WH-3-Sp Employment Information Form Spanish

Formulario informativo de trabajo

Ministerio de trabajo de los Estados Unidos
División de Horas y Sueldos

Este informe está autorizado por la sección 11 de la Ley de Normas Razonables de Trabajo. Aunque no es
obligatorio, sí es necesario si usted desea presentar una demanda contra su empleador. Su identidad será
confidencial hasta el grado máximo posible bajo la ley actual.

OMB No. 1235-0021
Expires: xx-xx-xxxx

1. Información del demandante
A. Nombre (escriba en letra de molde su nombre, inicial de su segundo nombre y apellido)
Sr.

B. Fecha
C. Número de teléfono
(donde se le pueda contactar)

Sra.
Srta.
D. Dirección (Número, Calle)
(Ciudad, Condado, Estado, Código postal)
E. Marque la caja apropiada
Empleado actual
del establecimiento

Ex-empleado del
establecimiento

Otro

Solicitante de empleo

(Especifique: Familiar, sindicato, etc.)

2. Información sobre el establecimiento
A. Nombre del establecimiento

B. Número de teléfono

C. Dirección del establecimiento (Número, Calle)
(Ciudad, Condado, Estado, Código postal)
D. Número aproximado de empleados

E. La compañía tiene sucursales

No

Sí

No sé

Si contestó "Sí" nombre una o dos de las sucursales:
F. Sector (Escoja uno)
Agencia pública

Sector privado (sin fin lucrativo)

Sector privado (con fin lucrativo)

Describa qué tipo de negocio es (por ejemplo: escuela, finca, hospital, restaurante, zapatería, droguería, manufactura de estufas,
mina de carbón, construcción, transporte de carga, etc.)
G. Si el establecimiento tiene un contrato con el gobierno federal o con asistencia federal, marque las cajas apropiadas
Manufactura mercancía

Suministra servicios

No sé

Desempeña construcción

H. ¿El establecimiento embarca mercancía o recibe mercancía de otros estados?
Sí (describa)

No

No sé

3. Información sobre el empleo (Complete A, B,C,D, E, & F si usted trabajó o trabaja actualmente para el empleador del

establecimiento; de lo contrario complete solamente la F.)

A. Período de empleo (mes, año)

B. Fecha de nacimiento si usted era menor de 19 años en algún
tiempo cuando trabajaba en este establecimiento

Desde:
Mes

Hasta:

Día

Año

(Si aún trabaja en la compañía escriba "presente")
C. Diga y describa el trabajo qut desempeña (o desempeñaba)

(continúa al otro lado)

Form WH-3
Rev. March. 2011

D. Frecuencia de pago (marque la cqja apropiada)
Bimensual

Quincenal

Semanal

Mensual

Otro

E. Marque las horas que usted generalmente
trabaja (o trabajaba) diariamente o
semanalmente (no cuente las horas de descanso)
L

M

M

J

V

S

D

Totalidad

por

Método de pago $

(hora, semana, mes, etc.)

(tasa de pago)

F. Marque las cajas apropiadas y explique brevemente abajo las prácticas de trabajo que usted cree que violan las leyes
laborales de la División de Horas y Sueldos. (Si necesita más espacio use una hoja adicional y entréguela con este formulario.)
No paga el sueldo mínimo federal
(explique abajo)

Deducciones excesivas o despido a causa de un embargo
de sueldo (explique abajo)

No paga por horas en exceso de 40 horas

Emplea menores bajo la edad laboral mínima, por horas
excesivas, o en cargos ilegales (explique abajo)

(explique abajo)
No paga la tasa de pago prevaleciente/beneficios
suplementarios para el gobierno federal o contratos

asistidos por el gobierno federal (explique abajo)

Violación de la Ley de Ausencia Familiar y Médica
(FMLA-en inglés) (complete G abajo)
Otro (explique abajo)

Explicación:

G. Eligibilidad para la Ley de Ausencia Familiar y Médica
(i) Número de horas trabajadas por el empleado doce meses antes de empezar La Ausencia Familiar y Médica
(ii) El empleado trabaja en una localidad donde hay un mínimo de 50 empleados dentro de un área de 75 millas

Sí

No

(iii) Razón de la ausencia: (marque una)

Nacimiento de un niño

Adopción o colocación de niños adoptivos

Estado grave de salud del empleado

Cuidado de un esposo, hijo(a), padre o madre que padezca de una enfermedad grave
(Nota: Si usted cree que será difícil para el investigador ubicar el establecimiento, favor de dar instrucciones o proveer
un mapa.)

Demanda tomada por:

Declaración de carga pública
Estimamos que toma 20 minutos para llenar esta planilla informativa, incluyendo el tiempo para leer las instrucciones, investigar
las existentes fuentes informativas, colectar y manejar la información necesaria, y completar y repasar la información colectada. Mande
sus comentarios sobre esta declaración de carga pública o cualquier otro aspecto de esta colección de información, incluyendo sus
sugerencias para reducir la carga, al Ministerio de Trabajo-U.S. Department of Labor, Administrator, Wage and Hour Division, Room
S3502,200 Constitution Avenue, N.W., Washington D.C. 20210. NO ENVIE EL FORMULARIO COMPLETO A ESTA OFICINA.