RR-08 Emergency Repatriation Request for Cost Approval and Fed

‫رﻗﻢ ﺗﺤكﻢ ‪:OMB‬‬
‫ﺗﺎر�ـ ــﺦ اﻧﺘﻬﺎء اﻟﺼﻼﺣ�ﺔ‪:‬‬
‫اﻟﻌﺐء اﻟﻤﻘﺪر‪:‬‬

‫‪0970-0474‬‬
‫‪ 30‬ﻳﻮﻧﻴﻮ ‪2025‬‬
‫‪ 20‬دﻗ�ﻘﺔ‬

‫ي ف‬
‫اﻟﺘﻮﻃن ف ي� اﻟﻮﻻ�ﺎت اﻟﻤﺘﺤﺪة‬
‫ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ إﻋﺎدة‬
‫ي ف‬
‫ا�‬
‫ﻃﻠﺐ إﻋﺎدة‬
‫اﻟﺘﻮﻃن اﻟﻄﺎرئ ﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ اﻟﺘكﻠﻔﺔ واﻟﺪﻋﻢ اﻟﻔ�ﺪر ي‬
‫اﻟﺠﺰء اﻻول‪ :‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻮكﺎﻟﺔ واﻟﻤﺴﺎﻋﺪة ‪� -‬ﺠﺐ اﺳﺘكﻤﺎﻟﻬﺎ ﻣﻦ ﻗبﻞ اﻟﻤﺴﺆول اﻟﻤﻌﺘﻤﺪ‬
‫ف‬
‫اﻟﻮﻇ��‬
‫‪ .2‬اﺳﻢ اﻟﻄﺎﻟﺐ واﻟﻤﺴ�‬
‫‪ .1‬اﺳﻢ اﻟﻮكﺎﻟﺔ وﻋﻨﻮاﻧﻬﺎ‬
‫ي‬

‫ت‬
‫اﻟي ﺗﺘﻄﻠﺐ اﻟﺨﺪﻣﺔ ‪ /‬اﻟﺪﻋﻢ‬
‫‪ .4‬اﻟﻤﻮﻗﻊ )اﻟﻤﻮاﻗﻊ( ي‬

‫‪ .3‬اﺳﻢ اﻟﺤﺎدث وﺗﺎر� ــﺦ بﺪاﻳﺘﻪ‬
‫)‪(MM / DD / YYYY‬‬

‫‪ .5‬ﺗﺎر� ــﺦ ووﻗﺖ اﻟﻄﻠﺐ‬

‫�‬
‫‪ .6‬ﻧ�ع اﻟﻄﻠﺐ )ﺣﺪد واﺣﺪا ﻓﻘﻂ(‬
‫‪ ‬اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ اﻟﻤﺴبﻘﺔ ﻋ� اﻟﺘكﻠﻔﺔ اﻟﻤبﻠﻎ اﻟﻤﻘﺪر ‪$‬‬
‫ا�‬
‫‪ ‬اﻟﺪﻋﻢ اﻟﻔ�ﺪر ي‬
‫‪ .7‬وﺻﻒ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﻄﻠ��ﺔ )ﻋ� ﺳب�ﻞ اﻟﻤﺜﺎل ‪ ،‬اﻟﺘكﻠﻔﺔ اﻟﻤﻘﺪرة ‪ ،‬اﻟﻤﺪة اﻟﺰﻣﻨ�ﺔ ‪ ،‬اﻟﻤبﻠﻎ اﻟﻤﻄﻠﻮب ‪ ،‬إﻟﺦ‪(.‬‬

‫‪ .8‬بﺗ��ﺮ اﻟﻄﻠﺐ‬

‫ت ن‬
‫وي ﻟﻤﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‬
‫‪ .9‬ﻋﻨﻮان ب‬
‫اﻟ��ﺪ اﻹﻟ�� ي‬

