CMS-10718 Enrollment Form (Spanish)

OMB No. 0938-1378
Expires:7/31/2024

Anexo 1: MODELO DE FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN INDIVIDUAL
PARA INSCRIBIRSE EN UN PLAN MEDICARE ADVANTAGE (PARTE C) O EN UN PLAN
DE MEDICAMENTOS RECETADOS DE MEDICARE (PARTE D)

¿Quiénes pueden utilizar este formulario?

Personas con Medicare que desean inscribirse en un Plan
Medicare Advantage o en un Plan de Medicamentos
Recetados de Medicare.
Para inscribirse en un plan, debe:
• Ser ciudadano de los Estados Unidos o
encontrarse legalmente en el país.
• Vivir en el área de servicio del plan.
Importante: Para inscribirse en un plan Medicare
Advantage, también debe tener:
• Parte A de Medicare (seguro de hospital)
• Parte B de Medicare (seguro médico)
Importante: Para inscribirse en un Plan de
Medicamentos Recetados de Medicare, también debe
tener uno de los dos, o ambos:
• Parte A de Medicare (seguro de hospital)
• Parte B de Medicare (seguro médico)

¿Cuándo utilizar este formulario?

Puede inscribirse en un plan:
• Entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de cada
año (para la cobertura que comienza el 1 de enero).
• Dentro de los 3 meses siguientes a la fecha en que
empezó a recibir Medicare.
• En ciertas situaciones en las que se le permite
inscribirse o cambiar de plan.
Visite Medicare.gov para obtener más información sobre
cuándo puede inscribirse en un plan.

¿Qué información necesita para llenar este
formulario?
•
•

Su número de Medicare (el número que aparece en
su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare).
Su dirección permanente y número de teléfono.

Nota: Debe llenar todos los campos de la sección 1.
Los campos de la sección 2 son opcionales; no se le
puede denegar la cobertura por no llenarlos.

Recordatorios:
•

•

Si desea inscribirse en un plan durante el período de
inscripción abierta de otoño (del 15 de octubre al 7
de diciembre), el plan debe recibir su formulario
cumplimentado antes del 7 de diciembre.
Su plan le enviará una factura por la prima del plan.
Puede optar por inscribirse para que le deduzcan el
pago de la prima de su cuenta bancaria o de su
beneficio mensual del Seguro Social (o de la Junta
de Jubilación de Trabajadores Ferroviarios).

¿Cuál es el siguiente paso?

Envíe el formulario completado y firmado a:

Una vez que tramiten su solicitud de inscripción, se
comunicarán con usted.

¿Cómo obtener ayuda con este
formulario?

Llame a al . Los usuarios
de TTY pueden llamar al .
O llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar
al 1-877-486-2048.
En español: Llame a al o a Medicare gratis al 1-800-633-4227 y
oprima el 8 para asistencia en español y un representante
estará disponible para asistirle.

Personas sin hogar
•

Si desea inscribirse en un plan pero no tiene
residencia permanente, un apartado postal, la
dirección de un albergue o clínica, o la dirección
donde recibe correspondencia (por ejemplo, los
cheques del Seguro Social) pueden considerarse su
dirección de residencia permanente.

De acuerdo con la Ley para la Reducción de Trámites de 1995, ninguna persona estará obligada a responder a una recopilación de información a menos que se exhiba un número de
control válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta recopilación de información es 0938-1378. El tiempo necesario para completar esta información es de
aproximadamente 20 minutos en promedio por respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, reunir los datos necesarios y completar
y revisar la recopilación de información. Si tiene algún comentario sobre la precisión de los tiempos estimados o sugerencias para mejorar este formulario, escriba a: CMS, 7500
Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
¡IMPORTANTE!
No envíe este formulario ni ningún elemento con su información personal (como reclamaciones, pagos, historiales médicos, etc.) a la Oficina de Autorización de Informes
de PRA. Todo elemento que se reciba que no sea sobre cómo mejorar este formulario o su carga de recopilación (descrita en OMB 0938-1378) será destruido. No se
conservará, revisará ni reenviará al plan. Consulte la sección "¿Cuál es el siguiente paso?" en esta página para enviar su formulario cumplimentado al plan.

