编号:
截止日期:
预估负担:

0970-0474
2025 年 6 月 30 日
20 分钟

美国遣返计划临时援助延期请求
1995 年减少文书工作法案(Pub.L.104-13) 公共负担声明:此信息收集的目的是请求将美国遣返计划的临时援助超出其最初的 90 天资格期
限。这种信息收集的公开报告负担估计平均为每位受访者 0.3 小时,包括审查说明、收集和维护所需数据以及审查信息收集的时间。需要收
集这些信息才能要求临时援助的延期(42 U.S.C.第 1313 节)。除非显示当前有效的 OMB 控制编号,否则机构不得根据 1995 年《减少文书
工作法》的要求收集或发起信息收集,并且个人无需回应收集信息。OMB 编号为 0970-0474,到期日期为 06/30/2025。如您对本次信息收
集有任何意见,请联系美国遣返计划,330 C St. SW, Washington,20201.

第一部分:遣返者信息
1.姓氏
4.案件编号

2.名字

5.社会安全号码

3.中间名
6.出生日期(MM/DD/YYYY)

第二部分:受抚养人信息
8.输入相关信息。如果超过 5 人,请使用单独的一张纸。
出生日期
姓名(姓氏、名字、中间名首字母)
(MM/DD/YYYY)
1.
2.
3.
4.
5.

7.请求日期 (MM/DD/YYYY)

与遣返者的关系

第三部分:理由

勾选所有适用项并为选择提供支持信息。
9.延期请求的原因。
 年龄
 失能
 缺乏职业准备
10.附加信息。

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第四部分:资格
11.自我评估
a. 您在工作吗?
 是
 否
b. 您是任何未决诉讼的一方吗?
 是
 否
c. 您在美国或海外是否拥有任何资产(例如房屋、股票、土地)?如
 是
 否
$
果是,请提供估计的总金额。
12.福利。如果您正在接受和/或期望接受公共援助,请填写下表。
申请状态: 申请接受日 收到或预期收到的
姓名(姓氏、名字、中间名 申请的援助类
申请提交日期
(MM/DD/YYYY)
待定、批
首字母)
型(例如,
期
金额
准、拒绝、
TANF、SSI、
其他
Medicaid)
1.自己
2.
3.
4.
5.
6.
总计
13.附加信息

14.每月家庭收入
姓氏

名字

15.当前每月家庭总收入
薪金或工资 $

薪金或工资,
以美元计

收到的收入类型
(例如,子女
支持、SSI 等)

其他(援助)$

其他收入

总计:$

16.每月固定开支
租金
公用事业
食物
交通(例如,公共或共乘)
家庭
保险
医疗费用
其他费用

每月支付

总计

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17.贷款和负债

每月支付

总金额
目前欠款

房贷(如果不同于租金)
汽车
律师/法律费用
家具
所欠税款
应付贷款(向银行、财务公司等)
信用卡
子女抚养费
其他贷款和债务(请说明):
其他贷款和债务(请说明):
总计

第五部分:申请人或授权代表签名

通过签署本文件,我证明据我所知,这是真实、完整和准确的。我知道任何虚假、虚构或欺诈的信息都可能使
我受到刑事、民事或行政处罚。(美国法典,
第 18 篇第 1001 节)
18.申请人或授权代表签名

19.日期 (MM/DD/YYYY)

第六部分:授权代表信息(如适用)
20.代表姓氏
21.代表名字

22.代表中间名

23.关系

25.电子邮件地址

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24.电话号码

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一般信息
目的:目前通过美国遣返计划接受临时援助的个人
若由于年龄、残疾或缺乏职业准备而无法实现自立
或自理的,可以使用此表格根据 45 CFR 212.4 申请延
长资格期限超过最初的 90 天期限.
谁应该填写此表格:此表格可由以下人员填写:

第 5 项。社会安全号码。提供您的九位数社会安全
号码。
第 6 项。出生日期。提供您的出生日期。格式为两
位数的日期和月份以及四位数的年份。
第 7 项。请求日期。提供延期请求的日期。格式为
两位数的日期和月份以及四位数的年份。