‫‪ .10‬رﻗﻢ ﻫﺎﺗﻒ اﻟﻄﺎﻟﺐ‬

‫‪ .11‬ﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻄﺎﻟﺐ‬

‫‪ .12‬اﻟﺘﺎر� ــﺦ )‪(MM / DD / YYYY‬‬

‫ن‬
‫ي ف‬
‫ي ف‬
‫اﻻﺗﺤﺎدﻳن اﻟﻤﻌﺘﻤﺪﻳﻦ‬
‫اﻟﻘﺴﻢ‬
‫اﻟﻤﻮﻇﻔن‬
‫اﻟﺜﺎي‪ :‬اﻟﻘﺮار اﻻﺗﺤﺎدي ‪� -‬ﺠﺐ اﺳﺘكﻤﺎﻟﻪ ﻣﻦ ﻗبﻞ‬
‫ي‬
‫اﻟﺮﺳ� اﻻﺗﺤﺎدي‬
‫‪ .14‬اﻻﺳﻢ‬
‫‪ .13‬اﻟﺘﺎر� ــﺦ )‪ (MM / DD / YYYY‬ووﻗﺖ اﻻﺳﺘﻼم‬
‫ي‬
‫‪ .a15‬ﺗﻘﺪﻳﺮ اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ اﻟﻤﺴبﻘﺔ ﻟﻠﺘكﻠﻔﺔ‬
‫‪ ‬ﺗﻤﺖ اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ ﻋﻠ�ﻪ‬
‫‪ ‬ﺗﻢ رﻓﻀﻪ‬
‫ئ‬
‫ﺟﺰئ‬
‫‪‬‬
‫ي‬
‫‪‬‬

‫‪.b15‬‬
‫ا�‬
‫ﺗﺤﺪ�ﺪ اﻟﺪﻋﻢ اﻟﻔ�ﺪر ي‬
‫ت‬
‫‪ ‬ﻣﺘﻠ�‬
‫‪ ‬بﺤﺎﺟﺔ إ� ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت إﺿﺎﻓ�ﺔ‬

‫بﺤﺎﺟﺔ إ� ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت إﺿﺎﻓ�ﺔ‬

‫ا� اﻟﻤﻌﺘﻤﺪ‬
‫‪ .16‬اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬
‫اﻟﺮﺳ� اﻟﻔ�ﺪر ي‬
‫ي‬

‫‪ .17‬اﻟﺘﺎر� ــﺦ )‪(MM / DD / YYYY‬‬

‫ا� ﻟﻠﻌﻮدة‬
‫ﻗﺎﻧﻮن ﺗﺨﻔ�ﺾ اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻮرﻗ�ﺔ ﻟﻌﺎم ‪ (104-13 .Pub. L) 1995‬ﺑ�ﺎن اﻟﻌﺐء اﻟﻌﺎم‪ :‬اﻟﻐﺮض ﻣﻦ ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻫﺬا ﻫﻮ ﻃﻠﺐ اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ اﻟﻤﺴبﻘﺔ ﻟﻠﺘكﺎﻟ�ﻒ أو اﻟﺪﻋﻢ اﻟﻔ�ﺪر ي‬
‫اﻟﻄﺎرﺋﺔ إ� اﻟﻮﻃﻦ‪�ُ .‬ﻘﺪر ﻋﺐء اﻹبﻼغ اﻟﻌﺎم ﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻫﺬە بﻤﺘﻮﺳﻂ ‪ 0.3‬ﺳﺎﻋﺔ ﻟ�ﻞ ﻣﺴﺘﺠ�ﺐ ‪ ،‬بﻤﺎ ف ي� ذﻟﻚ اﻟﻮﻗﺖ اﻟﻼزم ﻟﻤﺮاﺟﻌﺔ اﻟﺘﻌﻠ�ﻤﺎت ‪ ،‬وﺟﻤﻊ اﻟﺒ�ﺎﻧﺎت اﻟﻤﻄﻠ��ﺔ‬
‫يف‬
‫اﻟﺘﻮﻃن ف ي� ﺣﺎﻻت اﻟﻄﻮارئ )‪42‬‬
‫ا� ﻹﻋﺎدة‬
‫واﻟﺤﻔﺎظ ﻋﻠﻴﻬﺎ ‪ ،‬وﻣﺮاﺟﻌﺔ ﺟﻤﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت‪ .‬ﻫﺬە اﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻣﻄﻠ��ﺔ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋ� اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ ﻋ� اﻟﺘكﻠﻔﺔ أو ﻃﻠﺐ اﻟﺪﻋﻢ اﻟﻔ�ﺪر ي‬
‫�‬
‫ﻣﻄﻠ��ﺎ ﻣﻦ اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺮد ﻋﻠﻴﻬﺎ ‪،‬‬
‫‪ .U.S.C‬اﻟﻘﺴﻢ ‪ .(1313‬ﻻ �ﺠﻮز ﻟﻠﻮكﺎﻟﺔ إﺟﺮاء أو رﻋﺎ�ﺔ ﻣﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺨﺎﺿﻌﺔ ﻟﻤﺘﻄﻠبﺎت ﻗﺎﻧﻮن ﺗﺨﻔ�ﺾ اﻷﻋﻤﺎل اﻟﻮرﻗ�ﺔ ﻟﻌﺎم ‪ ، 1995‬وﻟ�ﺲ‬
‫�‬
‫ﺻﺎﻟﺤﺎ �‬
‫ﺣﺎﻟ�ﺎ‪ .‬رﻗﻢ ‪ OMB‬ﻫﻮ ‪ 0474-0970‬وﺗﺎر� ــﺦ اﻧﺘﻬﺎء اﻟﺼﻼﺣ�ﺔ ﻫﻮ ‪ .2025/30/06‬إذا كﺎن ﻟﺪ�ﻚ أي ﺗﻌﻠ�ﻘﺎت ﻋ� ﻫﺬە اﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ‪،‬‬
‫ﻣﺎ ﻟﻢ ﺗﻌﺮض رﻗﻢ ﺗﺤكﻢ ‪OMB‬‬
‫ﻳﺮ� اﻻﺗﺼﺎل ب ‪.the U.S. Repatriation Program, 330 C St. SW, Washington, D.C. 20201.‬‬
‫�‬