Sección 1. Todos los campos de esta página son obligatorios (salvo que estén marcados como opcionales)

Seleccione el plan al que desea inscribirse:
Producto ABC – $XX por mes
Producto XYZ – $XX por mes
NOMBRE:
APELLIDO:
[Optional: Inicial del segundo nombre]:
Fecha de nacimiento: (MM/DD/AAAA) Sexo:
Número de teléfono:
(__ __/__ __/__ __ __ __)
Hombre
Mujer (
)
Dirección de residencia permanente (no indique un apartado postal. Nota: En el caso de las personas sin hogar, un
apartado postal puede considerarse su dirección de residencia permanente):
Ciudad:
[Optional: Condado]:
Estado:
Código Postal:
Dirección postal, si es diferente de la dirección permanente (se permite apartado postal):
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Número de Medicare:

Su información de Medicare:
____-___-____

Responda estas preguntas importantes:

[MA-PD / PDPs insert:
¿Tendrá otra cobertura de medicamentos recetados (como VA, TRICARE) además de ?
Nombre de la otra cobertura:
___________________________

Número de miembro en esta cobertura:
______________________________

Sí

No

Número de grupo de esta cobertura:
________________________]

[Special Needs Plans] insert question(s) regarding the required special needs criteria]
IMPORTANTE: Lea y firme a continuación:
• [MA plans insert: Debo mantener tanto la cobertura de hospital (Parte A) como la médica (Parte B) para permanecer en
.]
• [Part D plans insert: Debo mantener la cobertura de hospital (Parte A) o la médica (Parte B) para permanecer en .]
• Al inscribirme en este Plan Medicare Advantage [o Plan de Medicamentos Recetados de Medicare], reconozco que
compartirá mi información con Medicare, que podrá utilizarla para dar seguimiento a mi inscripción,
para efectuar pagos y para otros fines permitidos por la legislación federal que autoriza la recopilación de esta
información (consulte la Declaración de la Ley de Privacidad a continuación). Su respuesta a este formulario es
voluntaria. No obstante, la falta de respuesta puede afectar su inscripción en el plan.
• Entiendo que solo puedo estar inscrito en un plan MA o Parte D a la vez, y que la inscripción en este plan finalizará
automáticamente mi inscripción en otro plan MA o Parte D (aplican excepciones para los planes MA PFFS, MA
MSA).
• [MA plans insert: Entiendo que cuando comience mi cobertura de , debo obtener todos mis beneficios
médicos y de medicamentos recetados de . Los beneficios y servicios proporcionados por y
contenidos en mi documento "Evidencia de cobertura" de (también conocido como contrato de miembro
o acuerdo de suscriptor) estarán cubiertos. Ni Medicare ni pagarán los beneficios o servicios que no
estén cubiertos].
• La información contenida en este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que si
intencionadamente proporciono información falsa en este formulario, me darán de baja del plan.
• Entiendo que mi firma (o la firma de la persona legalmente autorizada para actuar en mi nombre) en esta solicitud
significa que he leído y entiendo el contenido de esta. Si está firmada por un representante autorizado (según lo
descrito anteriormente), esta firma certifica que:
1) Esta persona está autorizada por la ley estatal para completar esta inscripción, y
2) La documentación de esta autorización está disponible a petición de Medicare.
Firma:
Fecha de hoy:
Si usted es el representante autorizado, firme arriba y llene estos campos:
Nombre:

Dirección:

Número de teléfono:

Parentesco con el afiliado:

Sección 2. Todos los campos de esta sección son opcionales.

