0920-24DF Eligibility Screener Spanish

Formulario aprobado

OMB N.^O 0920-1421

Fecha de vencimiento: 11/30/2026

Understanding HIV/STD Risk and Enhancing PrEP Implementation Messaging in a Diverse Community-Based Sample of Gay, Bisexual, and Other Men Who Have Sex with Men in a Transformational Era (MIC-DROP)

Attachment 4a

Eligibility Screener Spanish

La carga pública de notificación para esta recolección de información se calcula que promedia los 5 minutos por respuesta, lo que incluye el tiempo que se toma en dar las instrucciones, hacer búsquedas en fuentes de datos, recolectar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de información. Una agencia no puede llevar a cabo ni patrocinar un estudio de recopilación de información y las personas no están obligadas a responder, a menos que se presente un número de control de OMB válido y vigente. Envíe comentarios sobre este cálculo de tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluidas sugerencias para reducir esta carga, a CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: OMB-PRA (0920-1421).

IRB Approved at the Protocol Level

Jan 24, 2024

20225896

#35745358.3

Encuesta de Selección MIC-DROP - Español

In which language do you prefer to take the survey?

¿En qué idioma prefiere hacer la encuesta?

-English (action: stay on English or redirect to English if on Spanish)

-Español (acción: seguir en español o pasar a español si está en inglés)

1. ¿Puede leer y comprender [inglés/español] sin ayuda?

☐ Sí ☐ No

[LANGUAGE]

En caso negativo: Descalificar e indicar “Lo sentimos, no cumple los requisitos para realizar esta encuesta”.

“Gracias por su interés en el estudio MIC-DROP, enfocado en aprender más sobre las preferencias y comportamientos en cuanto a prevención del VIH entre hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres. Le informamos de que la financiación para este estudio proviene del Centro de Control y Prevención de Enfermedades. Para saber si usted es elegible para participar en este estudio debemos hacerle algunas preguntas que no debería llevarle más de 5 minutos responder. Algunas de estas preguntas son de carácter personal, incluyendo preguntas sobre sus actividades sexuales. Responder a estas preguntas es voluntario y usted puede negarse a responder alguna pregunta o detenerse en cualquier momento. Si tras responder a todas las preguntas determinamos que usted es eligible le ofreceremos participar en el estudio de investigación, que incluye una encuesta de referencia, encuestas de seguimiento cada 3 meses durante los próximos 24 meses y testeo en casa para el VIH e ITS. Tras completar esa encuesta más larga usted recibirá una tarjeta regalo por valor de $50 como gesto de agradecimiento. ¿Desea continuar para ver si usted es elegible para este estudio?”

• [En caso negativo el participante es redirigido al siguiente texto:]

“Usted ha indicado que no da su consentimiento para hacer la encuesta de selección para nuestro estudio. Requerimos que todos los candidatos consientan hacer la encuesta de selección para participar en el estudio, por lo que no podemos permitirle participar. Gracias por su interés en nuestro estudio.

Para más información sobre el VIH/SIDA, dónde hallar test de VIH o sobre servicios de prevención y salud sexual, visite AIDSVu.org.”

• [En caso afirmativo el participante es dirigido a un formulario de selección]

Formulario de Selección

2. ¿Cuál es su edad? _____

[AGE]

3. ¿Cuál es su código zip de residencia? __ __ __ __ __

[ZIP CODE]

4. ¿Tiene planes de mudarse en los próximos 2 años?

☐ Sí ☐ No

[MOVE]

5. ¿Actualmente se describiría como masculino, femenino o transgénero?

□ Masculino

□ Femenino

□ Transgénero masculino

□ Transgénero femenino

□ Otra identidad de género

□ Rechazar

[GENDER]

6. ¿Qué sexo se le asignó al nacer, en su certificado de nacimiento original?

□ Masculino

□ Femenino

□ Rechazar

[BIRTH SEX]

7. ¿Cuál es su raza u origen étnico? Seleccione todas las que correspondan. )

□ Asiático

Por ejemplo, chino, indio asiático, filipino, vietnamita, coreano, japonés, etc.

□ Blanco

Por ejemplo, inglés, alemán, irlandés, italiano, polaco, escocés, etc.

□Hispano o Latino

Por ejemplo, mexicano, puertorriqueño, salvadoreño, cubano, dominicano, guatemalteco, etc.

□ Indio americano o nativo de Alaska

Por ejemplo, Nación Navajo, Tribu de los Pies Negros de la Reserva India de los Pies Negros de Montana, Pueblo Nativo del Gobierno Tradicional de Barrow Inupiat, Comunidad Esquimal de Nome,  azteca, maya, etc.

□ Nativo de Hawai u islas del Pacífico

Por ejemplo, nativo de Hawái, samoano, chamorro, tongano, fiyiano, marshalés, etc.

□ Negro o Afroamericano

Por ejemplo, afroamericano, jamaiquino, haitiano, nigeriano, etíope, somalí, etc.

