D08_D09 Parent PassCons Form - Eng_Sp (G2ab)

APPENDIX D08. AND D09. PARENT PASSIVE CONSENT FORM –ENGLISH/
SPANISH (GROUP 2A and 2B)

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OMB Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx
This information is being collected to assist the Food and Nutrition Service in understanding school food purchasing practices, the nutritional quality of school meals
and snacks, the cost to produce school meals, and student participation and dietary intakes. This is a voluntary collection and FNS will use the information to
monitor program operations. This collection does request any personally identifiable information under the Privacy Act of 1974. According to the Paperwork
Reduction Act of 1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a valid OMB
control number. The valid OMB control number for this information collection is 0584-[xxxx]. The time required to complete this information collection is estimated to
average 0.10 hours per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and
completing and reviewing the collection of information. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including
suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Service, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, 5th Floor,
Alexandria, VA 22314 ATTN: PRA (0584-xxxx). Do not return the completed form to this address.

2024 – 2025 National School Foods Study
Consent for Study Participation
The U.S. Department of Agriculture’s Food and Nutrition Service (FNS) invites you to be a part of the 2024
– 2025 National School Foods Study. This form explains what it means to be in the study.

If you do not wish to take part in the study, please sign and return this form to [SCHOOL
LIAISON].
What is the National School Foods Study?
Mathematica, a research firm, is conducting this study for the U.S. Department of Agriculture (USDA) Food and
Nutrition Service (FNS). This study will help FNS improve federally sponsored school meal and snack programs. The
study will examine how well schools are following nutrition guidelines for school meals as well as students’ satisfaction
with school meals. We will also look at whether school meals meet students’ nutritional needs. School districts,
schools, and students were selected for this study to ensure all districts, schools, and students are represented. It will
also help FNS learn about students who take part in those programs.

What is expected of me and my student?
[G2A: A study team from Mathematica will visit your student’s school. We will meet with students, staff, and parents inperson, or contact parents by email or phone. We will meet with students who eat school meals and those who do not
eat them. We will ask students and their parents about school meals and snacks, students’ diets, and student
characteristics. Survey questions will be age appropriate. Students and parents may skip any questions they do not
wish to answer. These activities will take about 60 minutes of your student’s time [G2a:, and [ELEMENTARY: 40;
MIDDLE/HIGH: 25] minutes of your time.] [G2A: Parents and students who choose to participate will receive a small
payment to thank them for their help. Parents will receive a[ES: $25 / MS/HS: $15] gift card after completing an
interview. Students will receive a [ES: $5 / MS/HS: $15] gift card.]
[G2B: A study team from Mathematica will visit your student’s school. We will meet with students who eat school meals
and those who do not eat them. We will ask students about school meals and snacks, and what they ate in school.
Survey questions will be age appropriate. Students may skip any questions they don’t want to answer. These activities
will take about 30 minutes of your student’s time.] [G2B: Students who participate will receive a $5 gift card to thank
them for their help.]

Will my answers be kept private?
All information will be kept private under the Privacy Act to the extent allowed by law. The information you provide will
be used for statistical purposes only. No information on individual students or families will be shared outside the study.
No students or parents will be named or identified in any way. As required by law, we will only share information if a
risk of harm to the student is identified.

Are there any benefits or risks?
There are no known benefits to taking part in this study. You or your child may feel uncomfortable answering some
questions. You can choose not to answer any question. Being in the study or choosing not to be in the study will not
affect any benefits you may receive. Your responses will not affect services you or your student receive or may
apply for in the future.

Do I have to participate?
No. Taking part in the study is voluntary. That means you can choose to participate or not and your child can choose to
participate or not. We hope you take part in this important study, but it is your decision. Please read the enclosed
materials to learn more about the study. If you do not want to participate, sign the back of this form and return it by
[DATE]. If you do not return this form, we will contact you directly. You or your child can choose whether you want to
participate at that time.If you have any questions, please contact [SCHOOL LIAISON] at [xxx-xxxx] or call
[MATHEMATICA CONTACT NAME] at [NUMBER].
If you have any questions about your rights as a research participant, please call HML IRB at 202-246-8504.

