Attachment Q - Puerto Rico Community Survey – Group Quarters Resident Questionnaire Package 2025

The American Community Survey and the Puerto Rico Community Survey

Attachment Q - Puerto Rico Community Survey – Group Quarters Resident Questionnaire Package 2025

OMB: 0607-0810

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Attachment Q - ACS-1(GQ)(PR)(2025) PRCS GQ Questionnaire (English and Spanish)

13285010

Puerto Rico Community Survey

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HERE

This questionnaire is available in either English or Spanish.
Este cuestionario está disponible en español o en inglés.
To complete the English questionnaire, begin
on page 2. To complete the Spanish
questionnaire, flip this over and complete the
yellow side.

Para completar el cuestionario en inglés,
comience en la página 2. Para completar el
cuestionario en español, vírelo y complete el
lado amarillo.

Please complete this form as soon as
possible. Place it in the envelope provided and
HOLD it for a census representative to return
to pick it up.

Por favor, complete este cuestionario tan
pronto sea posible. Colóquelo en el sobre
que se provee y GUÁRDELO hasta que un
representante del censo lo venga a recoger.

If you need help or have questions about
completing this form, call the number that our
census representative has given you.

Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre
cómo completar este cuestionario, llame al
número de teléfono que le ha dado nuestro
representante del censo.

For more information about the Puerto Rico
Community Survey, visit our website at:
census.gov/prcs

CENSUS USE ONLY

Para obtener más información sobre la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico,
vaya a nuestra página en la internet:
census.gov/prcs

How was this form completed?
English

Spanish

ACS-1(GQ)(PR)(2025)

FORM
(01-22-2024) Draft 1

§.=S+¤

OMB No. 0607-0810

13285028

1

What is your name? Please print your name. Include
your telephone number, and today’s date. We will
only contact you if needed for official Census Bureau
business.

A

NOTE: Please answer BOTH Question 4 about
Hispanic origin and Question 5 about race.
For this survey, Hispanic origins are not races.

4

Are you of Hispanic, Latino, or Spanish origin?

Last Name
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
First Name

Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano

MI

Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Area Code + Number

Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin – Print,
for example, Salvadoran, Dominican, Colombian,
Guatemalan, Spaniard, Ecuadorian, etc. C

—
Today’s Date
Month
Day

Year

5
2

3

White – Print, for example, German, Irish, English,
Italian, Lebanese, Egyptian, etc. C

What is your sex? Mark (X) ONE box.
Male

What is your race?
Mark (X) one or more boxes AND print origins.

Female

Black or African Am. – Print, for example,
African American, Jamaican, Haitian, Nigerian,
Ethiopian, Somali, etc. C

What is your age and what is your date of birth?
For babies less than 1 year old, do not write the
age in months. Write 0 as the age.
Print numbers in boxes.
Age (in years)

Month

Day

Year of birth
American Indian or Alaska Native – Print name of
enrolled or principal tribe(s), for example, Navajo
Nation, Blackfeet Tribe, Mayan, Aztec, Native Village
of Barrow Inupiat Traditional Government, Nome
Eskimo Community, etc. C

§.=S=¤

2

Chinese

Vietnamese

Native Hawaiian

Filipino

Korean

Samoan

Asian Indian

Japanese

Chamorro

Other Asian –
Print, for
example,
Pakistani,
Cambodian,
Hmong, etc. C

Other Pacific
Islander – Print,
for example,
Tongan, Fijian,
Marshallese,
etc. C

Some other race – Print race or origin.

C

13285036

6

Where were you born?

9

In the United States – Print name of state.

a. At any time IN THE LAST 3 MONTHS, have you
attended school or college? Include only nursery
or preschool, kindergarten, elementary school, home
school, and schooling which leads to a high school
diploma or a college degree.
No, have not attended in the last 3
months ➔ SKIP to question 10

Outside the United States – Print Puerto Rico or name
of foreign country, or U.S. Virgin Islands, Guam, etc.

Yes, public school, public college
Yes, private school, private college, home school

7

b. What grade or level were you attending?
Mark (X) ONE box.

Are you a citizen of the United States?
Yes, born in Puerto Rico ➔ SKIP to question 9a

Nursery school, preschool

Yes, born in a U.S. State, District of Columbia, Guam,
the U.S. Virgin Islands, or Northern Marianas

Kindergarten
Grade 1 through 12 – Specify grade 1 - 12

Yes, born abroad of U.S. citizen parent or parents

C

Yes, U.S. citizen by naturalization – Print year
of naturalization C
College undergraduate years (freshman to senior)
Graduate or professional school beyond a
bachelor’s degree (for example: MA or PhD
program, or medical or law school)

No, not a U.S. citizen

8

When did you come to live in Puerto Rico?
If you came to live in Puerto Rico more than once,
print latest year.

10 What is the highest grade of school or degree you
have COMPLETED? Mark (X) ONE box. If currently
enrolled, select the previous grade or highest degree
received.

Year

LESS THAN GRADE 1
Less than grade 1
GRADE 1 THROUGH GRADE 12
Grade 1 through 11 – Specify grade 1 – 11

C

12th grade – NO DIPLOMA
HIGH SCHOOL GRADUATE
Regular high school diploma
GED or alternative credential
COLLEGE OR SOME COLLEGE
Some college credit, but less than 1 year of
college credit
1 or more years of college credit, no degree
Associate’s degree (for example: AA, AS)
Bachelor’s degree (for example: BA, BS)
AFTER BACHELOR’S DEGREE
Master’s degree (for example: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Professional degree beyond a bachelor’s degree
(for example: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Doctorate degree (for example: PhD, EdD)

§.=SE¤

3

13285044

B

b. Where did you live 1 year ago?

Answer question 11 if you have a bachelor’s
degree or higher. Otherwise, SKIP to question 12.

Address
Development or condominium name
Number and street name

11 This question focuses on your BACHELOR’S DEGREE.
Please print below the specific major(s) of any
BACHELOR’S DEGREES you have received.
(For example: chemical engineering, elementary teacher
education, organizational psychology)

Name of city, town, post office, military
installation, or base

Name of municipio in Puerto Rico or U.S. county

Enter Puerto Rico or
Name of U.S. state

12 What is your ancestry or ethnic origin?

(For example: Italian, Jamaican, African Am., Cambodian,
Cape Verdean, Norwegian, Dominican, French Canadian,
Haitian, Korean, Lebanese, Polish, Nigerian, Mexican,
Taiwanese, Ukrainian, and so on.)

ZIP Code

15 IN THE PAST 12 MONTHS, did you receive benefits
from the Nutritional Assistance Program?
Do NOT include WIC, the School Lunch Program, or
assistance from food banks.
Yes

13 a. Do you speak a language other than English

No

at home?
Yes

No ➔ SKIP to question 14a

16 Are you CURRENTLY covered by any of the
following types of health insurance or health
coverage plans? Do NOT include plans that cover only
one type of service, such as dental, drug, or vision plans.

b. What is this language?