‫ﺻﻔﺤﺔ‪ 1‬ﻣﻦ ‪2‬‬

‫‪08-RR‬‬

‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 7‬وﺻﻒ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة اﻟﻤﻄﻠ��ﺔ )ﻋ� ﺳب�ﻞ اﻟﻤﺜﺎل ‪ ،‬اﻟﺘكﻠﻔﺔ‬
‫�‬
‫ً‬
‫اﻟﻤﻘﺪرة ‪ ،‬اﻟﻤﺪة اﻟﺰﻣﻨ�ﺔ ‪ ،‬اﻟﻤبﻠﻎ اﻟﻤﻄﻠﻮب ‪ ،‬إﻟﺦ(‪ .‬ﻗﺪم وﺻﻔﺎ ﻣﻔﺼ�‬
‫ﻟﻠﻄﻠﺐ واﻟﻮﺛﺎﺋﻖ اﻟﺪاﻋﻤﺔ‪.‬‬
‫ً‬
‫ﻣ� �را ﻟﻠﻄﻠﺐ وأرﻓﻖ أي‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 8‬بﺗ��ﺮ اﻟﻄﻠﺐ‪ .‬ﻗﺪم بﺗ� ��ﺮا ﻣﻔﺼ� أو ب‬
‫ﻣﺴتﻨﺪات داﻋﻤﺔ‪.‬‬
‫ت ن‬
‫اﻟ��ﺪ‬
‫وي ﻟﻤﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‪ .‬أدﺧﻞ ﻋﻨﻮان ب‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 9‬ﻋﻨﻮان ب‬
‫اﻟ��ﺪ اﻹﻟ�� ي‬
‫ت ن‬
‫اﻷﺳﺎ� ﻹرﺳﺎل اﺗﺼﺎﻻت بﺨﺼﻮص ﻫﺬا اﻟﻄﻠﺐ‪.‬‬
‫وي‬
‫اﻹﻟ�� ي‬
‫ي‬
‫اﻷﺳﺎ� ﻟﻠﻮﺻﻮل إ�‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .10‬رﻗﻢ ﻫﺎﺗﻒ اﻟﻄﺎﻟﺐ‪ .‬أدﺧﻞ رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ‬
‫ي‬
‫ﻧﻘﻄﺔ اﻻﺗﺼﺎل بﺨﺼﻮص ﻫﺬا اﻟﻄﻠﺐ‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 11‬ﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻄﺎﻟﺐ‪� .‬ﺠﺐ ﻋ� اﻟﻔﺮد اﻟﺬي �ﻄﻠﺐ اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ اﻟﻤﺴبﻘﺔ‬
‫أو اﻟﺪﻋﻢ اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﻫﻨﺎ‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 12‬اﻟﺘﺎر� ــﺦ )‪ .(MM / DD / YYYY‬ا�ﺘﺐ ﺗﺎر� ــﺦ اﻟﺘﻘﺪ�ﻢ‬
‫بﺎﺳﺘﺨﺪام ﺷﻬﺮ ﻣﻦ ي ن‬
‫رﻗﻤن و�ﻮم وأر�ﻌﺔ أرﻗﺎم‪.‬‬
‫ن‬
‫اﻟﺜﺎي‪ :‬اﻟﻘﺮار اﻻﺗﺤﺎدي ‪� -‬ﺠﺐ اﺳﺘكﻤﺎﻟﻪ ﻣﻦ ﻗبﻞ‬
‫اﻟﻘﺴﻢ‬
