CMS-10398 #57 Monitoring Report Workbook

[Medicaid] Generic Clearance for Medicaid and CHIP State Plan, Waiver, and Program Submissions (CMS-10398)

SUD_MonReportWB.v6.0_PRA.xlsx

GenIC #57 (Revision): Medicaid Section 1115 Substance Use Disorder (SUD) Demonstration: Monitoring Reports Documents and Templates

OMB: 0938-1148

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Overview

PRA disclosure statement
SUD metrics
SUD reporting issues

Sheet 1: PRA disclosure statement
Substance Use Disorder (SUD)
PRA Disclosure Statement This information is being collected to assist the Centers for Medicare & Medicaid Services in program monitoring of Medicaid Section 1115 Substance Use Disorder Demonstrations. This mandatory information collection (42 CFR 431.428) will be used to support more efficient, timely and accurate review of states’ SUD 1115 demonstrations monitoring reports submissions to support consistency of monitoring and evaluation of SUD 1115 Demonstrations, increase in reporting accuracy, and reduce timeframes required for monitoring and evaluation. Under the Privacy Act of 1974 any personally identifying information obtained will be kept private to the extent of the law. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid Office of Management and Budget (OMB) control number. The OMB control number for this project is 0938-1148 (CMS-10398 #57). Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 9.75 hours per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. If you have comments concerning the accuracy of the time estimate(s) or suggestions for improving this form, please write to: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.
blank row
Serious Mental Illness and Serious Emotional Disturbance (SMI/SED)
Note: PRA Disclosure Statement to be added here
end of worksheet
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Sheet 2: SUD metrics
Medicaid Section 1115 SUD Demonstrations Monitoring Report (Part A) - Metrics (Version 6.0)





























































State [State Name - automatically populated]



























































Demonstration Name [Demonstration Name - automatically populated]



























































SUD Demonstration Year (DY)
(Format: DY1, DY2, DY3, etc.)		 [Enter SUD Demonstration Year]



























































Calendar Dates for SUD DY
(Format: MM/DD/YYYY - MM/DD/YYYY)		 [Enter Calendar Dates for SUD Demonstration Year]



























































SUD Reporting Period
(Format: Q1, Q2, Q3, Q4)		 [Enter SUD Reporting Period]



























































Calendar Dates for SUD Reporting Period
(Format: MM/DD/YYYY - MM/DD/YYYY) 		[Enter Calendar Dates for SUD Reporting Period]



























































