CMS-10500 OAS CAHPS - Russian

OMB № 0938-1240
Действует до 30 ноября 2024 г.

Потребительская оценка
поставщиков медицинских услуг
и медицинских систем — Опрос
по теме нестационарной и
амбулаторной хирургии
(OAS CAHPS®)

ОПРОС ПАЦИЕНТОВ ОБ ИХ ВПЕЧАТЛЕНИЯХ В СВЯЗИ С ОКАЗАННОЙ ИМ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩЬЮ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ НЕСТАЦИОНАРНЫХ ОПЕРАЦИЙ И ПРОЦЕДУР

В соответствии с Законом о сокращении объема документации от 1995 г., никто не обязан предоставлять
информацию в ответ на соответствующий запрос, если на форме запроса не указан действительный контрольный
номер OMB. Действительный номер OMB для данного запроса информации: 0938-1240; номер действует до
30 ноября 2024 г. Время, необходимое для заполнения данной формы запроса информации, оценивается в
среднем в 8 минут, что включает время, необходимое для ознакомления с инструкциями, поиска информации в
имеющихся источниках, сбора необходимых данных и заполнения и проверки собранной информации. Если у Вас
есть какие-либо замечания, касающиеся точности оценки времени, или предложения по улучшению данной
формы, обратитесь по следующему адресу: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail
Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

Инструкции к опросу

2.

Ответьте на все вопросы, отметив
галочкой соответствующий квадратик
слева от ответа.
Иногда Вам будет необходимо пропустить
некоторые вопросы. В этом случае Вы
увидите стрелку с указанием на
следующий вопрос, например:

Да

1

Да, определенно

2

Да, в какой-то степени

3

Нет

II. ВОПРОСЫ ОБ УЧРЕЖДЕНИИ

Если нет,
перейдите к №1
Этот опрос посвящен Вашим впечатлениям
от посещения учреждения, указанного в
сопроводительном письме. В этом опросе
мы используем термин «процедура» для
диагностических, хирургических или иных
процедур. «Учреждение» в нашем случае
означает место, где Вам проводили
процедуру.
Нет

И ПЕРСОНАЛЕ

Следующие вопросы касаются дня
проведения Вашей процедуры.
3.

Ответьте на эти вопросы только в
отношении процедур(-ы), которые Вам
проводили в день, указанный в
сопроводительном письме. Не
сообщайте информацию о любых
других процедурах в своих ответах.

4.

I. ПЕРЕД ВАШЕЙ ПРОЦЕДУРОЙ

5.

Первые несколько вопросов касаются
подготовки к Вашей процедуре. Учтите
любую информацию, которую Вы
получали до проведения процедуры и
непосредственно в день ее проведения.
1.

До проведения Вашей процедуры
предоставил ли Ваш врач или
какой-либо сотрудник учреждения
понятные инструкции о том, как
подготовиться к Вашей процедуре?

До проведения Вашей процедуры
предоставил ли Ваш врач или
какой-либо сотрудник учреждения
всю необходимую информацию о
предстоящей процедуре?

6.

Процесс регистрации прошел без
каких-либо сложностей?
1

Да, определенно

2

Да, в какой-то степени

3

Нет

В учреждении было чисто?
1

Да, определенно

2

Да, в какой-то степени

3

Нет

Соответствовала ли Вашим
ожиданиям готовность сотрудников
регистратуры учреждения прийти
на помощь?
1

Да, определенно

2

Да, в какой-то степени

3

Нет

Проявили ли сотрудники
регистратуры учреждения
вежливость и уважение по
отношению к Вам?

1

Да, определенно

1

Да, определенно

2

Да, в какой-то степени

2

Да, в какой-то степени

Нет

3

Нет

3

1

7.

Проявили ли врачи и медсестры
вежливость и уважение по
отношению к Вам?
1

Да, определенно

2

Да, в какой-то степени
Нет

3

8.

11.

Обеспечили ли врачи и медсестры
максимальный комфорт для Вас?
1

Да, определенно

2

Да, в какой-то степени

3

Нет

12.

III. КОММУНИКАЦИЯ В СВЯЗИ
С ВАШЕЙ ПРОЦЕДУРОЙ
13.

Напоминаем о необходимости учесть
любую информацию, которую Вы
получили до проведения процедуры и
непосредственно в день ее проведения.
9.

10.

Объяснили ли Вам врачи и
медсестры, в чем заключается
Ваша процедура, понятным для
Вас образом?
1

Да, определенно

2

Да, в какой-то степени

3

Нет

Да

2

Нет

1

Да, определенно

2

Да, в какой-то степени

3

Нет

Объяснил ли Ваш врач или какойлибо сотрудник учреждения
возможные побочные эффекты
анестезии понятным для Вас
образом?
1

Да, определенно

2

Да, в какой-то степени

3

Нет

Указания при выписке включают,
например, симптомы, за которыми
следует наблюдать после Вашей
процедуры, инструкции по поводу
лекарственных препаратов и
описание ухода на дому. Получили
ли Вы письменные указания при
выписке до того, как Вы покинули
учреждение?
1

Да

2

Нет

IV. ВАШЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ

Анестезия — манипуляция, в
результате которой Вы будете
ощущать сонливость или заснете
во время Вашей процедуры. Вам
делали анестезию?
1

Объяснил ли Ваш врач или какойлибо сотрудник учреждения Вам,
как выполняется анестезия,
понятным для Вас образом?