‫ي‬
‫ي ف‬
‫ي ف‬
‫اﻻﺗﺤﺎدﻳن اﻟﻤﻌﺘﻤﺪﻳﻦ‬
‫اﻟﻤﻮﻇﻔن‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 13‬اﻟﺘﺎر� ــﺦ )‪ (MM / DD / YYYY‬ووﻗﺖ اﻻﺳﺘﻼم‪ .‬ﻗﻢ‬
‫ﺑﺘﻮﻓ� ﺗﺎر� ــﺦ ووﻗﺖ اﺳﺘﻼم اﻟﻨﻤﻮذج‪.‬‬
‫ي‬
‫ا� اﻻﺳﻢ اﻟ�ﺎﻣﻞ‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 14‬اﻻﺳﻢ‬
‫اﻟﺮﺳ� اﻻﺗﺤﺎدي‪ .‬أدﺧﻞ اﻟﻤﺴﺆول اﻟﻔ�ﺪر ي‬
‫ي‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .a15‬ﺗﻘﺪﻳﺮ اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ اﻟﻤﺴبﻘﺔ ﻟﻠﺘكﻠﻔﺔ‪ .‬إذا كﺎن اﻟﻄﻠﺐ ﻋبﺎرة ﻋﻦ‬
‫ﺗكﻠﻔﺔ ﻣﻮاﻓﻘﺔ ﻣﺴبﻘﺔ ‪ ،‬ﻓﺤﺪد اﻟﺘﺤﺪ�ﺪ ووﺿﺢ ﻣﺎ إذا كﺎﻧﺖ ﻫﻨﺎك ﺣﺎﺟﺔ‬
‫إ� ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت إﺿﺎﻓ�ﺔ‪.‬‬
‫ا�‬
‫ا�‪ .‬إذا كﺎن اﻟﻄﻠﺐ ﻳﺘﻌﻠﻖ بﺎﻟﺪﻋﻢ اﻟﻔ�ﺪر ي‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .b15‬ﺗﺤﺪ�ﺪ اﻟﺪﻋﻢ اﻟﻔ�ﺪر ي‬
‫‪ ،‬ﻓﺤﺪد اﻟﻘﺮار وﺣﺪد ﻣﺎ إذا كﺎﻧﺖ ﻫﻨﺎك ﺣﺎﺟﺔ إ� ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت إﺿﺎﻓ�ﺔ‪.‬‬
‫ا� اﻟﻤﻌﺘﻤﺪ‪ .‬ﻣﺴﺆول ﺗنﺴﻴﻖ اﻟﺨﺪﻣﺎت‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 16‬اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬
‫اﻟﺮﺳ� اﻟﻔ�ﺪر ي‬
‫ي‬
‫ف‬
‫اﻟﻴنف‬
‫ف‬
‫اﻹ�ﺴﺎﻧ�ﺔ اﻟﻔ�ﺪراﻟ�ﺔ‬
‫اﻟﻤﻌن ﻣﻦ ﻗبﻞ ‪ OHSEPR‬أو‬
‫ي‬
‫اﻟﻤﻮﻇﻔن اﻟﻔ�ﺪر ي‬
‫ي‬
‫‪ OHSEPR‬اﻟﻤﻌﺘﻤﺪﻳﻦ‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ 17‬اﻟﺘﺎر� ــﺦ )‪ .(MM / DD / YYYY‬ﺗﻘﺪ�ﻢ ﺗﺎر� ــﺦ اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬
‫ﻋ� ﺷكﻞ ﺷﻬﺮ و�ﻮم ﻣﻦ ي ن‬
‫رﻗﻤن وﺳﻨﺔ ﻣﻜﻮﻧﺔ ﻣﻦ أر�ﻌﺔ أرﻗﺎم‪.‬‬