blank row





























































Table: Substance Use Disorder Demonstration Metrics





























































Standard information on CMS-provided metrics Demonstration reporting Age < 18 Age 18-64 Age 65+ Dual eligible (Medicare-Medicaid eligible) Medicaid only Pregnant Not pregnant Criminally involved Not criminally involved OUD subpopulation State-specific subpopulation 1b State-specific subpopulation 2b State-specific subpopulation 3b State-specific subpopulation 4b State-specific subpopulation 5b
Standard information on CMS-provided metrics
# 		Standard information on CMS-provided metrics
Metric name		 Standard information on CMS-provided metrics
Metric description		 Standard information on CMS-provided metrics
Milestone or reporting topic		 Standard information on CMS-provided metrics
Metric type		 Standard information on CMS-provided metrics
Reporting category		 Standard information on CMS-provided metrics
Data source		 Standard information on CMS-provided metrics
State will report (Y/N)		 Standard information on CMS-provided metrics
Approved monitoring protocol indicates that reporting matches the
CMS-provided technical specifications manual (Y/N)		 Standard information on CMS-provided metrics
Deviations from
CMS-provided technical specifications manual in approved monitoring protocol		 Standard information on CMS-provided metrics
Technical specifications manual version 		Standard information on CMS-provided metrics
Reporting issue (Y/N)
(further describe in SUD reporting
issues tab)		 Standard information on CMS-provided metrics
Measurement period
(month, quarter, yeara)		 Standard information on CMS-provided metrics
Dates covered by
measurement period
(MM/DD/YYYY-
MM/DD/YYYY)		 Demonstration reporting denominator Demonstration reporting numerator or
count		 Demonstration reporting rate/percentage Age < 18
denominator		 Age < 18
numerator or
count		 Age <18
rate/percentage		 Age 18-64
denominator		 Age 18-64
numerator or
count		 Age 18-64
rate/percentage		 Age 65+
denominator		 Age 65+
numerator or
count		 Age 65+
rate/percentage		 Dual eligible
(Medicare-Medicaid eligible)
denominator		 Dual eligible
(Medicare-Medicaid eligible)
numerator or
count		 Dual eligible
(Medicare-Medicaid eligible)
rate/percentage		 Medicaid only
denominator		 Medicaid only
numerator or
count		 Medicaid only
rate/percentage		 Pregnant
denominator		 Pregnant
numerator or
count		 Pregnant
rate/percentage		 Not pregnant
denominator		 Not pregnant
numerator or
count		 Not pregnant
rate/percentage		 Criminally involved
denominator		 Criminally involved
numerator or
count		 Criminally involved
rate/percentage		 Not criminally involved
denominator		 Not criminally involved
numerator or
count		 Not criminally involved
rate/percentage		 OUD
subpopulation
denominator		 OUD
subpopulation
numerator or
count		 OUD
subpopulation
rate/percentage		 State-specific subpopulation 1
denominator		 State-specific subpopulation 1 numerator or
count		 State-specific subpopulation 1 rate/percentage State-specific subpopulation 2
denominator		 State-specific subpopulation 2 numerator or
count		 State-specific subpopulation 2 rate/percentage State-specific subpopulation 3
denominator		 State-specific subpopulation 3 numerator or
count		 State-specific subpopulation 3 rate/percentage State-specific subpopulation 4
denominator		 State-specific subpopulation 4 numerator or
count		 State-specific subpopulation 4 rate/percentage State-specific subpopulation 5
denominator		 State-specific subpopulation 5 numerator or
count		 State-specific subpopulation 5 rate/percentage
EXAMPLE: 1
(Do not delete or edit this row)		 EXAMPLE:
Assessed for SUD Treatment Needs Using a Standardized Screening Tool		 EXAMPLE:
Number of beneficiaries screened for SUD treatment needs using a standardized screening tool during the measurement		 EXAMPLE:
Assessment of need and qualification for SUD treatment services		 EXAMPLE:
CMS-constructed		 EXAMPLE:
Other monthly and quarterly metrics		 EXAMPLE:
Medical record review or claims		 EXAMPLE (automatically populated per the CMS-approved monitoring protocol):
Y		 EXAMPLE (automatically populated per the CMS-approved monitoring protocol):
N		 EXAMPLE (automatically populated per the CMS-approved monitoring protocol):
The Department will use state-defined procedure codes (list specific codes) to calculate this metric.		 EXAMPLE:
Version 3.0		 EXAMPLE:
Y		 EXAMPLE:
Month 1		 EXAMPLE:
07/01/2018-7/31/2018		 n.a EXAMPLE:
100		 n.a n.a EXAMPLE:
 n.a n.a EXAMPLE:
 n.a n.a EXAMPLE:
 n.a n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a n.a. n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a.
EXAMPLE: 1
(Do not delete or edit this row)		 EXAMPLE:
Assessed for SUD Treatment Needs Using a Standardized Screening Tool		 EXAMPLE:
Number of beneficiaries screened for SUD treatment needs using a standardized screening tool during the measurement		 EXAMPLE:
Assessment of need and qualification for SUD treatment services		 EXAMPLE:
CMS-constructed		 EXAMPLE:
Other monthly and quarterly metrics		 EXAMPLE:
Medical record review or claims		 EXAMPLE (automatically populated per the CMS-approved monitoring protocol):
Y		 EXAMPLE (automatically populated per the CMS-approved monitoring protocol):
N		 EXAMPLE (automatically populated per the CMS-approved monitoring protocol):
The Department will use state-defined procedure codes (list specific codes) to calculate this metric.		 EXAMPLE:
Version 3.0		 EXAMPLE:
Y		 EXAMPLE:
Month 2		 EXAMPLE:
08/01/2018-08/31/2018		 n.a EXAMPLE:
100		 n.a n.a EXAMPLE:
 n.a n.a EXAMPLE:
 n.a n.a EXAMPLE:
 n.a n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a n.a. n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a.
EXAMPLE: 1
(Do not delete or edit this row)		 EXAMPLE:
Assessed for SUD Treatment Needs Using a Standardized Screening Tool		 EXAMPLE:
Number of beneficiaries screened for SUD treatment needs using a standardized screening tool during the measurement		 EXAMPLE:
Assessment of need and qualification for SUD treatment services		 EXAMPLE:
CMS-constructed		 EXAMPLE:
Other monthly and quarterly metrics		 EXAMPLE:
Medical record review or claims		 EXAMPLE (automatically populated per the CMS-approved monitoring protocol):
Y		 EXAMPLE (automatically populated per the CMS-approved monitoring protocol):
N		 EXAMPLE (automatically populated per the CMS-approved monitoring protocol):
The Department will use state-defined procedure codes (list specific codes) to calculate this metric.		 EXAMPLE:
Version 3.0		 EXAMPLE:
Y		 EXAMPLE:
Month 3		 EXAMPLE:
09/01/2018-09/30/2018		 n.a EXAMPLE:
100		 n.a n.a EXAMPLE:
 n.a n.a EXAMPLE:
 n.a n.a EXAMPLE:
 n.a n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a n.a. n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a. n.a EXAMPLE:
 n.a.
1 Assessed for SUD Treatment Needs Using a Standardized Screening Tool Number of beneficiaries screened for SUD treatment needs using a standardized screening tool during the measurement period Assessment of need and qualification for SUD treatment services CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Medical record review or claims




Month 1
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n.a n.a
n.a
1 Assessed for SUD Treatment Needs Using a Standardized Screening Tool Number of beneficiaries screened for SUD treatment needs using a standardized screening tool during the measurement period Assessment of need and qualification for SUD treatment services CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Medical record review or claims




Month 2
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n.a n.a
n.a n.a
n.a
1 Assessed for SUD Treatment Needs Using a Standardized Screening Tool Number of beneficiaries screened for SUD treatment needs using a standardized screening tool during the measurement period Assessment of need and qualification for SUD treatment services CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Medical record review or claims