2024 – 2025 National School Foods Study
I, the undersigned, do not wish to participate in the National School Foods Study

Parent Name:

______________________________________________________________________

(Please Print)

______________________________________________________________________

Parent/Guardian Signature

STUDENT’S SCHOOL: [PRE-FILLED]
NAME OF STUDENT:

[PRE-FILLED]

IF YOU DO NOT WISH TO PARTICIPATE, PLEASE RETURN THIS FORM TO [SCHOOL
LIAISON] BY [DAY, DATE].

[ELEMENTARY: IF YOU WISH TO PARTICIPATE, PLEASE CALL [FILL] TO SCHEDULE
YOUR INTERVIEW.]

Número de OMB: 0584-XXXX
Fecha de Vencimiento: XX/XX/20XX
Esta información se recopila para ayudar al Servicio de Alimentos y Nutrición a comprender las prácticas de compra de alimentos en las escuelas, la calidad
nutricional de las comidas y meriendas escolares, el costo de producción de las comidas escolares y la participación e ingesta dietética de los estudiantes. Se
trata de una recopilación voluntaria y el FNS utilizará la información para supervisar las operaciones del programa. En esta recopilación se solicita ninguna
información de identificación personal en virtud de la Ley de Privacidad de 1974. De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites de 1995, una agencia no
puede llevar a cabo o patrocinar, y una persona no está obligada a responder, a una recopilación de información a menos que muestre un número de control
válido de la OMB. El número de control OMB válido para esta recopilación de información es 0584-[xxxx]. El tiempo necesario para completar esta
recopilación de información se estima en una media de 0.10 horas por respuesta, incluyendo el tiempo necesario para revisar las instrucciones, buscar en las
fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de información. Envíe sus comentarios sobre
esta estimación de la carga o sobre cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir esta carga, a: U.S.
Department of Agriculture, Food and Nutrition Service, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, 5th Floor, Alexandria, VA 22314 ATTN: PRA (0584xxxx). No envíe el formulario cumplimentado a esta dirección.

Estudio Nacional de Comidas Escolares 2024 – 2025
Consentimiento para participar en el estudio
El Servicio de Alimentos y Nutrición (FNS, por sus siglas en inglés) del Departamento de Agricultura de los
Estados Unidos / le invita a ser parte del Estudio Nacional de Comidas Escolares 2024 – 2025. Este
formulario explica lo que significa estar en el estudio.

