RR-07 Temporary Assistance Extension Request - Traditional Chi

OMB 控制編號：
截止日期：
預估負擔：

0970-0474
2025 年 6 月 30 日
20分鐘

美國撤僑計畫臨時援助延期申請
1995 年《減少文書工作法》（公法第104-13號）公共負擔聲明：此資訊收集的目的是請求在超出最初 90 天資格期限後，延期獲得根據美
國撤僑計畫提供的臨時援助。此資訊收集的公開報告負擔估計平均為每位答覆者 0.3 小時，包括查看說明、收集和維持所需資料以及審查
資訊收集的時間。請求臨時援助延期需要此資訊收集（《美國聯邦法典》第42章第 1313 條）。除非符合 1995 年《減少文書工作法》的要
求並且顯示當前有效的 OMB 控制編號，否則機構不得收集或發起資訊收集，並且個人無需回應資訊收集要求。OMB 編號為 0970-0474，
到期日為2025年6月30日。如果您對此資訊收集有任何意見，請聯繫美國撤僑計畫，地址：330 C St. SW, Washington, D.C.20201。

第一部分：撤僑歸國者資訊
1.姓氏
4.案件編號

2.名字

5.社會安全號碼

3.中間名
6.出生日期（月/日/年）

第二部分：隨行家屬資訊
8.輸入隨行家屬資訊。如果超過 5 個，請另行附頁。
出生日期
姓名（姓氏、名字、中間名首字母）
（月/日/年）
1.
2.
3.
4.
5.

7.請求日期（月/日/年）

與撤僑歸國者的關係

第三部分：理由

選中所有適用的選項，並為各項選擇提供證明資訊。
9.延期請求的理由。
 年齡
 殘障
 缺乏職業準備
10.附加資訊。

RR-07

第1頁 共5頁

第四部分：資格
11.自我評估
a. 您是否在工作？
 是
 否
b. 您是否是任何未決訴訟的一方？
 是
 否
c. 您是否在美國或境外擁有任何資產（例如，房屋、股票、土地）？
 是
 否
$
如果是，請提供估計的總金額。
12.福利待遇。如果您正在獲得和/或預計將獲得公共援助，請填寫下表。
申請的援助類型 申請提交日期（月/ 申請狀態： 申請受理日 收到或預計收到的
姓名（姓氏、名字、
中間名首字母）
（例如，
日/年）
正在處理、批
期
金額
TANF、SSI、
准、拒絕、
其他
Medicaid）
1.自己
2.
3.
4.
5.
6.
總計
13.附加資訊

14.每月家庭收入
姓氏

名字

15.當前每月家庭總收入
薪金或工資 $

薪金或工資 $

收到的收入類型
（例如，孩子的
撫養費、補充社會安
全金（SSI）等）

其他（援助）$

其他收入

總計：$

16.每月固定開支
租金
公用事業
食品
交通（例如，公共交通或共乘搭車）
家庭
保險
醫療費用
其他開支

每月付款

總計

RR-07

第2頁 共5頁

17.貸款和負債

每月付款

總額
目前欠款

按揭貸款（如果與租金不同）
汽車
律師/法律費用
家具
所欠稅款
應付貸款（銀行、金融公司等）
信用卡
子女撫養費
其他貸款和債務（請註明）：
其他貸款和債務（請註明）：
總計

第五部分：申請人或授權代表簽名

透過簽署本文件，我確認據我所知，其中的資訊均真實、完整和準確。我明白，提供任何虛假、虛構或欺詐的
資訊都可能使我受到刑事、民事或行政處罰。（《美國《聯邦法典》第18章第 1001 條）
18.申請人或授權代表簽名

19.日期（月/日/年）

第六部分：授權代表資訊（如適用）
20.代表的姓氏
21.代表的名字

22.代表的中間名

23.關係

25.電子郵件地址

RR-07

24.電話號碼

第3頁 共5頁

一般資訊
目的：目前透過美國撤僑計畫獲得臨時援助的個人
如果由於年齡、殘疾或缺乏職業準備而無法實現自
立或自理，其可以使用此表格根據《聯邦法規彙
編》第45章第212.4條規定，申請在超過最初90天期
限後將資格期限延長。
誰應填寫此表格：此表格可以由以下人員填寫：