Month 3
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n.a n.a
n.a n.a
n.a n.a
n.a n.a
n.a
2 Medicaid Beneficiaries with Newly Initiated SUD Treatment/Diagnosis Number of beneficiaries who receive MAT or a SUD-related treatment service with an associated SUD diagnosis during the measurement period but not in the three months before the measurement period Assessment of need and qualification for SUD treatment services CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 1
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n.a n.a
n.a n.a
n.a
2 Medicaid Beneficiaries with Newly Initiated SUD Treatment/Diagnosis Number of beneficiaries who receive MAT or a SUD-related treatment service with an associated SUD diagnosis during the measurement period but not in the three months before the measurement period Assessment of need and qualification for SUD treatment services CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 2
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n.a n.a
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n.a n.a
n.a n.a
n.a
2 Medicaid Beneficiaries with Newly Initiated SUD Treatment/Diagnosis Number of beneficiaries who receive MAT or a SUD-related treatment service with an associated SUD diagnosis during the measurement period but not in the three months before the measurement period Assessment of need and qualification for SUD treatment services CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 3
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n.a n.a
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n.a
3 Medicaid Beneficiaries with SUD Diagnosis (monthly) Number of beneficiaries who receive MAT or a SUD-related treatment service with an associated SUD diagnosis during the measurement period and/or in the 11 months before the measurement period Assessment of need and qualification for SUD treatment services CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 1
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n.a n.a
n.a
3 Medicaid Beneficiaries with SUD Diagnosis (monthly) Number of beneficiaries who receive MAT or a SUD-related treatment service with an associated SUD diagnosis during the measurement period and/or in the 11 months before the measurement period Assessment of need and qualification for SUD treatment services CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 2
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n.a n.a
n.a n.a
n.a
3 Medicaid Beneficiaries with SUD Diagnosis (monthly) Number of beneficiaries who receive MAT or a SUD-related treatment service with an associated SUD diagnosis during the measurement period and/or in the 11 months before the measurement period Assessment of need and qualification for SUD treatment services CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 3
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n.a
4 Medicaid Beneficiaries with SUD Diagnosis (annually) Number of beneficiaries who receive MAT or a SUD-related treatment service with an associated SUD diagnosis during the measurement period and/or in the 12 months before the measurement period Assessment of need and qualification for SUD treatment services CMS-constructed Other annual metrics Claims




Year
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5 Medicaid Beneficiaries Treated in an IMD for SUD Number of beneficiaries with a claim for residential or inpatient treatment for SUD in IMDs during the measurement period. Milestone 2 CMS-constructed Other annual metrics Claims




Year
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6 Any SUD Treatment Number of beneficiaries enrolled in the measurement period receiving any SUD treatment service, facility claim, or pharmacy claim during the measurement period Milestone 1 CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 1
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n.a n.a
n.a n.a
n.a n.a
n.a n.a
n.a n.a
n.a n.a
n.a
6 Any SUD Treatment Number of beneficiaries enrolled in the measurement period receiving any SUD treatment service, facility claim, or pharmacy claim during the measurement period Milestone 1 CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 2
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n.a
6 Any SUD Treatment Number of beneficiaries enrolled in the measurement period receiving any SUD treatment service, facility claim, or pharmacy claim during the measurement period Milestone 1 CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 3
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7 Early Intervention Number of beneficiaries who used early intervention services (such as procedure codes associated with SBIRT) during the measurement period Milestone 1 CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 1
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7 Early Intervention Number of beneficiaries who used early intervention services (such as procedure codes associated with SBIRT) during the measurement period Milestone 1 CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 2
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7 Early Intervention Number of beneficiaries who used early intervention services (such as procedure codes associated with SBIRT) during the measurement period Milestone 1 CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 3
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8 Outpatient Services Number of beneficiaries who used outpatient services for SUD (such as outpatient recovery or motivational enhancement therapies, step down care, and monitoring for stable patients) during the measurement period Milestone 1 CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 1
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8 Outpatient Services Number of beneficiaries who used outpatient services for SUD (such as outpatient recovery or motivational enhancement therapies, step down care, and monitoring for stable patients) during the measurement period Milestone 1 CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 2
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n.a n.a
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8 Outpatient Services Number of beneficiaries who used outpatient services for SUD (such as outpatient recovery or motivational enhancement therapies, step down care, and monitoring for stable patients) during the measurement period Milestone 1 CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 3
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9 Intensive Outpatient and Partial Hospitalization Services Number of beneficiaries who used intensive outpatient and/or partial hospitalization services for SUD (such as specialized outpatient SUD therapy or other clinical services) during the measurement period Milestone 1 CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 1
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9 Intensive Outpatient and Partial Hospitalization Services Number of beneficiaries who used intensive outpatient and/or partial hospitalization services for SUD (such as specialized outpatient SUD therapy or other clinical services) during the measurement period Milestone 1 CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 2
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n.a.
9 Intensive Outpatient and Partial Hospitalization Services Number of beneficiaries who used intensive outpatient and/or partial hospitalization services for SUD (such as specialized outpatient SUD therapy or other clinical services) during the measurement period Milestone 1 CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 3
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10 Residential and Inpatient Services Number of beneficiaries who use residential and/or inpatient services for SUD during the measurement period Milestone 1 CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 1
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10 Residential and Inpatient Services Number of beneficiaries who use residential and/or inpatient services for SUD during the measurement period Milestone 1 CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 2
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10 Residential and Inpatient Services Number of beneficiaries who use residential and/or inpatient services for SUD during the measurement period Milestone 1 CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 3
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11 Withdrawal Management Number of beneficiaries who use withdrawal management services (such as outpatient, inpatient, or residential) during the measurement period Milestone 1 CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 1
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11 Withdrawal Management Number of beneficiaries who use withdrawal management services (such as outpatient, inpatient, or residential) during the measurement period Milestone 1 CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 2
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11 Withdrawal Management Number of beneficiaries who use withdrawal management services (such as outpatient, inpatient, or residential) during the measurement period Milestone 1 CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 3
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12 Medication-Assisted Treatment (MAT) Number of beneficiaries who have a claim for MAT for SUD during the measurement period Milestone 1 CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 1
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12 Medication-Assisted Treatment (MAT) Number of beneficiaries who have a claim for MAT for SUD during the measurement period Milestone 1 CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 2
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12 Medication-Assisted Treatment (MAT) Number of beneficiaries who have a claim for MAT for SUD during the measurement period Milestone 1 CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 3
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13 SUD Provider Availability The number of providers who were enrolled in Medicaid and qualified to deliver SUD services during the measurement period Milestone 4 CMS-constructed Other annual metrics Provider enrollment database; Claims




