CMS-10868 Aviso de Cambio de Estado de Medicare

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Aviso de Cambio de Estado de Medicare
Nombre del paciente:

Número del paciente:

Su hospital cambió su estado de paciente internado a paciente ambulatorio que recibe
servicios de observación. Esto significa que:
•

Su factura del hospital puede cambiar según el coseguro de la Parte B que
deberá pagar como paciente ambulatorio. Si su coseguro de la Parte B es menor
que el deducible de Medicare para pacientes hospitalizados, recibirá una factura
más baja. Si su coseguro de la Parte B es mayor que el deducible para
pacientes hospitalizados, recibirá una factura más alta. Consulte con su hospital
para obtener información de facturación más detallada.

•

No tendrá cobertura Medicare en un centro de enfermería especializada (SNF)
después de salir del hospital.

Su Derecho a Apelar esta Decisión:
• Usted tiene derecho a una revisión médica independiente inmediata (apelación) de la
decisión del hospital de cambiar su estado. Medicare autorizó a una Organización
para el Mejoramiento de Calidad (también conocida como una QIO) para realizar esta
revisión.
• Si usted decide apelar, la QIO le pedirá a usted su opinión. La QIO también
examinará sus registros médicos y/u otra información relevante. Usted no tiene que
preparar nada por escrito, pero tiene derecho a hacerlo si así desea.
• Si la QIO está en desacuerdo con el cambio de estado de usted a un paciente
ambulatorio que recibe servicios de observación, es posible que usted reúna los
requisitos para una estadía cubierta por Medicare en un SNF luego de salir del
hospital. Usted será responsable del deducible de Medicare para la hospitalización.
• Si la QIO está de acuerdo con el cambio de estado de usted a un paciente
ambulatorio que recibe servicios de observación, usted no reunirá los requisitos para
una estadía cubierta por Medicare en un SNF luego de salir del hospital. Usted será
responsable de los copagos de Medicare Parte B.

Cómo Apelar el Cambio de su Estado:

• Llame a su QIO: {ingresar nombre de QIO y el número gratis de la QIO}, o si tiene
preguntas.
• Usted debe solicitar una apelación tan pronto como sea posible y antes de salir del
hospital.
• La QIO le notificará a usted con su decisión tan pronto como sea posible,
generalmente dentro de 1 día después de recibir toda la información necesaria.

Para obtener más información, va la página 2 de este aviso.

Si Usted Pierde el Plazo para Apelar, Podría Tener Otros Derechos de Apelación:
• Llame a la QIO indicada en la Página 1.
Usted tiene derecho a obtener información de Medicare en un formato accesible, como impreso en
letras grandes, en braille o en audio. También tiene derecho a presentar una queja si siente que se
le ha discriminado. Visite es.Medicare.gov/about-us/accessibility-nondiscrimination-notice, o llame
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener más información. Los usuarios de TTY
pueden llamar al 1-877-486-2048.

Información adicional (Opcional):

Firme abajo para indicar que usted ha recibido y entendido este aviso.
Se me ha avisado sobre el cambio de mi estado de paciente internado a paciente
ambulatorio que recibe servicios de observación. Entiendo que puedo comunicarme con

Formulario de CMS-10868 (Exp. xx/xx/20xx)

Aprobación de OMB 0938-xxxx

mi QIO para apelar esta decisión. También entiendo que, si gano la apelación, los
costos del hospital serán diferentes, y posiblemente mayores.

Firma del paciente o representante

Formulario de CMS-10868 (Exp. xx/xx/20xx)

Fecha / Hora

Aprobación de OMB 0938-xxxx