YES, INSURED

Mark (X) for all that apply.
For example: Korean, Italian, Spanish, Vietnamese

Insurance through a current or former employer,
union, or professional association (of yours or another
family member)

c. How well do you speak English?
Very well

Medicare, for people 65 and older, or people with
certain disabilities

Well

Medicaid, Children’s Health Insurance Program (CHIP),
or any kind of government-assistance plan for those
with low incomes or a disability

Not well
Not at all

Insurance purchased directly from an insurance
company, a broker, or a State or Federal Marketplace,
such as HealthCare.gov

14 a. Did you live at this address 1 year ago?

Veteran’s health care (enrolled for VA)

Person is under 1 year old ➔ SKIP to question 16

TRICARE or other military health care

Yes, at this address ➔ SKIP to question 15

Indian Health Service

No, outside Puerto Rico and the United States –
Print name of foreign country, or U.S. Virgin Islands,
Guam, etc., below; then SKIP to question 15

Any other type of health insurance or health
coverage plan – Specify C

NO, UNINSURED

No, at a different address in the
United States or Puerto Rico

§.=SM¤

No health insurance or health coverage plan

4

13285051

C

Answer question 17a if you are covered by health
insurance. Otherwise, SKIP to question 18a.

E

Answer question 20 if you are 15 years old or over.
Otherwise, SKIP to J on page 10 for further
instructions; do not answer any more questions.

17 a. Is there a premium for this plan?

20 Because of a physical, mental, or emotional
A premium is a fixed amount of money paid on a
condition, do you have difficulty doing errands
regular basis for health coverage. It does not include
alone such as visiting a doctor’s office or shopping?
copays, deductibles, or other expenses such as
prescription costs.
Yes

Yes

No

No ➔ SKIP to question 18a

b. Do you or another family member receive a
tax credit or subsidy based on family income
to help pay the premium?

21 What is your marital status?
Now married
Widowed

Yes

Divorced

No

Separated

18 a. Are you deaf or do you have serious difficulty

Never married ➔ SKIP to

hearing?
Yes

22 In the PAST 12 MONTHS, did you get –
Yes

No

b. Widowed?

Yes

D

No

a. Married?

b. Are you blind or do you have serious difficulty
seeing even when wearing glasses?

No

F on the next page

c. Divorced?

23 How many times have you been married?
Once

Answer questions 19a – c if you are 5 years old or
over. Otherwise, SKIP to J on page 10 for further
instructions; do not answer any more questions.

Two times
Three or more times

19 a. Because of a physical, mental, or emotional
condition, do you have serious difficulty
concentrating, remembering, or making
decisions?

24 In what year did you last get married?
Year

Yes
No

b. Do you have serious difficulty walking or
climbing stairs?
Yes
No

c. Do you have difficulty dressing or bathing?
Yes
No

§.=ST¤

5

13285069

F

Answer question 25 if you are female and 15 – 50
years old. Otherwise, SKIP to question 26a.

27 Have you ever served on active duty in the
U.S. Armed Forces, Reserves, or National Guard?
Mark (X) ONE box.
Never served in the military ➔ SKIP to question 30a

25 In the PAST 12 MONTHS, have you given birth to

Only on active duty for training in the Reserves or
National Guard ➔ SKIP to question 29a

any children?
Yes

Now on active duty

No

On active duty in the past, but not now

26 a. Do you have any of your own grandchildren
under the age of 18 living in this place?

28 When did you serve on active duty in the
U.S. Armed Forces? Mark (X) a box for EACH period in
which you served, even if just for part of the period.

Yes

September 2001 or later (Post 9/11)

No ➔ SKIP to question 27

August 1990 through August 2001
(including the Persian Gulf War)

b. Are you currently responsible for most of the
basic needs of any grandchildren under the age
of 18 who live in this place?

June 1975 through July 1990

Yes

August 1964 through May 1975
(including the Vietnam War)

No ➔ SKIP to question 27

February 1955 through July 1964

c. How long have you been responsible for these
grandchildren? If you are financially responsible
for more than one grandchild, answer the question
for the grandchild for whom you have been
responsible for the longest period of time.

June 1950 through January 1955
(including the Korean War)
January 1947 through May 1950

Less than 6 months

December 1941 through December 1946
(including World War II)

6 to 11 months

November 1941 or earlier

1 or 2 years

29 a. Do you have a VA service-connected disability
rating?

3 or 4 years

Yes (such as 0%, 10%, 20%, ... , 100%)

5 or more years

No ➔ SKIP to question 30a

b. What is your service-connected disability rating?
0 percent
10 or 20 percent
30 or 40 percent
50 or 60 percent
70 percent or higher

§.=Sf¤

6

13285077

30 a. LAST WEEK, did you work for pay at a job
(or business)?

G

Answer question 33 if you marked "Car, truck, or
van" in question 32. Otherwise, SKIP to question 34.

Yes ➔ SKIP to question 31
No – Did not work (or retired)

33 How many people, including yourself, usually
rode to work in the car, truck, or van LAST WEEK?

b. LAST WEEK, did you do ANY work for pay,
even for as little as one hour?

Person(s)

Yes
No ➔ SKIP to question 36a

34 LAST WEEK, what time did your trip to work
usually begin?

31 At what location did you work LAST WEEK?
If you worked at more than one location, print where
you worked most last week.
a. Address
Development or condominium name
Number and street name

Hour

Minute

:

a.m.
p.m.

35 How many minutes did it usually take you to
get from this address to work LAST WEEK?
Minutes

If the exact address is not known, give a description of
the location such as the building name or the nearest
street or intersection.

b. Name of city, town, post office, military
installation, or base

c. Is the work location inside the limits of that
city or town?

H

Answer questions 36 – 39 if you did NOT work last
week. Otherwise, SKIP to question 40a.

36 a. LAST WEEK, were you on layoff from a job?

Yes

Yes ➔ SKIP to question 36c

No, outside the city/town limits

No

d. Name of municipio in Puerto Rico or U.S. county

b. LAST WEEK, were you TEMPORARILY absent
from a job or business?
Yes, on vacation, temporary illness, maternity
leave, other family/personal reasons, bad
weather, etc. ➔ SKIP to question 39

e. Enter Puerto Rico or name of U.S. state or
foreign country

No ➔ SKIP to question 37

c. Have you been informed that you will be
recalled to work within the next 6 months OR
been given a date to return to work?

f. ZIP Code

Yes ➔ SKIP to question 38
No

32 How did you usually get to work LAST WEEK?
Mark (X) ONE box for the method of transportation
used for most of the distance.
Car, truck, or van

Taxi or ride-hailing
services

Bus

Motorcycle

Subway or elevated rail

Bicycle

Long-distance train
or commuter rail

Walked

Carro público
Ferryboat

Worked from this
address ➔ SKIP
to question 40a
Other method

§.=Sn¤

7

13285085

37 During the LAST 4 WEEKS, have you been
ACTIVELY looking for work?

I

Answer questions 42a – f if you worked in the
past 5 years. Otherwise, SKIP to question 43.