第 5 項。社會安全號碼。提供您的九位數社會安全
號碼。
第 6 項。出生日期。提供您的出生日期。格式為兩
位數的日期和月份以及四位數的年份。
第 7 項。請求日期。提供延期請求的日期。格式為
兩位數的日期和月份以及四位數的年份。
第二部分：隨行家屬資訊

•

代表自己及其隨行家屬提交申請的成人；

•

未成年子女的成年代表（父母、監護人或
法定代理人）；或者

第 8 項。輸入隨行家屬資訊。提供您的隨行家屬的
全名和出生日期，以及他們與您的關係（例如，殘
疾父母、未成年子女等）

•

有精神或身體殘障的成年人的成人代表。

第三部分：理由

何時提交：延期請求必須在當前資格期限結束前的
30 天內提交。
提交地點：此表格和所有證明文件應提交至
ISS-USA，地址：1120 N. Charles St., Suite 300,
Baltimore, MD 21201。
免責聲明：《美國聯邦法典》第18章第1001條規
定：「明知和故意：(1) 偽造、隱瞞或利用任何技
巧、計謀或詭計掩蓋重要事實的個人；(2) 作出任何
重大虛假、虛構或欺詐性陳述或聲明的個人；或者
(3) 明知其中包含任何重大虛假、虛構或欺詐性陳述
或記錄，仍製作或使用任何虛假的書面材料或文件的
個人，應根據本章規定處以罰款，最高5年監禁……或
兩者併罰。」
具體說明
第一部分：撤僑歸國者資訊
第 1 項。姓氏。提供您的姓氏。
第 2 項名字。提供您的名字。
第 3 項。中間名。提供您的中間名。如果沒有 中間
名，寫「NMN」。
第 4 項。案件編號。提供您的案件編號。（如果您
沒有此資訊，請聯繫您的個案工作者尋求幫助）。

RR-07

第 9 項。延期請求的理由。選中所有適用的方框。
在為延期請求的每個選定原因提供的空白處，提供
書面說明。如有需要，請另行附頁。此外，附上所
有適用的證明文件以證實您的主張。例如，如果聲
稱殘疾，請附上您的醫療服務提供者出具的證明
信，以表明您的殘疾狀況。
第 10 項。附加資訊。使用此空間提供任何其他背景
說明。
第四部分：資格
第 11 項。自我評估。填寫所有行項目 a-c。
第 12 項。福利待遇。對於每個根據美國撤僑計畫獲
得服務的撤僑歸國者，應說明其正在獲得或預計將
獲得的其他聯邦或州政府援助的類型、福利金額，
以及申請提交和受理日期、申請狀態。在最後一行
中提供總額。
第 13 項。附加資訊。使用此空間提供任何其他背景
說明。
第 14 項。每月家庭收入。對於您的家庭中每位有收
入的成員，填寫一行並在每一列中提供詳細資訊。
第 15 項。當前每月家庭總收入。在提供的空白處合
併您的收入和您家庭成員的收入。

第4頁 共5頁

第 16 項。固定每月開支。在每行提供的空白處提
供每月付款金額。在最後一行中提供總額。
第 17 項。貸款和負債。在每行的空白處提供每月
付款金額和當前欠款總額。例如，您每月的醫療費
用為 150 美元，應付總額為餘額，即 500 美元。在
最後一行提供總額。
第五部分：申請人或授權代表簽名
第 18 項。申請人或授權代表的簽名。撤僑歸國申
請人或授權代表必須在此簽名。
第 19 項。日期（月/日/年）。提供簽名的日期。
格式為兩位數的日期和月份以及四位數的年份。

RR-07

第六部分：授權代表資訊（如適用）
第 20 項。姓氏。提供授權 代表的姓氏。
第 21 項。名字。提供授權 代表的名字。
第 22 項。中間名。提供授權 代表的中間名。如果沒
有中間名，寫「NMN」。
第 23 項。關係。說明授權代表與美國公民申請人的
關係。例如：父母、法定監護人。
第 24 項。電話號碼。輸入主要電話號碼，包括區號，
以便就撤僑歸國者的臨時援助延期請求進行溝通。
第 25 項。電子郵件地址。輸入主要電子郵件地址，
以便就撤僑歸國者的臨時援助延期請求進行溝通。

第5頁 共5頁