Year
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14 SUD Provider Availability - MAT The number of providers who were enrolled in Medicaid and qualified to deliver SUD services during the measurement period and who meet the standards to provide buprenorphine or methadone as part of MAT Milestone 4 CMS-constructed Other annual metrics Provider enrollment database, SAMHSA datasets




Year
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15 Initiation and Engagement of Alcohol and Other Drug Dependence Treatment (IET-AD)

[NCQA; NQF #0004; Medicaid Adult Core Set; Adjusted HEDIS measure]f		 Percentage of beneficiaries age 18 and older with a new episode of alcohol or other drug (AOD) abuse or dependence who received the following:

• Initiation of AOD Treatment—percentage of beneficiaries who initiate treatment through an inpatient AOD admission, outpatient visit, intensive outpatient encounter or partial hospitalization, telehealth, or medication treatment within 14 days of the diagnosis
• Engagement of AOD Treatment—percentage of beneficiaries who initiated treatment and who were engaged in ongoing AOD treatment within 34 days of the initiation visit

The following diagnosis cohorts are reported for each rate: (1) Alcohol abuse or dependence, (2) Opioid abuse or dependence, (3) Other drug abuse or dependence, and (4) Total AOD abuse or dependence. A total of 8 separate rates are reported for this measure.		 Milestone 6 Established quality measure Annual metrics that are established quality measures Claims




Year n.a n.a n.a n.a n.a n.a. n.a. n.a n.a. n.a. n.a n.a. n.a. n.a n.a. n.a. n.a n.a. n.a. n.a n.a. n.a. n.a n.a. n.a. n.a n.a. n.a. n.a n.a. n.a. n.a n.a. n.a. n.a n.a. n.a. n.a n.a. n.a. n.a n.a. n.a. n.a n.a. n.a. n.a n.a. n.a.
15 Initiation and Engagement of Alcohol and Other Drug Dependence Treatment (IET-AD)

[NCQA; NQF #0004; Medicaid Adult Core Set; Adjusted HEDIS measure]f		 1. Initiation of AOD Treatment - Alcohol abuse or dependence (rate 1, cohort 1) Milestone 6 Established quality measure Annual metrics that are established quality measures Claims




Year


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15 Initiation and Engagement of Alcohol and Other Drug Dependence Treatment (IET-AD)

[NCQA; NQF #0004; Medicaid Adult Core Set; Adjusted HEDIS measure]f		 2. Initiation of AOD Treatment - Opioid abuse or dependence (rate 1, cohort 2) Milestone 6 Established quality measure Annual metrics that are established quality measures Claims




Year


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15 Initiation and Engagement of Alcohol and Other Drug Dependence Treatment (IET-AD)

[NCQA; NQF #0004; Medicaid Adult Core Set; Adjusted HEDIS measure]f		 3. Initiation of AOD Treatment - Other drug abuse or dependence (rate 1, cohort 3) Milestone 6 Established quality measure Annual metrics that are established quality measures Claims




Year


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15 Initiation and Engagement of Alcohol and Other Drug Dependence Treatment (IET-AD)

[NCQA; NQF #0004; Medicaid Adult Core Set; Adjusted HEDIS measure]f		 4. Initiation of AOD Treatment - Total AOD abuse of dependence (rate 1, cohort 4) Milestone 6 Established quality measure Annual metrics that are established quality measures Claims




Year


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15 Initiation and Engagement of Alcohol and Other Drug Dependence Treatment (IET-AD)

[NCQA; NQF #0004; Medicaid Adult Core Set; Adjusted HEDIS measure]f		 5. Engagement of AOD Treatment - Alcohol abuse or dependence (rate 2, cohort 1) Milestone 6 Established quality measure Annual metrics that are established quality measures Claims




Year


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15 Initiation and Engagement of Alcohol and Other Drug Dependence Treatment (IET-AD)