Yes
No ➔ SKIP to question 39

42 DESCRIPTION OF EMPLOYMENT
The next series of questions is about the type of
employment you had last week.

38 LAST WEEK, could you have started a job if
offered one, or returned to work if recalled?

If you had more than one job, describe the one at
which the most hours were worked. If you did not
work last week, describe the most recent employment
in the past five years.

Yes, could have gone to work
No, because of own temporary illness

a. Which one of the following best describes
your employment last week or the most
recent employment in the past 5 years?
Mark (X) ONE box.

No, because of all other reasons (in school, etc.)

39 When did you last work for pay, even for a few
days?

PRIVATE SECTOR EMPLOYEE

Within the past 12 months
1 to 5 years ago ➔ SKIP to

For-profit company or organization

I

Non-profit organization (including tax-exempt
and charitable organizations)

Over 5 years ago or never worked ➔ SKIP
to question 43

GOVERNMENT EMPLOYEE
Local government (for example: city,
county, or municipio)

40 a. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), did you
work EVERY week? Count paid vacation, paid sick
leave, and military service as work. Include all jobs for
pay.

State government (including school
districts and state universities)

Yes ➔ SKIP to question 41

Active duty U.S. Armed Forces or
Commissioned Corps

No

Federal government civilian employee
SELF-EMPLOYED OR OTHER

b. During the PAST 12 MONTHS (52 weeks), how
many WEEKS did you work for at least one day?
Include weeks when you only worked for a few
hours. Include all jobs for pay. Count paid vacation,
paid sick leave, and military service as work.

Owner of non-incorporated business,
professional practice, or farm
Owner of incorporated business,
professional practice, or farm

Weeks

Worked without pay in a for-profit family
business or farm for 15 hours or more per week

b. What was the name of your employer, business,
agency, or branch of the Armed Forces?

41 During the PAST 12 MONTHS, for the weeks
worked, how many HOURS did you usually work
each WEEK? Include all jobs for pay and military
service.

c. What kind of business or industry was
this? Include the main activity, product, or service
provided at the location where employed. (For
example: elementary school, residential construction)

Usual hours worked each WEEK

d. Was this mainly – Mark (X) ONE box.
manufacturing?
wholesale trade?
retail trade?
other (agriculture, construction, service,
government, etc.)?

§.=Sv¤

8

13285093

d. Did you receive any Social Security or Railroad
Retirement income in the PAST 12 MONTHS?

e. What was your main occupation?
(For example: 4th grade teacher, entry-level plumber)

Yes ➔ What was the amount?
Total amount – Dollars

$

f. Describe your most important activities or
duties. (For example: instruct and evaluate students
and create lesson plans, assemble and install pipe
sections and review building plans for work details)

.00

,

No

e. Did you receive any Supplemental Security
Income (SSI) in the PAST 12 MONTHS?
Yes ➔ What was the amount?
Total amount – Dollars

$
43 INCOME IN THE PAST 12 MONTHS

No

Mark (X) the "Yes" box for each type of income you
received, and give your best estimate of the TOTAL
AMOUNT during the PAST 12 MONTHS. (NOTE: The
"past 12 months" is the period from today’s date one
year ago up through today.)

f. Did you receive any public assistance or welfare
payments from the state or local welfare office
in the PAST 12 MONTHS?
Yes ➔ What was the amount?
Total amount – Dollars

Mark (X) the "No" box to show types of income NOT
received.

$

If your net income was a loss, mark the "Loss" box to
the right of the dollar amount.

g. Did you receive any retirement income,
pensions, survivor or disability income in the
PAST 12 MONTHS? Include income from a previous
employer or union, or any regular withdrawals or
distributions from IRA, Roth IRA, 401(k), 403(b), or
other accounts specifically designed for retirement.
Do not include Social Security.

a. Did you receive any wages, salary, commissions,
bonuses, or tips in the PAST 12 MONTHS?
Yes ➔ What was the amount from all jobs
before deductions for taxes, bonds,
dues, or other items?
Total amount – Dollars

,

,

Yes ➔ What was the amount?
Total amount – Dollars

.00

$

No

h. Did you have any other sources of income
received regularly such as Veterans’ (VA)
payments, unemployment compensation, child
support, or alimony in the PAST 12 MONTHS?
Do NOT include lump sum payments such as money
from an inheritance or sale of a home.

Yes ➔ What was the net income after
business expenses?

$

,

,

.00

Loss

Yes ➔ What was the amount?
Total amount – Dollars

No

$

c. Did you receive any interest, dividends, net
rental income, royalty income, or income from
estates and trusts in the PAST 12 MONTHS?
Report even small amounts credited to an account.

$

,

,

.00

44 What was your total income during the PAST 12
MONTHS? Add entries 43a to 43h; subtract any losses.
If net income was a loss, enter the amount and mark (X)
the "Loss" box next to the dollar amount.

Loss

Total amount – Dollars

None

OR

No

§.=S~¤

.00

,

No

Yes ➔ What was the amount?

Total amount – Dollars

.00

,

No

b. Did you have any self-employment income
from own nonfarm businesses or farm
businesses, including proprietorships and
partnerships, in the PAST 12 MONTHS?

Total amount – Dollars

.00

,

No

For income received jointly, report only your share of
the amount received or earned.

$

.00

,

9

$

,

,

Loss

.00

13285101

J Thank you very much for your

participation.

Place the questionnaire in the
envelope and HOLD for your Census
Bureau Representative to pick up.

The Census Bureau estimates that this form will take about 25 minutes to complete, including the time for reviewing the
instructions and answers. Send comments regarding this burden estimate, including suggestions for reducing this burden,
to: Paperwork Reduction Project , U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, ADDC-4H277, Washington, DC 20233. You
may email comments to [email protected]; use "Paperwork Project" as the subject.
Respondents are not required to respond to any information collection unless it displays a valid approval number from
the Office of Management and Budget. This 8-digit number appears in the bottom right on the front cover of this form.

