CMS-10500 OAS CAHPS - ChineseSimplified.

OMB 控制数码: 0938-1240
2024 年 11 月 30 日过期

消费者评估医疗服务机构和系统
门诊手术及非住院手术问卷调查
(OAS CAHPS®)
关于门诊、门诊手术及其他非住院手术和医疗程序中病人经历的问卷调查

根据 1995 年减少纸张使用法案, 如果问卷上没有有效的 OMB 控制数码, 任何人都无须回
答问卷上的任何问题。这项问卷持有有效的 OMB 控制数码: 0938-1240, 2024 年 11 月 30
日过期。完成这份问卷, 估计需要八分钟。这包括阅读问卷的说明, 查找现有的资料, 收
集和整理所需的信息, 以及完成和审阅所提供的信息。如果您对完成这份问卷所估计的
时间或对如何改进这项问卷有任何看法, 请写信给: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn:
PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

2.

调查问卷说明
请回答所有的问题。作答时, 请在问题左
边的方格内打勾。
有时问卷会要求您跳过一些问题。这种情
况发生时, 您会看到箭头并注明下一个该
回答的问题, 如:
是
否

3.

4.

I. 在您的医疗程序之前
最初的几个问题是关于您进行的医疗程序
所做的准备工作。这包括您在接受医疗
程序之前和当天, 您所收到的任何有关信
息。

5.

在您的医疗程序之前，这家医疗机
构的医生或者其他人是否给您关于
这个程序您所需要的所有信息?
是的, 十分确定

2

是的, 在某种程度上

3

否

是的, 十分确定

2

是的, 在某种程度上

3

否

下面的几个问题, 是有关您医疗程序当天
的经历。

请针对印在信函上所列的日子那天您所
经历的所有医疗程序来回答这些问题。
在您回答问题时, 请不要考虑或涉及其他
医疗程序。

1

1

II. 关于这家医疗机构及其医护人员

如回答否, 请跳到#1

本问卷调查是关于您在我们这封信所特指
的医疗机构的经历。在本问卷调查中, “医
疗程序” 这个词指的是诊断, 外科手术及
其他医疗程序。“医疗机构” 这个词指的
是进行您的医疗程序的地方。

1.

在您的医疗程序之前, 这家医疗机构
的医生或其他人是否提供给您让您
容易理解的关于怎样为您的医疗程
序做准备的医嘱?

1

办理看病登记签到手续的过程是否
顺利流畅?
1

是的, 十分确定

2

是的, 在某种程度上

3

否

这家医疗机构干净吗?
1

是的, 十分确定

2

是的, 在某种程度上

3

否

这家医疗机构的工作人员和前台接
待人员是否像您想象的那样很有帮
助?
1

是的, 十分确定

2

是的, 在某种程度上

3

否

6.

11.

这家医疗机构的工作人员和前台接
待人员是否以礼貌和尊重对待您?

7.

1

是的, 十分确定

2

是的, 在某种程度上

3

否

医生和护士是否以礼貌和尊重对待
您?

8.

1

是的, 十分确定

2

是的, 在某种程度上

3

否

12.

医生和护士是否尽可能让您感到舒
适?
1

是的, 十分确定

2

是的, 在某种程度上

3

否

13.

III. 关于您的医疗程序的沟通交流

您的医生或这家医疗机构的其他人
是否用您听得懂的方式向您解释麻
醉?
1

是的, 十分确定

2

是的, 在某种程度上

3

否

您的医生或这家医疗机构的其他人
是否用您听得懂的方式向您解释麻
醉可能产生的副作用?
1

是的, 十分确定

2

是的, 在某种程度上

3

否

出院医嘱包括: 医疗程序之后, 有可
能出现的需要注意的症状的说明, 服
药说明, 在家调养须知等等。在您离
开医疗机构之前, 您是否得到了书面
的出院医嘱?
1

是

2

否

作为提醒: 请包括您在该医疗程序之前和
当天收到的信息。
9.

10.

IV.您的术后恢复

医生和护士是否用您听得懂的方式
来向您解释医疗程序?
1

是的, 十分确定

2

是的, 在某种程度上

3

否

14.

麻醉会让您在医疗程序中感到困倦
或入睡。是否给您用了麻醉?
1

是

2

否

如回答否, 请跳到#13

2

您的医生或这家医疗机构的的其他
人是否帮您在您康复期间预期会发
生什么而做好准备?
1

是的, 十分确定

2

是的, 在某种程度上

3

否

20.

