CMS-10500 OAS CAHPS - ChineseTraditional

OMB 控制數碼: 0938-1240
2024 年 11 月 30 日過期

消費者評估醫療服務機構和系統
門診手術及非住院手術問卷調查
(OAS CAHPS®)
關於門診、門診手術及其他非住院手術和醫療程序中病人經歷的問卷調查

根據 1995 年減少紙張使用法案, 如果問卷上沒有有效的 OMB 控制數碼, 任何人都無須回
答問卷上的任何問題。這項問卷持有效的 OMB 控制數碼: 0938-1240, 2024 年 11 月 30 日
過期。完成這份問卷, 估計需要八分鐘。這包括閱讀問卷的說明, 查找現有的資料, 收集和
整理所需的資訊, 以及完成和審閱所提供的資訊。如果您對完成這份問卷所估計的時間或
對如何改進這項問卷有任何看法, 請寫信給: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA
Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

2. 在您的醫療程序之前, 這家醫療機
構的醫生或者其他人是否給您讓您
容易理解的關於怎樣為您的醫療程
序做準備的醫囑?

調查問卷說明
請回答所有的問題。作答時, 請在問題左
邊的方格內打勾。
有時問卷會要求您跳過一些問題。這種情
況發生時, 您會看到箭頭並注明下一個該
回答的問題, 如:
是
否

是的, 十分確定

2

是的, 在某種程度上

3

否

II. 关于这家醫療機構及其醫護人員

如回答否, 請跳到#1

下面的幾個問題, 是有關您醫療程序當天
的經歷。

本問卷調查是關於您在我們這封信所特指
的醫療機構的經歷。在本問卷調查中, “醫
療程序” 這個詞指的是診斷, 外科手術及
其他醫療程序。“醫療機構” 這個詞指的
是進行您的醫療程序的地方。

3.

請針對印在信函上所列的日子那天您所
經歷的所有醫療程序來回答這些問題。
在您回答問題時, 請不要考慮或涉及其他
醫療程序。
4.

I. 在您的醫療程序之前
最初的幾個問題是關於您進行醫療程序之
前所做的準備工作。這包括醫療程序之
前和當天, 您所收到的任何有關資訊。
1.

1

5.

辦理看病登記簽到手續的過程是否
順利流暢?
1

是的, 十分確定

2

是的, 在某種程度上

3

否

這家醫療機構乾淨嗎?
1

是的, 十分確定

2

是的, 在某種程度上

3

否

這家醫療機構的工作人員和前臺接
待人員是否像您想像的那樣很有幫
助?

在您的醫療程序之前, 這家醫療機構
的醫生或者其他人是否給您關於這
個醫療程序您所需要的所有資訊?

1

是的, 十分確定

1

是的, 十分確定

2

是的, 在某種程度上

2

是的, 在某種程度上

3

否

3

否

1

11. 您的醫生或這家醫療機構的其他人
是否用您聽得懂的方式向您解釋麻
醉劑?

6. 這家醫療機構的工作人員和前臺接
待人員是否以禮貌和尊重對待您?
1

是的, 十分確定

2

是的, 在某種程度上

3

否

7. 醫生和護士是否以禮貌和尊重對待
您?
1

是的, 十分確定

2

是的, 在某種程度上

3

否

是的, 十分確定

2

是的, 在某種程度上

3

否

是的, 十分確定

2

是的, 在某種程度上

3

否

12. 您的醫生或這家醫療機構的其他人
是否用您聽得懂的方式向您解釋麻
醉劑可能產生的副作用?

8. 醫生和護士是否盡可能讓您感到舒
適?
1

1

1

是的, 十分確定

2

是的, 在某種程度上

3

否

13. 出院醫囑包括: 醫療程序之後有可
能出現的需要注意的症狀的說明,
服藥說明, 在家調養須知等等。在
您離開醫療機構之前, 您是否得到
了書面的出院醫囑?

III. 關於您的醫療程序的溝通交流

1

是

2

否

作為提醒, 請包括您在該醫療程序之前和
當天收到的任何資訊。

IV. 您的術後恢復

9. 醫生和護士是否用您聽得懂的方式
向您解釋醫療程序?
1

是的, 十分確定

2

是的, 在某種程度上

3

否

14. 您的醫生或這家醫療機構的其他人
是否幫您在您康復期間預期會發生
什麼而做好準備?