§.=T"¤

10

13285119

CENSUS USE ONLY
1. Who answered the questions on this form? Mark (X) one box.
Sample resident
Proxy respondent
SSS individual
A combination of sources
Don’t know

2. How were the questions on this form completed? Mark (X) one box.
By self-response
By personal interview – Specify reason

C

3. Were administrative records used to complete any of the questions on this form?
Mark (X) one box.
No
Yes, Some administrative record information was used
Yes, All responses were obtained from administrative record information
Don’t know
Reason (code 219 or 243):

Final Outcome Codes
Mark (X) ONE of the codes below to indicate
the final outcome of the case. If code 219 or 243
is marked, explain reason in the space provided.
Interview

Noninterview

201

213

203

214
215
217
218
219
233
241

Out of scope

243

Other – Specify

I have reviewed the questionnaire for completeness.
FR’s name
Username

§.=T4¤

11

Date of interview

13285127

§.=T<¤

12

13285135

§.=TD¤

12

13285143

CENSUS USE ONLY
1. ¿Quién contestó las preguntas de este cuestionario? Marque (X) una casilla.
Residente en la muestra
Individuo con poder o autorización para responder en nombre del residente en la muestra
Individuo con clasificación de empleado especial juramentado
Una combinación de fuentes
No sabe

2. ¿Cómo se completaron las preguntas de este cuestionario? Marque (X) una casilla.
Por auto-respuesta
Por medio de una entrevista en persona – Especifique la razón

C

3. ¿Se usaron registros administrativos para completar cualquiera de las preguntas de este
cuestionario? Marque (X) una casilla.
No
Sí, se usó alguna información de registros administrativos para completar este cuestionario
Sí, todas las respuestas de este cuestionario se obtuvieron de información de registros administrativos
No sabe

Razón (código 219 ó 243):

Códigos de Resultado Final
Marque (X) UNO de los códigos a continuación para
indicar el resultado final del caso. Si marcó el código
219 ó 243, explique la razón en el espacio a continuación.

Interview
201
203

Fuera de la muestra

Noninterview
213
214
215
217
218
219
233
241
243

Otra, especifique

I have reviewed the questionnaire for completeness.
FR’s name
Username

§.=TL¤

11

Date of interview

13285150

J Muchas gracias por su

participación.
Coloque el cuestionario en el
sobre y GUÁRDELO hasta que
su Representante de la Oficina
del Censo lo recoja.

La Oficina del Censo estima que le tomará 25 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo para repasar las
instrucciones y respuestas. Los comentarios sobre el estimado del tiempo, incluyendo sugerencias para reducir el tiempo
que toma, deben dirigirse a: Paperwork Reduction Project, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, ADDC-4H277,
Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios por correo electrónico a [email protected]: escriba "Paperwork
Project" en el espacio para el tema.
No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de información a menos que ésta tenga un número
válido aprobado de la Oficina de Administración y Presupuesto. Este número de 8 dígitos se encuentra en la parte
inferior derecha de la cubierta de este cuestionario.

§.=TS¤

10

13285168

d. ¿Recibió usted algún ingreso de Seguro
Social o ingreso de retiro para personal de
los ferrocarriles en los ÚLTIMOS 12 MESES?

e. ¿Cuál era su ocupación principal?
(Por ejemplo: maestro(a) de 4to grado, plomero(a)
principiante)

Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares

f. Describa su actividades o deberes más
importantes. (Por ejemplo: dar clases y evaluar a los
estudiantes y planificar lecciones, montar e instalar
tramos de tubería y revisar los planes de construcción
para las especificaciones del trabajo)

$

.00

,

No

e. ¿Recibió usted algún ingreso de Seguridad de
Ingreso Suplementario (SSI) en los ÚLTIMOS
12 MESES?
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares

$
43 INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES

f. ¿Recibió usted algún pago de asistencia o
bienestar público (welfare) de la oficina de
bienestar estatal o local en los ÚLTIMOS
12 MESES?

Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso que
recibió y anote el mejor estimado de la CANTIDAD
TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12 MESES.
(NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período desde la
fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos de
ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque la casilla
"Pérdida" a la derecha de la cantidad en dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, sólo informe la
parte que le corresponde a usted.

Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares

$

g. ¿Recibió usted algun ingreso por retiro,
pensiones, ingreso por discapacidad o de
sobreviviente en los ÚLTIMOS 12 MESES?
Incluya ingresos de un patrono o sindicato previo,
retiros o distribuciones periódicas de una cuenta
individual de retiro (IRA, por sus siglas en inglés),
una IRA no deducible (Roth IRA), un plan 401(k),
403(b) u otras cuentas diseñadas específicamente
para el retiro. No incluya el Seguro Social.

Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad de todos los
empleos antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos,
cuotas u otras cosas?

Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares

Cantidad total – Dólares

,

,

.00

$

No

h. ¿Tuvo usted alguna otra fuente de ingreso
recibido regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja en los ÚLTIMOS 12 MESES?
NO incluya pagos de mayor cantidad recibidos una
sola vez, tal como dinero de una herencia o de la
venta de una casa.

b. ¿Tuvo usted algún ingreso de empleo por
cuenta propia en su negocio no agrícola o finca
comercial, ya sea como propietario(a) único(a)
o en sociedad en los ÚLTIMOS 12 MESES?
Sí ➔ ¿Cuál fue el ingreso neto después de
descontar los gastos de negocio?

Cantidad total – Dólares
Pérdida

,

,

.00

,

No

$

.00

,

No

a. ¿Recibió usted jornales, salarios, comisiones,
bonificaciones o propinas en los ÚLTIMOS 12
MESES?

$

.00

,

No

.00

Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
Cantidad total – Dólares

No

$
.00
,
c. ¿Recibió usted intereses, dividendos, ingreso
neto por rentas, ingreso por derechos de autor,
No
o ingreso por herencias y fideicomisos en los
44 ¿Cuál fue su ingreso total en los ÚLTIMOS 12
ÚLTIMOS 12 MESES? Informe cantidades
MESES? Sume las cantidades anotadas en las preguntas
acreditadas a una cuenta aunque sean pequeñas.
43a–43h; reste cualquier pérdida. Si el ingreso neto fue
una pérdida, anote la cantidad y marque (X) la casilla
Sí ➔ ¿Cuál fue la cantidad?
"Pérdida" al lado de la cantidad.
Cantidad total – Dólares
$

Pérdida

,

,

.00

Ó

No

§.=Te¤

Cantidad total – Dólares

Ninguno

9

$

,

,

Pérdida

.00

13285176

37 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
usted buscando trabajo ACTIVAMENTE?

I

Sí

Conteste las preguntas 42a – f sólo si usted
trabajó durante los últimos 5 años. De lo contrario,
PASE a la pregunta 43.

No ➔ PASE a la pregunta 39

42 DESCRIPCIÓN DEL EMPLEO
38 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido usted

La serie de preguntas que sigue es sobre el tipo de
empleo que usted tenía la semana pasada.

comenzar un empleo si se le hubiera ofrecido
uno, o hubiera podido regresar al trabajo si se
le hubiera llamado de nuevo?

Si usted tenía más de un empleo, describa el empleo
en el cual trabajó más horas. Si usted no trabajó la
semana pasada, describa el empleo más reciente en
los últimos cinco años.

Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporera propia

a. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor
su empleo de la semana pasada o su empleo
más reciente en los últimos 5 años?
Marque (X) UNA casilla.

No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)

39 ¿Cuándo trabajó usted por paga por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?