[NCQA; NQF #0004; Medicaid Adult Core Set; Adjusted HEDIS measure]f		 6. Engagement of AOD Treatment - Opioid abuse or dependence (rate 2, cohort 2) Milestone 6 Established quality measure Annual metrics that are established quality measures Claims




Year


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15 Initiation and Engagement of Alcohol and Other Drug Dependence Treatment (IET-AD)

[NCQA; NQF #0004; Medicaid Adult Core Set; Adjusted HEDIS measure]f		 7. Engagement of AOD Treatment - Other drug abuse or dependence (rate 2, cohort 3) Milestone 6 Established quality measure Annual metrics that are established quality measures Claims




Year


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15 Initiation and Engagement of Alcohol and Other Drug Dependence Treatment (IET-AD)

[NCQA; NQF #0004; Medicaid Adult Core Set; Adjusted HEDIS measure]f		 8. Engagement of AOD Treatment - Total AOD abuse of dependence (rate 2, cohort 4) Milestone 6 Established quality measure Annual metrics that are established quality measures Claims




Year


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16 SUB-3 Alcohol and Other Drug Use Disorder Treatment Provided or Offered at Discharge,
SUB-3a Alcohol and Other Drug Use Disorder Treatment at Discharge
[Joint Commission]
 SUB-3: Patients who are identified with alcohol or drug use disorder who receive or refuse at discharge a prescription for FDA-approved medications for alcohol or drug use disorder, OR who receive or refuse a referral for addictions treatment. Milestone 6 Established quality measure Annual metrics that are established quality measures Medical record review or claims




Year


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16 SUB-3 Alcohol and Other Drug Use Disorder Treatment Provided or Offered at Discharge,
SUB-3a Alcohol and Other Drug Use Disorder Treatment at Discharge
[Joint Commission]
 SUB-3a: Patients who are identified with alcohol or drug disorder who receive a prescription for FDA-approved medications for alcohol or drug use disorder OR a referral for addictions treatment. Milestone 6 Established quality measure Annual metrics that are established quality measures Medical record review or claims




Year


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17(1) Follow-up after Emergency Department Visit for Alcohol or Other Drug Dependence (FUA-AD)
[NCQA; NQF #3488; Medicaid Adult Core Set; Adjusted HEDIS measure]c,d
 Percentage of ED visits for beneficiaries age 18 and older with a principal diagnosis of AOD abuse or dependence who had a follow-up visit for AOD abuse or dependence. Two rates are reported: Milestone 6 Established quality measure Annual metrics that are established quality measures Claims




Year n.a n.a n.a n.a n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a.
17(1) Follow-up after Emergency Department Visit for Alcohol or Other Drug Dependence (FUA-AD)
[NCQA; NQF #3488; Medicaid Adult Core Set; Adjusted HEDIS measure]c,d
 • Percentage of ED visits for which the beneficiary received follow-up within 30 days of the ED visit (31 total days). Milestone 6 Established quality measure Annual metrics that are established quality measures Claims




Year


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17(1) Follow-up after Emergency Department Visit for Alcohol or Other Drug Dependence (FUA-AD)
[NCQA; NQF #3488; Medicaid Adult Core Set; Adjusted HEDIS measure]c,d
 • Percentage of ED visits for which the beneficiary received follow-up within 7 days of the ED visit (8 total days). Milestone 6 Established quality measure Annual metrics that are established quality measures Claims




Year


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17(2) Follow-up after Emergency Department Visit for Mental Illness (FUM-AD)
[NCQA; NQF #3489; Medicaid Adult Core Set; Adjusted HEDIS measure]c,e
 Percentage of ED visits for beneficiaries age 18 and older with a principal diagnosis of mental illness or intentional self-harm and who had a follow-up visit for mental illness. Two rates are reported: Milestone 6 Established quality measure Annual metrics that are established quality measures Claims




Year n.a n.a n.a n.a n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a.
17(2) Follow-up after Emergency Department Visit for Mental Illness (FUM-AD)
[NCQA; NQF #3489; Medicaid Adult Core Set; Adjusted HEDIS measure]c,e
 • Percentage of ED visits for mental illness for which the beneficiary received follow-up within 30 days of the ED visit (31 total days) Milestone 6 Established quality measure Annual metrics that are established quality measures Claims




Year


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17(2) Follow-up after Emergency Department Visit for Mental Illness (FUM-AD)
[NCQA; NQF #3489; Medicaid Adult Core Set; Adjusted HEDIS measure]c,e
 • Percentage of ED visits for mental illness for which the beneficiary received follow-up within 7 days of the ED visit (8 total days). Milestone 6 Established quality measure Annual metrics that are established quality measures Claims




Year


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18 Use of Opioids at High Dosage in Persons Without Cancer (OHD-AD)
[PQA, NQF #2940; Medicaid Adult Core Set]		 Percentage of beneficiaries age 18 and older who received prescriptions for opioids with an average daily dosage greater than or equal to 90 morphine milligram equivalents (MME) over a period of 90 days or more. Beneficiaries with a cancer diagnosis, sickle cell disease diagnosis, or in hospice are excluded. Milestone 5 Established quality measure Annual metrics that are established quality measures Claims




Year


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19 Use of Opioids from Multiple Providers in Persons Without Cancer (OMP)
[PQA; NQF #2950]		 The percentage of individuals ≥18 years of age who received prescriptions for opioids from ≥4 prescribers AND ≥4 pharmacies within ≤180 days. Milestone 5 Established quality measure Annual metrics that are established quality measures Claims