10. 麻醉劑會讓您在醫療程序中感到困
倦或入睡。是否給您用了麻醉劑?
1

是

2

否

如回答否, 請跳到#13

2

1

是的, 十分確定

2

是的, 在某種程度上

3

否

20. 從這家醫療機構離開後的任何時
候, 您是否因為您的醫療程序而出
血?

以下的幾個問題關於您術後恢復期間可
能出現的情況。有些醫療程序並不需要
您獲取這些資訊。請根據您所記得的情
況作答。
15. 止痛的方法有處方藥、非處方止疼
藥、或者冰袋等。您的醫生或這家
醫療機構的其他人是否給您醫囑,
告訴您如果您因醫療程序而產生疼
痛的話應該怎麼辦?
1

是

2

否

是

2

否

是

2

否

是

2

否

是

2

否

1

是

2

否

1

是

2

否

23. 請用 0 到 10 中任何一個數字評價,
其中 0 代表最差醫療機構, 10 代表
最佳醫療機構。您認為那一個數字
最能代表您對此醫療機構的評價?
0 最差醫療機構
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 最佳醫療機構

19. 在您離開這家醫療機構之前, 您的
醫生或這家醫療機構的其他人是否
給您醫囑, 告訴您如果您因醫療程
序而出血的話應該怎麼辦?
1

否

V. 您的總體經歷

18. 從這家醫療機構離開後的任何時
候, 您是否因為您的醫療程序或麻
醉劑而感到噁心或嘔吐?
1

2

22. 從這家醫療機構離開後的任何時
候, 您是否有過任何感染的跡象?

17. 在您離開這家醫療機構之前, 您的
醫生或這家醫療機構的其他人是否
給您醫囑, 告訴您如果您感到噁心
或嘔吐該怎麼辦?
1

是

21. 發生感染的可能跡象包括發燒、腫
脹、發熱、流膿流液、發紅等。在
您離開這家醫療機構之前, 您的醫
生或這家醫療機構的其他人是否給
您醫囑, 告訴您如果出現感染跡象
時應該怎麼辦?

16. 從這家醫療機構離開後的任何時
候, 您是否因為您的醫療程序而感
到疼痛?
1

1

3

28. 您是西班牙裔、拉丁裔、或西語族
裔嗎?

24. 您是否會向您的朋友和家人推薦這
家醫療機構?
1

絕不會

2

也許不會

3

可能會

4

絕對會

25. 總體而言, 您如何評價您的整體健
康狀況?
極好

2

很好

3

好

4

一般

5

差

極好

2

很好

3

好

4

一般

5

差

2

否, 不是西班牙裔、拉丁裔、或
西語族裔 如回答否, 請跳到
#30

1

墨西哥裔、墨西哥裔美國人、
美國出生的墨西哥裔人

2

波多黎各裔

3

古巴人

4

其他西班牙裔、拉丁裔、或西
語族裔

30. 您屬於哪一種族? 您可以選擇一項
或多項。

26. 總體而言, 您如何評價您的整體精
神或情緒健康狀況?
1

是的, 是西班牙裔、拉丁裔、或
西語族裔

29. 哪個族裔最適合描述您?

VI. 關於您

1

1

27. 您已完成的最高級別或程度的年級
或院校是什麼?

1

白人

2

黑人或非裔美國人

3

美洲印第安人或阿拉斯加原住
民

4

亞洲印度裔

5

華人

6

菲律賓人

7

日本人

8

韓國人

9

越南人

1

8 年級或更低

10

其他亞裔

2

讀過高中, 但未畢業

11

夏威夷原住民

高中畢業或有同等學業文憑
(GED)

12

關島或查莫羅人

13

薩摩亞人

4

讀過一些大學或二年制學位

14

其他太平洋島民

5

四年制大學畢業

6

四年制大學或以上學歷

3

4

31. 您英文說得怎麼樣?
1

非常好

2

還好

3

不好

4

不會

32. 您在家主要說哪種語言?
1

英語

2

西班牙語

3

中文

4

俄語

5

越南語

6

葡萄牙語

7

德語

9

其他語言

33. 是否有人幫助您填寫本調查問卷?
1

是

2

否

如果否, 跳到 “問卷完”

34. 那位人士是如何幫助您的? 勾選所
有適用項。
1

為我讀問題

2

寫下我給出的答案

3

替我回答問題

4

將問題譯成我的語言

5

以其他方式幫助:
(請解釋) :
_______________________
(請用正楷填寫)

6

沒人幫助我填寫本調查問卷

問卷完

5