EMPLEADO DEL SECTOR PRIVADO

En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección

Compañía u organización con fines de lucro

I

Organización sin fines de lucro (incluso las
organizaciones exentas de impuestos y las
organizaciones caritativas)

Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a la
pregunta 43

EMPLEADO DEL GOBIERNO

40 a. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),

Gobierno local (por ejemplo: ciudad, condado
o municipio)

¿trabajó usted TODAS las semanas? Incluya
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad pagada
y servicio en las Fuerzas Armadas como trabajo.
Incluya todos los trabajos por paga.
Sí ➔ PASE a la pregunta 41

Gobierno estatal (incluso distritos escolares y
universidades estatales)
Servicio activo en las Fuerzas Armadas de
los EE. UU. o en el Cuerpo de Comisionados

No

Empleado civil del gobierno federal
EMPLEADO POR CUENTA PROPIA U OTRO

b. Durante los ÚLTIMOS 12 MESES (52 semanas),
¿cuántas SEMANAS trabajó usted por lo menos
un día? Incluya semanas en las que usted trabajó
solo unas pocas horas. Incluya todos los trabajos por
paga. Incluya vacaciones pagadas, licencia por
enfermedad pagada y servicio en las Fuerzas
Armadas como trabajo.

Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca no incorporada
Propietario(a) de un negocio, una práctica
profesional o una finca incorporada
Trabajó sin paga en un negocio o finca de
la familia con fines de lucro 15 horas o
más a la semana

Semanas

b. ¿Cuál era el nombre de su patrono, negocio,
agencia o rama de las Fuerzas Armadas?

41 En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas HORAS trabajó
usualmente usted cada SEMANA? Incluya todos los
trabajos por paga y el servicio en las Fuerzas Armadas.

c. ¿Qué tipo de negocio o industria era este?
Incluya la actividad, producto o servicio principal
que se ofrecía en el lugar de empleo. (Por ejemplo:
escuela primaria, construcción residencial)

Horas usualmente trabajadas cada SEMANA

d. ¿Era este(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
comercio al por mayor?
comercio al detal?
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?

§.=Tm¤

8

13285184

30 a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo usted algún
trabajo por paga en un empleo (o negocio)?

G

Sí ➔ PASE a la pregunta 31

Conteste la pregunta 33 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 32. De lo contrario,
PASE a la pregunta 34.

No – No trabajó (o está retirado(a))

b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo usted CUALQUIER
trabajo por paga, incluso aunque fuese por
una hora?

33 ¿Cuántas personas, incluyéndolo(a) a usted,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)

Sí
No ➔ PASE a la pregunta 36a

31 ¿En qué lugar trabajó usted LA SEMANA
PASADA? Si trabajó en más de un lugar, escriba en
letra de molde la dirección donde usted trabajó la
mayor parte de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

34 LA SEMANA PASADA ¿a qué hora usualmente
comenzó usted su viaje al trabajo?
Hora

Minutos

:

a.m.
p.m.

35 ¿Cuántos minutos le tomó a usted usualmente ir
de esta dirección al trabajo LA SEMANA PASADA?
Minutos

Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción de la
localización, tal como el nombre del edificio o la calle
o intersección más cercana.

b. Nombre de la ciudad, pueblo, oficina de
correos, instalación o base militar

H

Conteste las preguntas 36 – 39 si usted NO trabajó
la semana pasada. De lo contrario, PASE a la
pregunta 40a.

c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro de
los límites de esa ciudad o pueblo?

36 a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted

Sí

suspendido(a) (on layoff) o en cesantía de un
empleo?

No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo

Sí ➔ PASE a la pregunta 36c

d. Nombre del municipio en Puerto Rico o
condado de los Estados Unidos

No

b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo usted ausente
TEMPORERAMENTE de su empleo o negocio?
e. Anote Puerto Rico o nombre del estado de los
Estados Unidos o país extranjero

Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones personales
o relacionadas con la familia, mal tiempo,
etc. ➔ PASE a la pregunta 39
No ➔ PASE a la pregunta 37

f. Código Postal

c. ¿Se le ha informado a usted que será llamado(a)
de nuevo a trabajar dentro de los próximos 6
meses O se le ha dado una fecha para regresar
al trabajo?

32 ¿Cómo llegó usualmente usted al trabajo LA
SEMANA PASADA? Marque (X) UNA casilla para el
medio de transportación que utilizó por más distancia.
Automóvil, camión o van

Taxi o servicios de
viajes a pedido

Autobús

Motocicleta

Tren urbano

Bicicleta

Tren de viajes largoso
de cercanías

Caminó

Carro público

Trabajó en esta
dirección ➔ PASE a
la pregunta 40a

Lancha (ferry)

Sí ➔ PASE a la pregunta 38
No

Otro método

§.=Tu¤

7

13285192

F

Conteste la pregunta 25 si usted es del sexo
femenino y tiene de 15 a 50 años de edad. De lo
contrario, PASE a la pregunta 26a.

27 ¿Ha estado usted alguna vez en el servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva Militar
o la Guardia Nacional de los Estados Unidos?
Marque (X) UNA casilla.
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE a la
pregunta 30a

25 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿ha dado a luz usted?

Servicio activo solamente para entrenamiento de la
Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔ PASE a la
pregunta 29a

Sí
No

En servicio activo ahora

26 a. ¿Tiene usted algún nieto menor de 18 años

En servicio activo en el pasado, pero no ahora

que viva en este lugar?
Sí

28 ¿Cuándo estuvo usted en servicio militar activo
en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos?
Marque (X) una casilla para CADA período durante el
cual usted estuvo en servicio militar, aunque fuera
sólo por parte del período.

No ➔ PASE a la pregunta 27

b. ¿Es usted actualmente responsable de la
mayoría de las necesidades básicas de algunos
de sus nietos menores de 18 años que viven en
este lugar?

Septiembre del 2001 o después
(Posterior al 11 de septiembre)

Sí

Agosto de 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la guerra del Golfo Pérsico)

No ➔ PASE a la pregunta 27

Junio de 1975 a julio de 1990

c. ¿Cuánto tiempo hace que usted es responsable
de este(os) nieto(s)? Si usted es responsable
económicamente de más de un nieto, conteste la
pregunta para el nieto del cual haya sido responsable
por más tiempo.

Agosto de 1964 a mayo de 1975
(incluyendo la guerra de Vietnam)
Febrero de 1955 a julio de 1964

Menos de 6 meses

Junio de 1950 a enero de 1955
(incluyendo la guerra de Corea)

6 a 11 meses

Enero de 1947 a mayo de 1950

1 ó 2 años

Diciembre de 1941 a diciembre de 1946
(incluyendo la Segunda Guerra Mundial)

3 ó 4 años

Noviembre de 1941 o antes

5 años o más

29 a. ¿Tiene usted una clasificación de incapacidad
de la VA relacionada con el servicio?
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ... 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 30a

b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene usted?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más

§.=T}¤

6

13285200

C

Conteste la pregunta 17a si usted tiene seguro de
salud. De lo contrario, PASE a la pregunta 18a.

E

Conteste la pregunta 20 si usted tiene 15 años de
edad o más. De lo contrario, PASE a la sección J
en la página 10 para instrucciones adicionales; no
conteste más preguntas.