□ Oriente Medio o Norte de África

Por ejemplo, libanés, iraní, egipcio, sirio, iraquí, israelí, etc.

Note: Terms that are highlighted do not have a direct translation. English translation can be used here.

[RACE]

8. ¿Posee y usa un smartphone Android o iOS?

☐ Sí ☐ No

[PHONE]

9. ¿Está dispuesto a descargar una aplicación en su teléfono para participar en el estudio?

☐ Yes ☐ No

[SMART]

9. ¿Ha mantenido relaciones sexuales con otro hombre durante los últimos 6 meses?

☐ Sí ☐ No ☐ No lo sé ☐ No contestar

[ANYSEX]

Lógica: si anysex = sí

9. ¿Tuvo sexo anal con otro hombre durante los últimos seis meses?

☐ Sí ☐ No ☐ No lo sé ☐ No contestar

[ANALSEX]

9. ¿Alguna vez se hizo un test de VIH?

☐ Sí ☐ No ☐ No lo sé ☐ No contestar

[EVERTEST]

Lógica: mostrarlo si evertest = sí

9. ¿Cuál fue el resultado de su último test de VIH?

☐ Positivo ☐ Negativo ☐ No lo sé ☐ No contestar

[STATUS]

9. [Si respondió “no lo sé” a las preguntas 12 y 13] o [status no = positivo] ¿Alguna vez fue diagnosticado con VIH?

☐ Sí ☐ No ☐ No lo sé ☐ No contestar

[STATUS]

9. [Si respondió negativamente a la 13] ¿Está tomando PrEP actualmente como pastilla o inyección?

☐ Sí ☐ No ☐ No lo sé ☐ No contestar

[ONPREP]

9. ¿Está dispuesto a proporcionar sus datos de contacto, incluyendo teléfono, correo electrónico y dirección postal, para que podamos mandarle los materiales del estudio, incluyendo los kits de testeo de VIH/ITS y cualquier agradecimiento?

☐ Sí

☐ No

[CONTACT]

Si el participante es Eligible según la encuesta de selección será redirigido al formulario de Información de Contacto.

Si el participante es No elegible según la encuesta de selección, será redirigido a una página explicando los motivos de su no elegibilidad.

Final 1. Si el participante no es elegible:

Gracias por responder a todas las preguntas; valoramos mucho su tiempo. Lamentablemente usted no es elegible para este estudio específico.

¿Le gustaría que lo contactemos para otros estudios para los que pueda resultar elegible?

☐ Sí

☐ No

Si:

1) Usted ha indicado que le gustaría que nos pusiéramos en contacto con usted para informarle sobre otros estudios en los que potencialmente podría participar. Indique a continuación su dirección de correo electrónico. La utilizaremos para comunicarnos con usted sobre futuros estudios en los que potencialmente podría participar.

_________________________________________________

¡Gracias!

Si actualmente es VIH negativo, la profilaxis previa a la exposición (PrEP) podría ser una opción para usted. La PrEP es una manera de minimizar el riesgo de las personas VIH negativas de contraer el virus mediante la toma de pastillas o aplicación de inyecciones. Para saber más, visite alguno de los siguientes enlaces.

Si desea aprender más sobre el VIH, dónde obtener información o dónde someterse a un test en su área, clique sobre los siguientes enlaces:

• Información sobre el VIH

  • www.cdc.gov/hiv

  • AIDSVu.org

• Recursos de Testeo de VIH

  • Localizador de pruebas de VIH de los CDC (https://gettested.cdc.gov/)

  • Página de Información de Testeos CDC VIH (https://www.cdc.gov/hiv/testing/)

  • Localizador de test de VIH en HIV.gov (https://www.hiv.gov/locator)

  • Localizador de Test de SIDA y VIH (https://aidsvu.org/services)

• Recursos PrEP

  • Recursos PrEP de los Centros de Control de Enfermedades (https://www.cdc.gov/actagainstaids/campaigns/starttalking/materials/prepresources.html)

  • Información sobre los Centros de Control de Enfermedades y PrEP

  • The Fenway Institute: ¿Qué es PrEP? (http://thefenwayinstitute.org/prepinfo/)

  • Localizador de PrEP (https://preplocator.org/)

  • Página de Información sobre PrEP en HIV.gov PrEP (https://www.hiv.gov/hiv-basics/hiv-prevention/using-hiv-medication-to-reduce-risk/pre-exposure-prophylaxis)

Si tiene alguna consulta o comentario puede contactar con el personal del estudio escribiendo a [email del estudio] o llamando al [número de teléfono], o llamando al Investigador Principal, Dr. Patrick Sullivan de la Universidad de Emory, al (404) 727-2038 o escribiendo a [email protected]. Para más información sobre el VIH visite: www.cdc.gov/hiv

Por lo demás puede cerrar su navegador. Gracias por su Tiempo.

Fin de la encuesta.

Fin 2. Si el participante es Elegible:

¡Felicitaciones! Actualmente usted es elegible para participar en este estudio.

Haga clic en el botón “Siguiente” para completar su inscripción.

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