Puerto Rico Government Respondents

OMB Number: 0584-0674

Expiration Date: 9/30/2025

Appendix K.4. Concept Mapping Informed Consent Form in Spanish

Gracias por su interés en participar en el estudio del Servicio de Alimentos y Nutrición (FNS, por sus siglas en inglés) del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos sobre la seguridad alimentaria y el bienestar de los hogares en Puerto Rico. Usted ayudará al equipo de estudio a desarrollar un mapa conceptual del sistema alimentario de Puerto Rico. El mapa conceptual tiene como objetivo describir los puntos de resistencia y vulnerabilidad en el sistema alimentario de Puerto Rico y ayudar a los responsables de políticas a mejorar la entrega y la eficacia del Programa de Asistencia Nutricional (PAN). Los resultados se resumirán y se compartirán con FNS y podrán ser vistos por otros responsables de políticas, profesionales de la salud pública e investigadores que trabajan en programas de asistencia alimentaria y nutricional.

Cómo fue seleccionado

Se le pidió que participara por su experiencia en uno o más de los siguientes ámbitos: servicios humanos (por ejemplo, bancos de alimentos, agencias de acción comunitaria); entidades públicas (por ejemplo, servicios humanos, educación, de salud); organizaciones de apoyo (por ejemplo, asociaciones de vecinos, grupos cívicos, comunidades religiosas); comercios privados (por ejemplo, agroindustria, comercios de alimentos); y el mundo académico (por ejemplo, nutricionistas, economistas, politólogos). Usted es una de las aproximadamente 65 personas a las que se le ha pedido que participen en la elaboración del mapa conceptual.

Riesgos y privacidad

Participar en este estudio implica pocos riesgos. No se le pedirá ninguna información de identificación personal como parte de este proceso. Si decide participar, se le pedirá que respete la privacidad de los demás miembros del grupo y que no revele ningún contenido tratado durante el estudio. Los investigadores y analistas de datos de Westat combinarán las respuestas de los participantes y las presentarán como conclusiones generales, pero sus respuestas seguirán siendo privadas.

Beneficios del estudio

No hay beneficios directos para usted por participar en el estudio. Sin embargo, la información que proporcione ayudará a FNS a tomar decisiones que podrían fortalecer la seguridad alimentaria y los programas de ayuda en caso de desastres en Puerto Rico.

Costos del estudio y compensación

Participar no le costará nada, aparte del tiempo que dedique a participar en las siguientes actividades:

• Participar en una reunión virtual de orientación y presentación (90 minutos)

• Contribuir con sus ideas utilizando una plataforma en línea diseñada para la resolución colaborativa de problemas (30 - 60 minutos)

• Revisar las ideas recopiladas de todos los participantes y aportar comentarios (60 - 90 minutos)

• Participar en una reunión virtual en la que se revisarán los resultados resumidos del proceso de resolución colaborativa de problemas (90 minutos)

Para agradecerle su tiempo, le ofreceremos honorarios de $50 después de cada reunión virtual ($100 en total).

Participación voluntaria

Su participación es totalmente voluntaria. Aunque esperamos que participe tanto en las reuniones virtuales como en todas las actividades relacionadas, puede dejar de participar en cualquier momento sin penalización alguna.

Preguntas sobre el estudio

Si tiene alguna pregunta o duda sobre el estudio, póngase en contacto con la Srta. Iliana Feliz, Administradora del Proyecto de Westat, por [email protected] o llamando al 571.758.5013.

Consentimiento para grabar reuniones virtuales

Grabaremos las reuniones virtuales para ayudarnos a suplir cualquier falta en nuestras notas y asegurarnos de que captamos correctamente el diálogo. Las grabaciones, transcripciones y notas que obtengamos se almacenarán en nuestro servidor seguro y se destruirán una vez finalizado el proyecto.

[ ]Doy mi consentimiento para ser grabado(a)

Nombre de Participante (en letra de imprenta) ______________________________

Firma: ______________________________________________ Fecha: ___/___/___

Por favor, firme y devuelva una copia de este formulario de consentimiento informado a la Srta. Iliana Feliz a [email protected] al menos 2 semanas antes de la primera reunión. Conserve la copia del original firmado para su archivo.

Declaración de Carga Pública

Esta información está siendo recopilada para asistir al Servicio de Alimentos y Nutrición (FNS, por sus siglas en inglés) en comprender el estado de seguridad alimentaria y el bienestar económico entre los residentes de Puerto Rico. Esta es una recopilación voluntaria. FNS utilizará la información como base para futuras evaluaciones de seguridad alimentaria y el Programa de Asistencia Nutricional, particularmente en el contexto de desastres naturales. Esta recopilación solicita información de identificación personal bajo la Ley de Privacidad de 1974 (Privacy Act of 1974). De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites de 1995 (Paperwork Reduction Act of 1995), una agencia no puede realizar o patrocinar, y una persona no está obligada a responder a una recopilación de información a menos que demuestre un numero de control válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta recopilación de información es 0584-0674. El tiempo requerido para completar esta recopilación de información se estima en un promedio de 6 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones y completar y revisar la recopilación de información. Envíe sus comentarios con respecto a este estimado de carga o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir esta carga a: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Service, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314. ATTN: PRA (0584-0674). No devuelva el formulario completado a esta dirección.

Food Security Status and Well-Being of NAP Participants in Puerto Rico, Appendix K.4. Concept Mapping Informed Consent Form in Spanish K-2