17 a. ¿Tiene este plan una prima o cuota? Una prima
o cuota es una cantidad fija de dinero que se paga
regularmente para la cobertura de salud. No incluye 20 Debido a una condición física, mental o emocional,
los copagos, deducibles ni otros gastos, tales como
¿tiene usted dificultad para hacer diligencias
los costos de las medicinas recetadas.
solo(a), tal como ir al consultorio de un médico o
ir de compras?
Sí

Sí

No ➔ PASE a la pregunta 18a

b. ¿Recibe usted o algún otro miembro de la
familia un crédito fiscal o subsidio basado
en su ingreso como ayuda para pagar la
prima o cuota?

No

21 ¿Cuál es su estado civil?
Casado(a) actualmente

Sí

Viudo(a)

No

Divorciado(a)

18 a. ¿Es usted sordo(a) o tiene una dificultad

Separado(a)

seria para oír?

Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
próxima página

Sí
No

F en la

22 En los ÚLTIMOS 12 MESES, ¿usted –
Sí

b. ¿Es usted ciego(a) o tiene una dificultad
seria para ver aunque lleve puestos espejuelos
o lentes?

No

a. se casó?
b. enviudó?

Sí

c. se divorció?

No

23 ¿Cuántas veces ha estado usted casado(a)?

D

Conteste las preguntas 19a – c si usted tiene 5 años
de edad o más. De lo contrario, PASE a la sección
J en la página 10 para instrucciones adicionales;
no conteste más preguntas.

19 a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene usted una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?

Una vez
Dos veces
Tres veces o más

24 ¿En qué año se casó usted la última vez?
Año

Sí
No

b. ¿Tiene usted una dificultad seria para caminar
o subir las escaleras?
Sí
No

c. ¿Tiene usted dificultad para vestirse o bañarse?
Sí
No

§.=U!¤

5

13285218

B

b. ¿Dónde vivía usted hace 1 año?

Conteste la pregunta 11 si tiene un título de
bachillerato universitario o más alto. De lo contrario,
PASE a la pregunta 12.

Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle

11 Esta pregunta se enfoca en su TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO. Por favor, escriba
en letra de molde el título específico de la
concentración de estudio de cualquier TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO específico(s) que
usted recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)

Nombre de la ciudad, pueblo, oficina de
correos, instalación o base militar

Nombre del municipio en Puerto Rico o condado
de los Estados Unidos

Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de
los Estados Unidos

12 ¿Cuál es su ascendencia u origen étnico?

Código Postal

15 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió usted
beneficios del gobierno por medio del Programa
de Asistencia Nutricional? NO incluya WIC, ni el
Programa de Almuerzos Escolares, ni ayuda de bancos
de alimentos.

(Por ejemplo: italiana, jamaicana, afroamericana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
francocanadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre otras.)

Sí

13 a. En su hogar, ¿habla usted un idioma que no

No

sea inglés?
Sí

16 ¿Tiene usted cobertura ACTUALMENTE de cualquiera
de los siguientes tipos de seguros de salud o planes
de cobertura de seguro de salud? NO incluya planes
que cubren solo un tipo de servicio, tales como planes
dentales, de medicamentos o de visión.

No ➔ PASE a la pregunta 14a

b. ¿Qué idioma es ese?

SÍ, TIENE SEGURO MÉDICO

Marque (X) todas las opciones que correspondan
Seguro a través de un patrono actual o previo, un
sindicato (union) o una asociación profesional (de
usted o de otro miembro de la familia)

Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés

c. ¿Cuán bien habla usted el inglés?

Medicare, para personas que tienen 65 años o más, o
personas con ciertas incapacidades

Muy bien
Bien

Medicaid, el Programa de Seguro Médico para Niños
(CHIP) o cualquier tipo de plan de asistencia
gubernamental para personas con un ingreso bajo o
incapacidad

No bien
No habla inglés

Seguro adquirido directamente de una compañía de
seguros, un corredor o a través de un Mercado Estatal
o Federal tal como HealthCare.gov

14 a. ¿Vivía usted en esta dirección hace 1 año?
Persona es menor de 1 año de edad ➔ PASE a
la pregunta 16

Cuidado de salud para veteranos
(persona inscrita en la VA)

Sí, en esta dirección ➔ PASE a la pregunta 15

TRICARE u otro seguro de salud militar

No, fuera de Puerto Rico y los Estados Unidos –
Escriba en letra de molde continuación el nombre
del país extranjero o las Islas Vírgenes de los EE. UU.,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 15

Servicio de Salud para Indígenas Estadounidenses
(Indian Health Service)
Cualquier otro tipo de seguro de salud o plan de
cobertura de seguro de salud – Especifique C

No, en una dirección diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico

§.=U3¤

NO, NO TIENE SEGURO MÉDICO
No tiene seguro de salud ni plan de cobertura de
seguro de salud

4

13285226

6

¿Dónde nació usted?

9

En los Estados Unidos – Escriba en letra de molde el
nombre del estado.

a. En cualquier momento DURANTE LOS ÚLTIMOS
3 MESES, ¿ha estudiado usted en una escuela o
universidad? Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza en el
hogar y escuela que conduce a un diploma de
escuela superior o un título universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos 3
meses ➔ PASE a la pregunta 10

Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde Puerto Rico o el nombre del país extranjero,
o de las Islas Vírgenes de los EE. UU., Guam, etc.

Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o enseñanza
en el hogar (home school)

7

b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía usted?
Marque (X) UNA casilla.

¿Es usted ciudadano(a) de los Estados Unidos?
Sí, nacido(a) en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta 9a

Pre-escolar o pre-kinder

Sí, nacido(a) en los Estados Unidos, el Distrito de
Columbia, Guam, las Islas Vírgenes de los
Estados Unidos o las Islas Marianas del Norte

Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique el grado 1-12

C

Sí, nacido(a) en el extranjero de padre o madre
ciudadanos de los EE. UU.
Sí, ciudadano(a) de los Estados Unidos por
naturalización. Escriba el año de
naturalización C

Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más allá de un
bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)

No, no es ciudadano(a) de los Estados Unidos

8

10 ¿Cuál es el grado escolar o título más alto que
usted ha COMPLETADO? Marque (X) UNA casilla. Si
está matriculado(a) actualmente, seleccione el grado
escolar anterior o el título más alto recibido.

¿Cuándo vino usted a vivir a Puerto Rico?
Si usted vino a vivir a Puerto Rico más de una vez,
escriba el último año.

NO COMPLETÓ EL GRADO 1

Año

Inferior al grado 1
DEL GRADO 1 AL GRADO 12
Grado 1 al 11 – Especifique el grado 1-11

C

Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Diploma de escuela superior (high school)
GED o examen equivalente
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
Algunos créditos universitarios, pero menos de
1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo: AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo: BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de bachillerato
universitario (por ejemplo: MD, DDS, DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)

§.=U;¤

3

13285234

1

¿Cuál es su nombre? Escriba su nombre en letra de
molde. Incluya su número de teléfono y la fecha de
hoy. Solo nos comunicaremos con usted si es necesario
para asuntos oficiales de la Oficina el Censo.