Si no desea participar en el estudio, por favor firme y devuelva este formulario a [SCHOOL
LIAISON].
¿Qué es el Estudio Nacional de Comidas Escolares?
Mathematica, una firma de evaluaciones, está llevando a cabo este estudio para el Servicio de Alimentos y
Nutrición (FNS, por sus siglas en inglés) del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA por sus
siglas en inglés). Este estudio ayudará a FNS a mejorar los programas de comidas y meriendas escolares
patrocinados por el gobierno federal. El estudio examinará qué tan bien las escuelas están siguiendo las pautas
de nutrición para comidas escolares asi como la satisfacción de los alumnos con estos alimentos. También
veremos si las comidas escolares satisfacen las necesidades nutricionales de los estudiantes. Distritos escolares,
escuelas, y estudiantes fueron seleccionados para este estudio para asegurar que todos los distritos, escuelas y
estudiantes estén representados. Tambien ayudara a FNS a aprender sobre los estudiantes que participen en
esos programas.
¿Qué se espera de mí y de mi estudiante?
[G2A: Un equipo de estudio de Mathematica visitará la escuela de su estudiante. Nos reuniremos con
estudiantes, personal, y padres presencialmente, o contactaremos a padres por correo electrónico o por
teléfono. Nos reuniremos con estudiantes que comen las comidas escolares y con aquellos que no las
comen. Preguntaremos a los estudiantes y a sus padres acerca de las comidas y meriendas escolares y las
dietas y características de los estudiantes. Las preguntas de la encuesta serán apropiadas para la edad. Los
estudiantes y los padres pueden saltar cualquier pregunta que no deseen contestar. Estas actividades
llevarán unos 60 minutos del tiempo de su estudiante, [G2a: y [ELEMENTARY: 40; MIDDLE/HIGH: 25]
minutos de su tiempo.] [G2A: Los padres y estudiantes que decidan participar recibirán un pequeño pago
para agradecerles su ayuda. Los padres recibirán una tarjeta de regalo de [ES: $25 / MS/HS: $15] después
de completar una entrevista. Los estudiantes recibirán una tarjeta de regalo de [ES: $5 / MS/HS: $15].]
[G2B: Un equipo de Mathematica visitará la escuela de su estudiante. Nos reuniremos con alumnos que
consumen comidas escolares y con los que no. Preguntaremos a los alumnos sobre las comidas y
meriendas escolares y sobre lo que comieron en la escuela. Las preguntas de la encuesta serán apropiadas
para cada edad. Los alumnos podrán omitir las preguntas que no quieran contestar. Estas actividades
tomarán alrededor de 30 minutos del tiempo de su estudiante]. [G2B: Los alumnos que participen recibirán
$5 como agradecimiento por su ayuda].
¿Se mantendrán privadas mis respuestas?
Toda la información se mantendrá privada bajo la Ley de Privacidad en la medida permitida por la ley. La
información que proporcione se usará únicamente con fines estadísticos. No se compartirá ninguna
información sobre estudiantes individuales o familias fuera del estudio. Ningún estudiante ni padre será

nombrado o identificado de ninguna manera. Como exige la ley, sólo compartiremos información si se
identifica un riesgo de daño para el alumno.
¿Existen riesgos o beneficios?
No se conocen beneficios por participar en este estudio. Es posible que usted o su hijo(a) se sientan
incómodos respondiendo a algunas preguntas. Puede optar por no responder a ninguna pregunta.
Participar o no en el estudio no afectará a los beneficios que pueda recibir. Sus respuestas no afectarán
los servicios que usted o su estudiante recibe o pueda solicitar en el futuro.
¿Tengo que participar?
No. Tomar parte en el estudio es voluntario. Esto significa que usted y su hijo pueden elegir participar o no.
Esperamos que participe en este importante estudio, pero es su decisión. Por favor lea los materiales
adjuntos para saber más acerca del estudio. Si no quiere participar, firme al dorso de este formulario y
devuélvalo antes del [DATE]. Si no devuelve este formulario, nosotros le contactaremos directamente. En
ese momento, usted o su hijo(a) pueden elegir si desean participar.
Si tiene alguna pregunta, por favor contacte a [SCHOOL LIAISON] al [xxx-xxxx] o llame a [MATHEMATICA
CONTACT NAME] al [NUMBER] .
Si tiene alguna pregunta acerca de sus derechos como participante de estudio, por favor llame a la IRB de
HML al 202-246-8504.

2

Estudio Nacional de Comidas Escolares 2024-2025
Yo, el abajo firmante, no deseo participar en el Estudio Nacional de Comidas Escolares.

Nombre del padre/madre/tutor: ......................................................................................................................

(Letra de molde)

Firma del padre/madre/tutor

ESCUELA DEL ESTUDIANTE:

[PRE-FILLED]

NOMBRE DEL ESTUDIANTE:

[PRE-FILLED]

SI NO DESEA PARTICIPAR, POR FAVOR DEVUELVA ESTE FORMULARIO A [SCHOOL LIASON]
ANTES DEL [DAY, DATE].

[ELEMENTARY: SI DESEA PARTICIPAR, POR FAVOR LLAME AL [FILL] PARA
PROGRAMAR SU ENTREVISTA.]