•

代表自己及其受抚养人申请的成年人;

第二部分:受抚养人信息

•

未成年子女的成年代表(父母、监护人或
法定代表);或者

•

精神或身体受损的成年人的成年代表。

第 8 项。输入相关信息。提供您的受抚养人的全名
和出生日期,以及他们与您的关系(例如,残疾父
母、未成年子女等)

何时提交:延期请求必须在当前资格期限结束前的
30 天内提交。
提交地点:此表格和所有支持文件应提供给
ISS-USA, 1120 N. Charles St., Suite 300, Baltimore,
MD 21201。
免责声明:美国法典 1001 第 18 条 声明个人“明知且
故意- (1) 通过任何诡计、计划或装置伪造、隐瞒或掩
盖重要事实; (2) 作出任何重大虚假、虚构或欺诈性
陈述或陈述;或者 (3) 制作或使用任何虚假的书面材
料或文件且明知其包含任何重大虚假、虚构或欺诈性
陈述或条目;应根据本条处以罚款,监禁不超过 5
年……或两者并罚。”
具体说明
第一部分:遣返者信息
第 1 项。姓氏。提供您的姓氏。
第 2 项。名字。提供您的名字。
第 3 项。中间名。提供您的中间名。如果没有 中间
名,请填写“NMN”。
第 4 项。案件编号。提供您的案件编号。(如果您
没有此信息,请联系您的案件工作者寻求帮助)。

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第三部分:理由
第 9 项。延期请求的原因。选中所有适用的框。在
为延期请求的每个选定原因提供的空白处提供书面
解释。如果需要,请使用额外的纸张。此外,附上
所有适用的支持文件以证实您的要求。例如,如果
声称残疾,请附上您的医疗服务提供者的一封信,
证明您的残疾。
第 10 项。附加信息。使用此空白处提供任何进一步
的背景信息。
第四部分:资格
第 11 项。自我评估。填写所有行项目 a-c。
第 12 项。福利。对于每个在美国遣返计划下接受服
务的遣返者,说明他们正在接受或期望接受的其他联
邦或州政府援助的类型,福利金额,以及申请提交和
接受日期以及申请状态。在最后一行提供总数。
第 13 项。附加信息。使用此空白处提供任何进一步
的背景信息。
第 14 项。每月家庭收入。对于产生收入的每位家庭
成员,请填写一行并为每一列提供详细信息。
第 15 项。当前每月家庭总收入。在提供的空白处合
并您的收入和您家庭成员的收入。

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第 16 项。固定每月开支。在每行提供的空白处
提供每月付款。在最后一行提供总数。
第 17 项。贷款和负债。在每行的空白处提供每
月付款和当前欠款总额。例如,您每月的医疗
费用为 150 美元,应付总额为余额,即 500 美
元。在最后一行提供总数。
第五部分:申请人或授权代表签名
第 18 项。申请人或授权代表的签名。遣返申请
人或授权代表必须在此签名。
第 19 项。日期 (MM/DD/YYYY)。提供签名日期。
格式为两位数的日期和月份以及四位数的年份。

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第六部分:授权代表信息(如适用)
第 20 项。姓氏。提供授权 代表的姓氏。
第 21 项。名字。提供授权 代表的名字。
第 22 项。中间名。提供授权 代表的中间名。如果没
有中间名,请填写“NMN”。
第 23 项。关系。说明授权代表与美国公民申请人
的关系。例如:父母、法定监护人。
第 24 项。电话号码。输入主要电话号码,包括区
号,以就遣返者的临时援助延期请求进行沟通。
第 25 项。电子邮件地址。输入主要电子邮件地
址以就遣返者的临时援助延期请求进行沟通。

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File Typeapplication/pdf
File TitleTemporary Assistance Extension Request
AuthorTrufu
File Modified2023-04-03
File Created2023-03-27

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