A

NOTA: Conteste AMBAS preguntas, la Pregunta
4 sobre origen hispano y la Pregunta 5 sobre
raza. Para esta encuesta, origen hispano no es
una raza.

4

¿Es usted de origen hispano, latino o español?

Apellido

No, no de origen hispano, latino o español
Nombre

Inicial

Sí, mexicano, mexicanoamericano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano

Código de área y número de teléfono

Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba, por
ejemplo, salvadoreño, dominicano, colombiano,
guatemalteco, español, ecuatoriano, etc. C

—
Fecha
Mes

Día

Año

5
2

3

Blanca – Escriba, por ejemplo, alemán, irlandés,
inglés, italiano, libanés, egipcio, etc. C

¿Cuál es su sexo? Marque (X) UNA casilla.
Masculino

Femenino

¿Cuál es su edad y su fecha de nacimiento?
Para bebés menores de un año, no escriba la
edad en meses. Solo escriba 0.

Negra o afroamericana – Escriba, por ejemplo,
afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano,
etíope, somalí, etc. C

Escriba los números en las casillas.
Edad (en años)

Mes

Día

¿Cuál es su raza?
Marque (X) una o más casillas Y escriba los orígenes.

Año de nacimiento
Indígena de las Américas o nativa de Alaska – Escriba
el nombre de la(s) tribu(s) en la(s) que está inscrita o
la(s) tribu(s) principal(es), por ejemplo, Navajo Nation,
Blackfeet Tribe, maya, azteca, Native Village of
Barrow Inupiat Traditional Government, Nome
Eskimo Community, etc. C

China

Vietnamita

Nativa de Hawái

Filipina

Coreana

Samoana

India asiática

Japonesa

Chamorra

Otra asiática –
Escriba, por
ejemplo,
pakistaní,
camboyano,
hmong,
etc. C

Otra de las Islas
del Pacífico –
Escriba, por
ejemplo,
tongano, fiyiano,
de las Islas
Marshall, etc. C

Alguna otra raza – Escriba la raza o el origen.

§.=UC¤

2

C

13285242

Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico

This questionnaire is available in either English or Spanish.
Este cuestionario está disponible en español o en inglés.
To complete the Spanish questionnaire, begin
on page 2. To complete the English
questionnaire, flip this over and complete the
purple side.

Para completar el cuestionario en español,
comience en la página 2. Para completar el
cuestionario en inglés, vírelo y complete el
lado lila.

Please complete this form as soon as
possible. Place it in the envelope provided and
HOLD it for a census representative to return
to pick it up.

Por favor, complete este cuestionario tan
pronto sea posible. Colóquelo en el sobre
que se provee y GUÁRDELO hasta que un
representante del censo lo venga a recoger.

If you need help or have questions about
completing this form, call the number that our
census representative has given you.

Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre
cómo completar este cuestionario, llame al
número de teléfono que le ha dado nuestro
representante del censo.

For more information about the Puerto Rico
Community Survey, visit our website at:
census.gov/prcs

Para obtener más información sobre la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico,
vaya a nuestra página en la internet:
census.gov/prcs

ACS-1(GQ)(PR)(2025)

FORM
(01-22-2024) Draft 1

§.=UK¤

OMB No. 0607-0810

Attachment Q - ACS-17(L)(GQ)(PR)(2024) PRCS Resident Introductory Letter (English and Spanish)

DC

U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director

Dear Resident:
You have been selected to participate in the Puerto Rico Community Survey. Your response
represents people who live in facilities like yours.
A Census Bureau representative will conduct an interview with you or you may complete
the questionnaire yourself. If you fill out the questionnaire, please do so within a week and
place it in the envelope. The representative will come back to pick up your questionnaire.
Participating in the survey is so important that it is required by law (Title 13, U.S. Code,
Sections 141, 193, and 221). Government officials rely on data from this survey to distribute
funding for things like health care, education, and transportation projects. Your response matters!
We are serious about protecting your privacy. By law, we keep your answers confidential and
secure (Title 13, U.S. Code, Section 9). Every Census Bureau employee takes an oath to protect
your information and keep it confidential.
Thank you for participating in the Puerto Rico Community Survey.
Sincerely,

Robert L. Santos
Director, U.S. Census Bureau

We are conducting this survey under the authority of Title 13, U.S. Code, Sections 141, 193, and 221. Title 13, Section 221, as
changed by Title 18, imposes a penalty for not responding. Federal law protects your privacy and keeps your answers confidential
(Title 13, U.S. Code, Section 9). The Census Bureau is not permitted to publicly release your responses in a way that could identify
you. Per the Federal Cybersecurity Enhancement Act of 2015, your data are protected from cybersecurity risks through screening of
the systems that transmit your data. Disclosure of the information provided to us is permitted under the Privacy Act of 1974 (5
U.S.C. § 552a) and may be shared with Census Bureau staff for work-related purposes. Disclosure of this information is also
subject to the published routine uses as identified in the Privacy Act System of Record Notice COMMERCE/CENSUS-5,
Decennial Census Programs. By law, the Census Bureau can only use your response to produce statistics. Based on the
information that you provide, you may be asked to participate in other Census Bureau surveys that are voluntary.

ACS-17(L)(GQ)(PR)(2024) (09-07-2023)

census.gov/acs

DC

U.S. Census Bureau
Washington, DC 20233
Office of the Director

Estimado(a) señor(a):
Usted ha sido seleccionado(a) para participar en la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico.
Su respuesta representa a personas que viven en instalaciones como la suya.
Un representante de la Oficina del Censo le hará una entrevista, o usted mismo(a) podrá
completar el cuestionario. Si usted lo completa, por favor hágalo dentro de una semana y
colóquelo en el sobre. El representante regresará para recoger su cuestionario.
La participación en la encuesta es tan importante que es requerida por ley (Título 13, Código de
los EE. UU., Secciones 141, 193 y 221). Los funcionarios del gobierno se basan en los datos de esta
encuesta para distribuir fondos para la atención médica, la educación y proyectos de transporte.
¡Su respuesta importa!
Nos tomamos la protección de su privacidad muy en serio. Por ley, mantenemos confidenciales y
seguras sus respuestas (Título 13, Código de los EE. UU., Sección 9). Cada empleado de la Oficina
del Censo presta un juramento para proteger su información y mantenerla confidencial.
Gracias por participar en la Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico.
Atentamente,

Robert L. Santos
Director, Oficina del Censo de los EE. UU.