‫ﺻﻔﺤﺔ‪ 2‬ﻣﻦ ‪2‬‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت ﻋﺎﻣﺔ‬
‫اﻟﻐﺎ�ﺔ‪ :‬ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج ﻫﻮ ﻟﻄﻠﺐ اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ اﻟﻤﺴبﻘﺔ ﻟﻠﺘكﺎﻟ�ﻒ أو اﻟﺪﻋﻢ‬
‫ا� ﻟﺤﺎدث اﻹﻋﺎدة إ� اﻟﻮﻃﻦ اﻟﻄﺎرئ‪� .‬ﺠﺐ ﻋ� اﻟﺪوﻟﺔ ﺗﻘﺪ�ﻢ ﻫﺬا‬
‫اﻟﻔ�ﺪر ي‬
‫اﻟﻨﻤﻮذج ﻗبﻞ ﺗﻜبﺪ ﺗكﺎﻟ�ﻒ ﻋﻤﻠ�ﺔ اﻹﻋﺎدة اﻟﻄﺎرﺋﺔ أو اﻟﺘﻤ��ﻦ‪.‬‬
‫ﻣﻦ �ﺠﺐ ﻋﻠ�ﻪ إ�ﻤﺎل ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج‪ :‬ﻣﺴﺆول ﻣﺨﻮل ﻣﻦ ﻗبﻞ اﻟﺪوﻟﺔ أو‬
‫اﻹﻗﻠ�ﻢ أو ﻣﻨﻈﻤﺔ اﻟﺪﻋﻢ اﻟﻤﻌﺘﻤﺪة‪.‬‬
‫ت‬
‫ﻣى ﺗﻘﺪم‪ :‬ﻗبﻞ ﺗﻜبﺪ اﻟﺘكﺎﻟ�ﻒ و�ﻤﺠﺮد ﺗﺤﺪ�ﺪ اﻟﺪﻋﻢ و ‪ /‬أو اﻟﺤﺎﺟﺔ‪.‬‬
‫ﻣكﺎن اﻟﺘﻘﺪ�ﻢ‪� :‬ﺠﺐ إرﺳﺎل ﻫﺬا اﻟﻨﻤﻮذج وأي ﻣﺴتﻨﺪات داﻋﻤﺔ‬
‫ت‬
‫ين‬
‫اﻹﻟ��وىن ي إ� ‪ (1‬ﻣﻮﻇﻒ ‪OHSEPR‬‬
‫اﻟ��ﺪ‬
‫اﻟﻤﻌن ‪ ،‬و ‪(2‬‬
‫ﻋ� ب‬
‫ب‬
‫‪[email protected] -OHSEPR‬‬
‫ﺗﻌﻠ�ﻤﺎت ﻣﺤﺪدة‬
‫اﻟﺠﺰء اﻻول‪ :‬ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻮكﺎﻟﺔ واﻟﻤﺴﺎﻋﺪة ‪-‬‬
‫ُ‬
‫�ﺴﺘكﻤﻞ ﻣﻦ ﻗبﻞ اﻟﻤﺴﺆول اﻟﻤﻌﺘﻤﺪ‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .1‬اﺳﻢ اﻟﻮكﺎﻟﺔ وﻋﻨﻮاﻧﻬﺎ‪ .‬أدﺧﻞ اﺳﻢ وكﺎﻟﺔ اﻟﺪوﻟﺔ اﻟﻄﺎﻟبﺔ‬
‫ف‬
‫واﻟﻌﻨﻮان اﻟ�ﺎﻣﻞ بﻤﺎ ي� ذﻟﻚ اﻟﺸﺎرع ورﻗﻢ اﻟﺠﻨﺎح )إن أﻣﻜﻦ( واﻟﻤﺪﻳﻨﺔ‬