Year


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20 Use of Opioids at High Dosage and from Multiple Providers in Persons Without Cancer (OHDMP) [PQA, NQF #2951] The percentage of individuals ≥18 years of age who received prescriptions for opioids with an average daily dosage of ≥90 morphine milligram equivalents (MME) AND who received prescriptions for opioids from ≥4 prescribers AND ≥4 pharmacies. Milestone 5 Established quality measure Annual metrics that are established quality measures Claims




Year


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21 Concurrent Use of Opioids and Benzodiazepines (COB-AD)
[PQA, NQF #3389; Medicaid Adult Core Set]		 Percentage of beneficiaries age 18 and older with concurrent use of prescription opioids and benzodiazepines. Beneficiaries with a cancer diagnosis, sickle cell disease diagnosis, or in hospice are excluded. Milestone 5 Established quality measure Annual metrics that are established quality measures Claims




Year


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22 Continuity of Pharmacotherapy for Opioid Use Disorder
[USC; NQF #3175]		 Percentage of adults 18 years of age and older with pharmacotherapy for OUD who have at least 180 days of continuous treatment Milestone 1 Established quality measure Annual metrics that are established quality measures Claims




Year


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23 Emergency Department Utilization for SUD per 1,000 Medicaid Beneficiaries Total number of ED visits for SUD per 1,000 beneficiaries in the measurement period Milestone 5 CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 1


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23 Emergency Department Utilization for SUD per 1,000 Medicaid Beneficiaries Total number of ED visits for SUD per 1,000 beneficiaries in the measurement period Milestone 5 CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 2


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23 Emergency Department Utilization for SUD per 1,000 Medicaid Beneficiaries Total number of ED visits for SUD per 1,000 beneficiaries in the measurement period Milestone 5 CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 3


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24 Inpatient Stays for SUD per 1,000 Medicaid Beneficiaries Total number of inpatient stays per 1,000 beneficiaries in the measurement period Other SUD-related metrics CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 1


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24 Inpatient Stays for SUD per 1,000 Medicaid Beneficiaries Total number of inpatient stays per 1,000 beneficiaries in the measurement period Other SUD-related metrics CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 2


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24 Inpatient Stays for SUD per 1,000 Medicaid Beneficiaries Total number of inpatient stays per 1,000 beneficiaries in the measurement period Other SUD-related metrics CMS-constructed Other monthly and quarterly metrics Claims




Month 3


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25 Readmissions Among Beneficiaries with SUD The rate of all-cause readmissions during the measurement period among beneficiaries with SUD. Milestone 6 CMS-constructed Other annual metrics Claims




Year


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26 Overdose Deaths (count) Number of overdose deaths during the measurement period among Medicaid beneficiaries living in a geographic area covered by the demonstration. The state is encouraged to report the cause of overdose death as specifically as possible (for example, prescription vs. illicit opioid). Other SUD-related metrics CMS-constructed Other annual metrics State data on cause of death




Year
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27 Overdose Deaths (rate) Rate of overdose deaths during the measurement period among adult Medicaid beneficiaries living in a geographic area covered by the demonstration. The state is encouraged to report the cause of overdose death as specifically as possible (for example, prescription vs. illicit opioid). Milestone 5 CMS-constructed Other annual metrics State data on cause of death




Year


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28 SUD Spending Total Medicaid SUD spending during the measurement period. Other SUD-related metrics CMS-constructed Other annual metrics Claims




Year
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29 SUD Spending within IMDs Total Medicaid SUD spending on inpatient/residential treatment within IMDs during the measurement period. Other SUD-related metrics CMS-constructed Other annual metrics Claims




Year
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30 Per Capita SUD Spending Per capita SUD spending during the measurement period Other SUD-related metrics CMS-constructed Other annual metrics Claims




Year


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31 Per Capita SUD Spending within IMDs Per capita SUD spending within IMDs during the measurement period Other SUD-related metrics CMS-constructed Other annual metrics Claims




Year


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32 Access to Preventive/ Ambulatory Health Services for Adult Medicaid Beneficiaries with SUD [Adjusted HEDIS measure]c The percentage of Medicaid beneficiaries with SUD who had an ambulatory or preventive care visit during the measurement period. Other SUD-related metrics Established quality measure Annual metrics that are established quality measures Claims




Year


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33 Grievances Related to SUD Treatment Services Number of grievances filed during the measurement period that are related to SUD treatment services Other SUD-related metrics CMS-constructed Grievances and appeals Administrative records




Quarter
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34 Appeals Related to SUD Treatment Services Number of appeals filed during the measurement period that are related to SUD treatment services Other SUD-related metrics CMS-constructed Grievances and appeals Administrative records




Quarter
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35 Critical Incidents Related to SUD Treatment Services Number of critical incidents filed during the measurement period that are related to SUD treatment services Other SUD-related metrics CMS-constructed Grievances and appeals Administrative records




Quarter
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36 Average Length of Stay in IMDs The average length of stay for beneficiaries discharged from IMD inpatient/residential treatment for SUD. Milestone 2 CMS-constructed Other annual metrics Claims; State-specific IMD database