Estamos llevando a cabo esta encuesta en conformidad con la autoridad del Título 13, Código de los EE. UU., Secciones 141, 193 y 221. La
Sección 221 del Título 13, según la modificación del Título 18, impone una multa por no responder. La ley federal protege su
privacidad y la confidencialidad de sus respuestas (Título 13, Código de los EE. UU., Sección 9 del Título 13 del Código de los EE. UU.). A la
Oficina del Censo no se le permite divulgar sus respuestas de manera que a usted se le pudiera identificar. En conformidad con la Ley
Federal para el Fortalecimiento de la Seguridad Informática de 2015, sus datos están protegidos contra los riesgos de
seguridad cibernética mediante los controles aplicados a los sistemas que los trasmiten. La divulgación de la información que se nos
proporciona está autorizada en conformidad con la Ley sobre la Privacidad de 1974 (Título 5, Código de los EE. UU., Sección 552a).
La información puede ser compartida con personal de la Oficina del Censo para fines relacionados con el trabajo. La divulgación de
esta información está sujeta a los usos habituales publicados que se identifican en el Aviso sobre el Sistema de Registros relacionados
con la Ley sobre la Privacidad COMMERCE/CENSUS-5, Programas del Censo Decenal. Por ley, la Oficina del Censo puede usar sus
respuestas solo para producir estadísticas. Según la información que usted proporcione, quizás le pidan que participe en otras
encuestas de la Oficina del Censo que son voluntarias.

census.gov/acs

Attachment Q - ACS-26B(GQ)(PR) PRCS Thank You Bookmark
(English and Spanish)

Puerto Rico Community Survey
Group Quarters

Thank you for
your response.
We appreciate your time
and help.
To learn more about the
survey or see how the data
are used to help people
across the country,
visit census.gov/prcs.

Thank you for
participating!

®

census.gov/prcs
ACS-26(B)(GQ)(PR)
July 2022

Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico
Alojamientos de Grupo

Gracias por
su respuesta.
Agradecemos su tiempo y
ayuda.
Para obtener más información
sobre la encuesta o ver cómo
se utilizan los datos para ayudar
a las personas en todo el país,
visite census.gov/prcs.

¡Gracias por
participar!

®

census.gov/prcs
ACS-26(B)(GQ)(PR)
July 2022

Attachment Q - ACS-50(GQ)(PR) PRCS FAQ Brochure (English and Spanish)

Puerto Rico
Community Survey
Helping communities
make informed decisions

What is the Puerto Rico
Community Survey?
The Puerto Rico Community Survey is
conducted by the U.S. Census Bureau. The
survey provides information about the
people, housing, and economy of Puerto Rico.

Is the Puerto Rico Community Survey
the same as the decennial census?
No. The Census Bureau manages both, but
they are different. The decennial census is
conducted every 10 years. This survey is
conducted every year.

Do I have to answer the survey?
Yes. Your response to this survey is required
by law (Title 13, U.S. Code, Sections 141, 193,
and 221). To have accurate information about
your community, it is critical that you
respond.

Is the information I provide
confidential?
Yes. We are required by law to protect any
personal information we collect and keep it
strictly confidential.
Every Census Bureau employee takes an oath
to protect your personal information for life.
The Census Bureau is not permitted to
publicly release your responses in a way that
could identify you.

Did you know?
The survey data help local officials,
community leaders, and businesses respond
to changes taking place in their municipios.
The survey data can help communities:
•

Improve highways, schools, health clinics,
and hospitals.

•

Develop plans for emergencies like
earthquakes and hurricanes.

•

Plan projects to construct housing for
low-income families.

•

Develop education and job training
programs.

Please respond now.
Your community is counting on you!

How can I learn more about the
survey?
You can call 1-800-991-2520
or visit our website: at census.gov/prcs
Issued (07-01-2021)
ACS-50(HU) (2022)
Issued October 2022
ACS-50(HU/GQ)(PR)

acs-50 (hu)(pr)_2022 update_draft1_update_revised.indd 1

8/23/2022 9:15:51 AM

Attachment Q - ACS-50(GQ)(PR) PRCS FAQ Brochure (English and Spanish)

Encuesta sobre
la Comunidad de
Puerto Rico
Para ayudar a las comunidades
a tomar decisiones bien fundadas

¿Qué es la Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico?
La Oficina del Censo de los EE. UU. realiza la
Encuesta sobre la Comunidad de Puerto Rico.
La encuesta proporciona información sobre las
personas, la vivienda y la economía de Puerto
Rico.

¿Es la Encuesta sobre la Comunidad
de Puerto Rico lo mismo que el
censo decenal?
No. La Oficina del Censo administra ambas
cosas, pero son diferentes. El censo decenal se
realiza cada 10 años. Esta encuesta se realiza cada
año.

¿Tengo que completar la encuesta?
Sí. Su respuesta a esta encuesta es requerida
por ley (Secciones 141, 193 y 221 del Título 13
del Código de los EE. UU.). Para contar con
información precisa sobre su comunidad, es
fundamental que usted responda.

¿Es confidencial la información que
proporciono?
Sí. Estamos obligados por ley a proteger toda la
información personal que recopilamos y a
mantenerla en estricta confidencialidad.
Cada uno de los empleados de la Oficina del
Censo presta un juramento para proteger su
información personal de por vida.
A la Oficina del Censo no se le permite divulgar
sus respuestas de manera que a usted se le
pudiera identificar.

¿Como puedo obtener más
información sobre la encuesta?

¿Sabía usted?
Los datos de la encuesta ayudan a los
funcionarios locales, los líderes
comunitarios y las empresas a responder
a los cambios que ocurren en sus
municipios.
Los datos de la encuesta pueden
ayudar a las comunidades a:
•	

Mejorar carreteras, escuelas, clínicas
de salud y hospitales.

•	

Desarrollar planes para emergencias
como terremotos y huracanes.

•	

Planear proyectos para construir
viviendas para familias de bajos
ingresos.

•	

Desarrollar programas educativos y
de capacitación laboral.

Por favor responda ahora.
¡Su comunidad cuenta con usted!

Usted puede llamar al 1-800-991-2520
o visitar el sitio web: census.gov/prcs
Connect with us @uscensusbureau

acs-50 (hu)(pr)_2022 update_draft1_update_revised.indd 2

Emitido en octubre de 2022
ACS-50(HU/GQ)(PR)

8/23/2022 9:15:51 AM

6385-46(GQ)(PR)(2024) 9" x 11-5/8" with open window 5" x 3" (FRONT)
Attachment Q - BRE 6385-46(GQ)(PR)(2024) PRCS Business Reply Mail Envelope

DC
U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 E 10th Street
Jeffersonville IN 47132

Flap Side

OFFICIAL BUSINESS
Penalty for Private Use $300

Se Incluye el Cuestionario
de la Encuesta

SU RESPUESTA
ES REQUERIDA POR LEY
Survey Form Enclosed

YOUR RESPONSE IS
REQUIRED BY LAW

6385-46(GQ)(PR) (07-26-2023)

6385-46(GQ)(PR)(2024) 9" x 11-5/8" (BACK)


File Typeapplication/pdf
File TitleAttachment Q - Puerto Rico Community Survey – Group Quarters Resident Questionnaire Package 2025
AuthorU.S. Census Bureau
File Modified2024-03-15
File Created2024-03-14

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