‫اﻟ��ﺪي‪.‬‬
‫واﻟﻮﻻ�ﺔ واﻟﺮﻣﺰ ب‬
‫ف‬
‫اﻟﻮﻇ��‪ .‬ﻗﺪم اﻻﺳﻢ اﻟ�ﺎﻣﻞ واﻟﻤﺴ�‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .2‬اﺳﻢ اﻟﻄﺎﻟﺐ واﻟﻤﺴ�‬
‫ي‬
‫ف‬
‫ا�‪.‬‬
‫اﻟﻮﻇ�� ﻟﻠﻔﺮد اﻟﺬي �ﻄﻠﺐ اﻟﻤﻮاﻓﻘﺔ اﻟﻤﺴبﻘﺔ أو اﻟﺪﻋﻢ اﻟﻔ�ﺪر ي‬
‫ي‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .3‬اﺳﻢ اﻟﺤﺎدث وﺗﺎر�ـ ــﺦ بﺪاﻳﺘﻪ )‪.(MM / DD / YYYY‬‬
‫أدﺧﻞ اﺳﻢ اﻟﺤﺎدث )ﻣﺜﺎل‪ :‬اﺳﻢ اﻟﻤﻬﻤﺔ أو اﻟﺘﻤ��ﻦ( وﺗﺎر� ــﺦ اﻟبﺪء أو‬
‫ﺗﺎر� ــﺦ اﻟبﺪء اﻟﻤﺘﻮﻗﻊ‪ .‬ﺗنﺴﻴﻖ ﻛﺸﻬﺮ ﻣﻦ ي ن‬
‫رﻗﻤن وﺗﺎر� ــﺦ وﺳﻨﺔ ﻣﻜﻮﻧﺔ‬
‫ﻣﻦ أر�ﻌﺔ أرﻗﺎم‪.‬‬
‫ت‬
‫اﻟي ﺗﺘﻄﻠﺐ اﻟﺨﺪﻣﺔ ‪ /‬اﻟﺪﻋﻢ‪ .‬أدﺧﻞ ﻣﻮﻗﻊ‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .4‬اﻟﻤﻮﻗﻊ )اﻟﻤﻮاﻗﻊ( ي‬
‫اﻟﺤﺎدث أو اﻟﺘﻤ��ﻦ )ﻋ� ﺳب�ﻞ اﻟﻤﺜﺎل ‪ ،‬ﻗﺎﻋﺪة ﻋﺴﻜ��ﺔ ‪ ،‬ﻣﻄﺎر ‪ ،‬إﻟﺦ‪(.‬‬
‫أدﺧﻞ اﻟﻌﻨﻮان ‪ ،‬بﻤﺎ ف ي� ذﻟﻚ اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ واﻟﻮﻻ�ﺔ و ‪ /‬أو رﻣﺰ اﻟﻤﻄﺎر‪.‬‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .5‬وﻗﺖ وﺗﺎر�ـ ــﺦ اﻟﻄﻠﺐ‪ .‬أدﺧﻞ ﺗﺎر� ــﺦ ووﻗﺖ اﻟﺘﻘﺪ�ﻢ‪.‬‬
‫�‬
‫ّ‬
‫اﻟﺒﻨﺪ ‪ .6‬ﺗﺎر�ـ ــﺦ اﻟﻄﻠﺐ‪ .‬ﺣﺪد �‬
‫ﺧ�ﺎرا واﺣﺪا ﻓﻘﻂ ﻣﻦ اﻟﺨ�ﺎر�ﻦ ؛ وﺿﺢ ﻣﺎ‬
‫ا�‪.‬‬
‫إذا كﺎن اﻟﻄﻠﺐ ﻳﺘﻌﻠﻖ بﻤﻮاﻓﻘﺔ ﻣﺴبﻘﺔ ﻟﻠﺘكﻠﻔﺔ أو ﻟﻠﺪﻋﻢ اﻟﻔ�ﺪر ي‬

‫‪08-RR‬‬