14.

Если ответ «нет»,
перейдите к № 13

2

Подготовил ли Вас Ваш врач
или какой-либо сотрудник
учреждения к тому, чего следует
ожидать в ходе восстановления?
1

Да, определенно

2

Да, в какой-то степени

3

Нет

Следующие вопросы касаются
возможных результатов в ходе
Вашего восстановления. Некоторые
процедуры не подразумевают
предоставление Вам такой
информации. Отвечайте исходя из
того, что Вы запомнили.
15.

16.

17.

18.

19.

К способам обезболивания
относятся рецептурные
лекарственные препараты,
безрецептурные обезболивающие
или пакеты со льдом. Предоставил
ли Ваш врач или какой-либо
сотрудник учреждения
информацию о том, что делать,
если после Вашей процедуры
Вы будете испытывать боль?
1

Да

2

Нет

20.

21.

В любое время после того, как Вы
покинули учреждение, испытывали
ли Вы боль в связи с прохождением
процедуры?
1

Да

2

Нет

Предоставил ли Ваш врач или какойлибо сотрудник учреждения
информацию о том, что делать в
случае тошноты или рвоты, до того,
как Вы покинули учреждение?
1

Да

2

Нет

22.

Когда Вы покидали учреждение,
испытывали ли Вы тошноту или
рвоту в результате Вашей
процедуры или анестезии?
1

Да

2

Нет

3

Предоставил ли Ваш врач или
какой-либо сотрудник учреждения
информацию о том, что делать в
случае кровотечения в результате
Вашей процедуры, до того, как Вы
покинули учреждение?
1

Да

2

Нет

В любое время после того, как Вы
покинули учреждение, у Вас было
кровотечение в связи с Вашей
процедурой?
1

Да

2

Нет

К возможным признакам
инфицирования относятся жар,
отек, местное повышение
температуры, наличие выделений
или покраснение. Предоставил ли
Ваш врач или какой-либо сотрудник
учреждения информацию о том,
что делать в случае появления
у Вас возможных признаков
инфицирования?
1

Да

2

Нет

Наблюдались ли у Вас какие-либо
признаки инфицирования, когда Вы
покидали учреждение?
1

Да

2

Нет

V. ВАШИ ОБЩИЕ ВПЕЧАТЛЕНИЯ
23.

26.

По шкале от 0 до 10, где 0 означает
наихудшее, а 10 — самое лучшее,
как бы Вы оценили это учреждение?
0 Наихудшее учреждение
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Самое лучшее учреждение

24.

27.

Стали бы Вы рекомендовать это
учреждение своим друзьям и
родственникам?
1

Определенно нет

2

Скорее всего, нет

3

Скорее всего, да

4

Определенно да

28.

VI. РАССКАЖИТЕ О СЕБЕ
25.

В общих словах, как бы Вы оценили
свое психическое или
эмоциональное здоровье?
1

Отличное

2

Очень хорошее

3

Хорошее

4

Удовлетворительное

5

Плохое

Каков Ваш уровень образования?
1

8 классов или меньше

2

Незаконченное среднее
образование

3

Выпускник средней школы или
диплом об общем среднем
образовании (GED)

4

Несколько курсов ВУЗа или
диплом выпускника 2-летней
программы

5

Диплом о высшем
образовании

6

Аспирантура и выше

Вы имеете латиноамериканское
или испанское происхождение?
1

Да, латиноамериканское или
испанское происхождение

2

Нет, не латиноамериканское
или испанское
происхождение Если
нет, перейдите к № 30

В общих словах, как бы Вы оценили
состояние своего здоровья?
1

Отличное

2

Очень хорошее

3

Хорошее

4

Удовлетворительное

5

Плохое

29.

4

К какой группе Вас можно отнести?
1

Мексиканцы, американцы
мексиканского происхождения,
чикано

2

Пуэрториканцы

3

Кубинцы

4

Другое латиноамериканское
происхождение

30.

31.

32.

К какой расе Вы принадлежите?
Вы можете выбрать одну или
несколько категорий.
1

Белокожие

2

Чернокожие или
афроамериканцы

3

Американские индейцы или
уроженцы Аляски

4

Индийцы

5

Китайцы

6

Филиппинцы

7

Японцы

8

Корейцы

9

Вьетнамцы

10

Представители других
азиатских национальностей

11

Коренные гавайцы

12

Гуамцы или чаморро

13

Самоанцы

14

Уроженцы других
тихоокеанских островов

33.

34.

Очень хорошо

2

Хорошо

3

Плохо

4

Не говорю

На каком языке Вы обычно
разговариваете дома?
1

Английский

2

Испанский

3

Китайский

4

Русский

5

Вьетнамский

6

Португальский

7

Немецкий

9

Другие языки

1

Да

2

Нет Если нет, перейдите в
КОНЕЦ опроса.

Каким образом этот человек Вам
помог? Отметьте все подходящие
варианты.
1

Прочитал(а) мне вопросы

2

Записал(а) мои ответы

3

Ответил(а) на вопросы за меня

4

Перевел(а) вопросы на
мой родной язык

5

Помог(ла) в другом:
(ПОЯСНИТЕ):
__________________________
(Печатными буквами).

6

Никто не помогал мне
принимать участие в этом
опросе
КОНЕЦ

Насколько хорошо Вы говорите поанглийски?
1

Помогал ли Вам кто-нибудь пройти
этот опрос?

5