Usted decide si desea responder estas preguntas. No se le puede denegar la cobertura por no responderlos.
¿Es usted hispano, latino o de origen español? Seleccione todo lo que corresponda.
No, no soy de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano-americano, chicano/a
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español
Prefiero no contestar.
¿De qué raza es usted? Seleccione todo lo que corresponda.
Indio americano o nativo de Alaska
Asiático:
Indio asiático
Chino
Filipino
Japonés
Coreano
Vietnamita
Otro origen asiático

Negro o afroamericano
Nativo de Hawái o de las islas del Pacífico:
Guamanés o chamorro
Nativo de Hawái
Samoano
Otras islas del Pacífico
Blanco
Prefiero no contestar.

¿Cuál fue su sexo asignado al nacer? Puede encontrarlo en el acta de nacimiento original o en un documento similar.
Seleccione uno.
Mujer

No estoy seguro/a

Hombre

Prefiero no contestar

¿Cuál es su género? Seleccione uno.
Mujer

Uso un término diferente: _______________

Hombre
No binario/a

Prefiero no contestar

¿Cuál de las siguientes opciones representa mejor cómo piensa de si mismo? Seleccione uno.
Lesbiana o gay

Uso un término diferente: _______________

Heterosexual, es decir, no gay ni lesbiana.
Bisexual

No estoy seguro/a
Prefiero no contestar

Seleccione una opción si desea que le enviemos información en un idioma distinto del inglés.
[ Plans insert the languages required in your service area.]
Seleccione una opción si desea que le enviemos información en un formato accesible.
Braille
Letra grande
CD de audio
CD de datos
Póngase en contacto con en el si necesita información en un formato accesible
distinto de los indicados anteriormente. Nuestro horario de oficina es: .
Los usuarios de TTY pueden llamar al .
¿Trabaja usted?

Sí

No

¿Trabaja su cónyuge?

Sí

No

Indique su médico de cabecera (PCP), clínica o centro de salud:
Deseo recibir los siguientes materiales por correo electrónico. Seleccione uno o más.
[Plans may list those types or categories of materials that are available for electronic delivery]

Dirección de correo electrónico:

Pago de las primas de su plan

[Plans with premiums insert: Puede pagar la prima mensual del plan [MA-PD plans with premiums insert:
(incluidas las multas por inscripción tardía que tenga actualmente o que adeude)] por correo cada mes . También puede optar por pagar la prima descontándola
automáticamente cada mes de su beneficio del Seguro Social o de la Junta de Jubilación de Trabajadores
Ferroviarios (RRB)].
[MA-PD and PDPs with premiums insert: Si tiene que pagar una cantidad de ajuste mensual relacionada
con los ingresos por la Parte D (Parte D-IRMAA), deberá pagar esta cantidad extra además de la prima
de su plan. NO pague la Parte D-IRMAA de [insert appropriate plan and/or organization name].

Sólo para individuos que ayudan al afiliado a completar este formulario

Complete esta sección si es un individuo (es decir, agentes, corredores, asesores de SHIP, familiares u otros
terceros) que ayuda a un afiliado a completar este formulario.
Nombre: ______________
Firma: ___________

Relación con el afiliado: ____________
Número de Productor Nacional (Sólo Agentes/Corredores): ____________

[espacio opcional para otra información administrativa necesaria según el plan]

DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) recopilan información de los planes de Medicare para dar seguimiento a la inscripción de los
beneficiarios en los planes Medicare Advantage (MA), mejorar la atención y para el pago de los beneficios de Medicare. Los artículos 1851 y 1860D-1 de la
Ley del Seguro Social y 42 CFR §§ 422.50 y 422.60 autorizan la recopilación de esta información. Los CMS pueden utilizar, revelar e intercambiar datos de
inscripción de los beneficiarios de Medicare tal y como se especifica en la Notificación del Sistema de Registros (SORN) "Medicare Advantage Prescription
Drug (MARx)", Número de Sistema 09-70-0588. Su respuesta a este formulario es voluntaria. No obstante, la falta de respuesta puede afectar su inscripción
en el plan.