以下的几个问题关于您术后恢复期间可
能出现的情况。有些医疗程序并不需要
您获取这些信息。请根据您所记得的情
况作答。
15.

16.

17.

18.

19.

止痛的方法有处方药、非处方止疼
药、或者冰袋等。您的医生或这家
医疗机构的其他人是否给您医嘱, 告
诉您如果您因医疗程序而产生疼痛
的话应该怎么办?
1

是

2

否

21.

从这家医疗机构离开后的任何时候,
您是否因为您的医疗程序而感到疼
痛?
1

是

2

否

22.

在您离开这家医疗机构之前, 您的医
生或这家医疗机构的其他人是否给
您医嘱, 告诉您如果您感到恶心或是
呕吐该怎么办?
1

是

2

否

是

2

否

23.

是

2

否

是

2

否

发生感染的可能迹象包括发烧、肿
胀、发热、流脓流液、发红等。在
您离开这家医疗机构之前, 您的医生
或这家医疗机构的其他人是否给您
医嘱, 告诉您如果出现感染迹象时应
该怎么办?
1

是

2

否

从这家医疗机构离开后的任何时候,
您是否有过任何感染的迹象?
1

是

2

否

请用从 0 到 10 中任何一个数字评价,
0 是最差医疗机构, 10 是最佳医疗机
构。您认为哪一个数字最能代表您
对此医疗机构的评价?
0 最差医疗机构
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 最佳医疗机构

在您离开这家医疗机构之前, 您的医
生或这家医疗机构的其他人是否给
您医嘱, 告诉您如果您因医疗程序而
出血的话应该怎么办?
1

1

V. 您的总体经历

从这家医疗机构离开后的任何时候,
您是否因为您的医疗程序或麻醉而
感到恶心或者呕吐?
1

从这家医疗机构离开以后的任何时
候, 您是否因为您的医疗程序而出
血?

3

24.

28.

您是否会向您的朋友和家人推荐这
家医疗机构?
1

绝不会

2

也许不会

3

可能会

4

绝对会
29.

VI. 关于您
25.

26.

27.

您是西班牙裔、西语族裔、或拉丁
裔吗?
1

是的, 是西语族裔, 拉丁裔, 西班
牙裔

2

否, 不是西语族裔, 拉丁裔, 西班
牙裔
如回答否, 请跳到#30

哪个族裔最适合您?
1

墨西哥裔、墨西哥裔美國人、
美國出生的墨西哥裔人

总体而言, 您如何评价您的整体健康
状况?

2

波多黎各裔

3

古巴人

1

极好

4

其他西班牙裔、西裔、拉丁裔

2

很好

3

好

4

一般

5

差

30.

您属于哪一种族? 您可以选择一项或
多项。
1

白人

2

黑人或非裔美国人

总体而言, 您如何评价您的整体精神
或情绪健康状况?

3

美洲印第安人或阿拉斯加原住
民

1

极好

4

亚洲印度裔

2

很好

5

华人

3

好

6

菲律宾人

4

一般

7

日本人

5

差

8

韩国人

9

越南人

10

其他亚裔

11

夏威夷原住民

12

关岛或查莫罗人

13

萨摩亚人

14

其他太平洋岛国人

您已完成的最高级别或程度的年级
或院校是什么?
1

8 年级或更低

2

读过高中, 但未毕业

3

高中毕业或有同等学业文凭
(GED)

4

读过一些大学或二年制学位

5

四年制大学毕业

6

四年制大学毕业以上学历

4

31.

32.

33.

34.

您英文说得怎么样?
1

非常好

2

还好

3

不好

4

不会

您在家中主要说哪种语言?
1

英语

2

西班牙语

3

中文

4

俄语

5

越南语

6

葡萄牙语

7

德语

9

其他语言

是否有人帮助您填写本调查问卷?
1

是

2

否

如果否, 跳到 “问卷完”

那位人士是如何帮助您的? 勾选所有
适用项。
1

为我读问题

2

写下我给出的答案

3

替我回答问题

4

将问题译成我的语言

5

以其他方式帮助:
(解释一下):
_______________________
(请用正楷填写)
没人帮助我填写本调查问卷

6

问卷完

5