Year


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Q1 [Automatically populated with selected metric for health IT question 1] [Automatically populated] Health IT State-specific [Automatically populated] [Automatically populated]


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Q2 [Automatically populated with selected metric for health IT question 2] [Automatically populated] Health IT State-specific [Automatically populated] [Automatically populated]


n.a.



















































Q3 [Automatically populated with selected metric for health IT question 3] [Automatically populated] Health IT State-specific [Automatically populated] [Automatically populated]


n.a.



















































State-specific metrics blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank blank
[Automatically populated with state-specific metrics]






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Note: Licensee and states must prominently display the following notice on any display of Measure rates:
Measures IET-AD, FUA-AD, FUM-AD, and AAP [Metrics #15, 17(1), 17(2), and 32] are Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS®) measures that are owned and copyrighted by the National Committee for Quality Assurance (NCQA). HEDIS measures and specifications are not clinical guidelines, do not establish a standard of medical care and have not been tested for all potential applications. The measures and specifications are provided “as is” without warranty of any kind. NCQA makes no representations, warranties or endorsements about the quality of any product, test or protocol identified as numerator compliant or otherwise identified as meeting the requirements of a HEDIS measure or specification. NCQA makes no representations, warranties, or endorsement about the quality of any organization or clinician who uses or reports performance measures and NCQA has no liability to anyone who relies on HEDIS measures or specifications or data reflective of performance under such measures and specifications.

The measure specification methodology used by CMS is different from NCQA’s methodology. NCQA has not validated the adjusted measure specifications but has granted CMS permission to adjust. A calculated measure result (a “rate”) from a HEDIS measure that has not been certified via NCQA’s Measure Certification Program, and is based on adjusted HEDIS specifications, may not be called a “HEDIS rate” until it is audited and designated reportable by an NCQA-Certified HEDIS Compliance Auditor. Until such time, such measure rates shall be designated or referred to as “Adjusted, Uncertified, Unaudited HEDIS rates.”



























































a Report metrics that are one annual value for a demonstration year only in the monitoring report specified in the reporting schedule





























































b In columns AV-BJ, enter data for any state-specific subpopulations on which the state is approved to report. The state should also include the name of the state-specific subpopulation in R row 10 of these columns. If the state reports on more than five state-specific subpopulations, add additional columns after column BJ.



























































c Rates for these metrics reflect Uncertified, Unaudited HEDIS rates





























































d Rates 1 and 2 reported for Metric #17(1) correspond to rates 2 and 3 for Metric #17 from Version 1.1 of the the Medicaid Section 1115 Substance Use Disorder Demonstrations: Technical Specifications for Monitoring Metrics



























































e Rates 1 and 2 reported for Metric #17(2) correspond to rates 1 and 2 for Metric #17 from Version 1.1 of the the Medicaid Section 1115 Substance Use Disorder Demonstrations: Technical Specifications for Monitoring Metrics



























































Checks:





























































Numerator in #4 should equal the denominator in #30





























































The denominator in #23 should equal the denominator in #24





























































Numerator in #27 should equal the numerator in #26





























































Numerator in #30 should equal the numerator in #28





























































Denominator in #31 should equal the numerator in #5





























































Numerator in #31 should equal the numerator in #29





























































Counts for a subpopulation (e.g., pregnant, not pregnant) should sum approximately to counts for the overall demonstration





























































end of worksheet





























































Sheet 3: SUD reporting issues
Medicaid Section 1115 SUD Demonstrations Monitoring Report (Part A) - Reporting issues (Version 6.0)







State [State Name - automatically populated]





Demonstration Name [Demonstration Name - automatically populated]





SUD Demonstration Year (DY)
(Format: DY1, DY2, DY3, etc.)		 [Enter SUD Demonstration Year]





Calendar Dates for SUD DY
(Format: MM/DD/YYYY - MM/DD/YYYY)		 [Enter Calendar Dates for SUD Demonstration Year]





SUD Reporting Period
(Format: Q1, Q2, Q3, Q4)		 [Enter SUD Reporting Period]





Calendar Dates for SUD Reporting Period
(Format: MM/DD/YYYY - MM/DD/YYYY) 		[Enter Calendar Dates for SUD Reporting Period]





blank row







Table: Substance Use Disorder Demonstration Reporting Issues







# Metric name Milestone or reporting topic Summary of issue Date and monitoring report in which
issue was first reported 		Remediation plan and timeline for resolution Status Update(s) to issue summary, remediation plan, and/or timeline for resolution, if issue previously reported
EXAMPLE:
1
(Do not delete or edit this row)		 EXAMPLE:
Assessed for SUD Treatment Needs Using a Standardized Screening Tool		 EXAMPLE:
Assessment of need and qualification for SUD services		 EXAMPLE:
Difficulty with collecting data for metric 1. There is a lack of EHR data.		 EXAMPLE:
9/1/19; SUD DY2Q3		 EXAMPLE:
Demonstration site in process of updating EHR, to be completed in June 2020. Once completed, will report according to specification. 		EXAMPLE:
Ongoing		 EXAMPLE:
EHR implementation is preceeding as planned and will be completed by June 2020.
1 Assessed for SUD Treatment Needs Using a Standardized Screening Tool Assessment of need and qualification for SUD services





2 Medicaid Beneficiaries with Newly Initiated SUD Treatment/Diagnosis Assessment of need and qualification for SUD services





3 Medicaid Beneficiaries with SUD Diagnosis (monthly) Assessment of need and qualification for SUD treatment services





4 Medicaid Beneficiaries with SUD Diagnosis (annually) Assessment of need and qualification for SUD treatment services





5 Medicaid Beneficiaries Treated in an IMD for SUD Milestone 2





6 Any SUD Treatment Milestone 1





7 Early Intervention Milestone 1





8 Outpatient Services Milestone 1





9 Intensive Outpatient and Partial Hospitalization Services Milestone 1





10 Residential and Inpatient Services Milestone 1





11 Withdrawal Management Milestone 1





12 Medication-Assisted Treatment Milestone 1





13 SUD Provider Availability Milestone 4





14 SUD Provider Availability - MAT Milestone 4





15 Initiation and Engagement of Alcohol and Other Drug Dependence Treatment (IET-AD)

[NCQA; NQF #0004; Medicaid Adult Core Set; Adjusted HEDIS measure]		 Milestone 6





16 SUB-3 Alcohol and Other Drug Use Disorder Treatment Provided or Offered at Discharge and SUB-3a Alcohol and Other Drug Use Disorder Treatment at Discharge
[Joint Commission]
 Milestone 6





17(1) Follow-up after Emergency Department Visit for Alcohol or Other Drug Dependence (FUA-AD)
[NCQA; NQF #3488; Medicaid Adult Core Set; Adjusted HEDIS measure]
 Milestone 6





17(2) Follow-up after Emergency Department Visit for Mental Illness (FUM-AD)
[NCQA; NQF #3489; Medicaid Adult Core Set; Adjusted HEDIS measure]

 Milestone 6





18 Use of Opioids at High Dosage in Persons Without Cancer (OHD-AD)
[PQA, NQF #2940; Medicaid Adult Core Set]		 Milestone 5





19 Use of Opioids from Multiple Providers in Persons without Cancer (OMP)
[PQA; NQF #2950]		 Milestone 5





20 Use of Opioids at High Dosage and from Multiple Providers in Persons Without Cancer (OHDMP) [PQA, NQF #2951] Milestone 5





21 Concurrent Use of Opioids and Benzodiazepines (COB-AD)
[PQA]		 Milestone 5





22 Continuity of Pharmacotherapy for Opioid Use Disorder
[USC; NQF #3175]		 Milestone 1





23 Emergency Department Utilization for SUD per 1,000 Medicaid Beneficiaries Milestone 5





24 Inpatient Stays for SUD per 1,000 Medicaid Beneficiaries Other SUD-related metrics





25 Readmissions Among Beneficiaries with SUD Milestone 6





26 Overdose Deaths (count) Milestone 5





27 Overdose Deaths (rate) Milestone 5





28 SUD Spending Other SUD-related metrics





29 SUD Spending Within IMDs Other SUD-related metrics





30 Per Capita SUD Spending Other SUD-related metrics





31 Per Capita SUD Spending Within IMDs Other SUD-related metrics





32 Access to Preventive/ Ambulatory Health Services for Adult Medicaid Beneficiaries with SUD (AAP) [Adjusted HEDIS measure] Other SUD-related metrics





33 Grievances Related to SUD Treatment Services Other SUD-related metrics





34 Appeals Related to SUD Treatment Services Other SUD-related metrics





35 Critical Incidents Related to SUD Treatment Services Other SUD-related metrics





36 Average Length of Stay in IMDs Milestone 2





Q1 [Automatically populated with selected metric for health IT question 1] Health IT





Q2 [Automatically populated with selected metric for health IT question 2] Health IT





Q3 [Automatically populated with selected metric for health IT question 3] Health IT





State-specific metrics blank blank blank blank blank blank blank
[Automatically populated with state-specific metrics]







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Note: Licensee and states must prominently display the following notice on any display of Measure rates:
Measures IET-AD, FUA-AD, FUM-AD, and AAP [Metrics #15, 17(1), 17(2), and 32] are Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS®) measures that are owned and copyrighted by the National Committee for Quality Assurance (NCQA). HEDIS measures and specifications are not clinical guidelines, do not establish a standard of medical care and have not been tested for all potential applications. The measures and specifications are provided “as is” without warranty of any kind. NCQA makes no representations, warranties or endorsements about the quality of any product, test or protocol identified as numerator compliant or otherwise identified as meeting the requirements of a HEDIS measure or specification. NCQA makes no representations, warranties, or endorsement about the quality of any organization or clinician who uses or reports performance measures and NCQA has no liability to anyone who relies on HEDIS measures or specifications or data reflective of performance under such measures and specifications.

The measure specification methodology used by CMS is different from NCQA’s methodology. NCQA has not validated the adjusted measure specifications but has granted CMS permission to adjust. A calculated measure result (a “rate”) from a HEDIS measure that has not been certified via NCQA’s Measure Certification Program, and is based on adjusted HEDIS specifications, may not be called a “HEDIS rate” until it is audited and designated reportable by an NCQA-Certified HEDIS Compliance Auditor. Until such time, such measure rates shall be designated or referred to as “Adjusted, Uncertified, Unaudited HEDIS rates.”



end of worksheet







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