Health Care Providers and Suppliers

Appendix B6.
Appellant Climate Survey-Web

Spanish

Instrucciones

Haga clic en la opción que mejor describe su respuesta para cada pregunta. Si no desea responder a la pregunta, puede dejarla en blanco.

En las siguientes preguntas las letras, “OMHA” se refieren a la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare.

Sección I. Historial de Audiencias

1. Aproximadamente, ¿a cuántas audiencias ha asistido durante los últimos doce (12) meses con la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare (OMHA)?

¡ 0

• 1

¡ 2 to 10

¡ Más de 10

1b. Por favor, responda a las preguntas de la encuesta basándose en su experiencia más reciente con la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare (OMHA) durante los últimos doce (12) meses.

Para responder a estas preguntas, piense en su última audiencia ante un juez, y según nuestros registros fue en la fecha de [Date ] y se realizó en la oficina de [Field Office]. ¿Puede confirmar usted que esta información es correcta? [IF NO, THEN ASK]

2a. Aproximadamente, ¿cuándo fue la última vez que usted participó en una audiencia ante un juez? Mes______ Año_________

2b. ¿Podría identificar el lugar de la oficina donde el Juez escuchó su caso?

Albuquerque

Arlington

Atlanta

Cleveland

Denver

Irvine

Kansas City

Miami

New Orleans

Phoenix

Seattle

3. ¿Cuál de las siguientes opciones describe su relación con el apelante?

• _{El apelante}

• El empleado del apelante

• El representante autorizado o contratado para actuar en nombre del apelante

• Otro. Por favor especifique:

De conformidad con la Ley de Reducción de Tramites de 1995 (Paper Reduction Act), ninguna persona estará en la obligación de responder a un instrumento de recolección de datos que no exhiba un número de control vigente emitido por la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB por sus siglas en inglés). Para efectos del presente instrumento, dicho número es 0990-0330. El tiempo necesario para completar esta solicitud de información se demorará un promedio de 11 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar la información correspondiente, recabar los datos necesarios y llenar y revisar los datos recogidos. Si tiene algún comentario relacionado a la precisión del tiempo estimado o sugerencias para mejorar este formulario, por favor escriba a: U.S. Department of Health & Human Services, OS/OCIO/PRA, 200 Independence Ave., S.W., Suite 537-H, Washington D.C. 20201, Attention: PRA Reports Clearance Officer

Sección II. Experiencia en general

4. Independientemente de la decisión del Juez, ¿en qué medida considera usted que tuvo la oportunidad de tener su caso completamente evaluado y examinado?

¡ En muy buena medida

¡ En buena medida

¡ En cierta medida

¡ En muy poca medida

¡ No fue evaluado ni considerado en lo absoluto

5. Ahora, piense en todo el proceso y su experiencia con la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare (OMHA), desde que solicitó la audiencia ante el Juez, hasta haber recibido la decisión final del Juez. Independientemente de la decisión final, ¿cuál fue su nivel de satisfacción con el proceso de OMHA, en general?

¡ Muy satisfecho

¡ Satisfecho

¡ Ni satisfecho ni insatisfecho

¡ Insatisfecho

¡ Muy Insatisfecho

6. ¿Cuál fue su nivel de satisfacción, con respecto al profesionalismo del personal de OMHA (Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare) cuando le asistieron durante este proceso de recibir una audiencia ante el Juez (desde solicitar una audiencia hasta recibir una decisión final)?

¡ Muy satisfecho

¡ Satisfecho

¡ Ni satisfecho ni insatisfecho

 Insatisfecho

¡ Muy Insatisfecho

Sección III. Solicitud de Audiencia

Es posible que haya solicitado una audiencia descargando, imprimiendo y enviando por correo o fax el formulario OMHA-100: Solicitud de Audiencia con un Juez de Derecho Administrativo. O es posible que haya creado una cuenta y haber solicitado una apelación mediante el portal o sitio web de apelación electrónica de OMHA que le permite completar el formulario en línea. En algunos casos, puede solicitar una apelación por teléfono.

7. ¿Cuál de estos métodos utilizó para solicitar una audiencia?

 Correo [ask question 8]
 Portal o sitio web de apelación electrónica de OMHA [ask question 8]

 Teléfono [ask question 8]

 Fax [ask question 8]

8. Utilizó el formulario OMHA-100? Ese formulario se llama Solicitud de Audiencia ante un Juez de Derecho Administrativo.

 Si

 No

8a. ¿Cuál fue su grado de satisfacción con la claridad del formulario que llenó?

 Muy satisfecho

 Satisfecho

 Ni satisfecho ni insatisfecho

 Insatisfecho

¡ Muy Insatisfecho

9. ¿Cuál fue su nivel de satisfacción usando [DISPLAY ANSWER FROM QUESTION 7] para solicitar una audiencia?

[SKIP TO Q11A]

 Muy satisfecho

 Satisfecho

¡ Ni satisfecho ni insatisfecho

¡ Insatisfecho

 Muy insatisfecho

10. [If answer to Q9=d or e, then ask] ¿Por qué quedó insatisfecho?

[GO TO Q11A]

Sección IV. Comunicaciones y Herramientas Web

11a. [SKIP IF NON-BENEFICIARY] Cuando recibió una notificación por escrito de su audiencia programada, es posible que haya incluido un documento que se llama, “Notice of Nondiscrimination”. Este documento incluía instrucciones en varios idiomas sobre cómo obtener servicios gratuitos y asistencia para personas discapacitadas y servicios gratuitos para asistencia de idiomas. ¿Recibió usted este documento?

 Si

 No

 No sé

11b. [Otro documento] / [un documento] usted debe haber recibido es el Índice del Registro Administrativo o la Lista de Pruebas (En inglés se llama, “Index of the Administrative Record o Exhibit List” y es el Formulario OMHA-156). ¿Cuál era su nivel de satisfacción con la organización de este documento y la claridad de todos los documentos enumerados en su expediente?

 Muy satisfecho

 Satisfecho

 Ni satisfecho ni insatisfecho

 Insatisfecho

¡ Muy Insatisfecho

 No recibió el documento

 No sé

12. OMHA ofrece dos herramientas en línea que le permiten consultar el estado de las apelaciones que ha presentado. El primero es el Sistema de Información de Estado de Apelaciones de Jueces de Derecho Administrativo abreviado como AASIS (En inglés se llama, Administrative Law Judge Appeal Status Information System). El segundo es el Portal de apelación electrónica de OMHA. ¿Ha utilizado alguna de estas herramientas para buscar el estado de su apelación?

 Si

 No [GO TO Q17]

13. [If answer to prior question is a] ¿Qué herramienta utilizó para verificar el estado de su apelación?

 AASIS [GO TO Q17]

 Portal o sitio Web de apelación electrónica de OMHA

 Ambos

14a. [If answer to Q13 is B or C] ¿Qué tan satisfecho está con la capacidad del [OMHA e-Appeal Portal] para proporcionar actualizaciones sobre su apelación?

 Muy satisfecho

 Satisfecho

 Ni satisfecho ni insatisfecho

 Insatisfecho

¡ Muy Insatisfecho

14b. [If answer to Q14a=d or e, then ask] ¿Por qué quedó insatisfecho?

15. [If answer to Q13 is b or C] ¿Utilizó el Portal de apelación electrónica de OMHA para cargar documentos después de que la apelación se asignó a un juez?

 Si

 No [GO TO Q17]

16. ¿Qué tan satisfecho está con la capacidad del Portal de apelación electrónica para proporcionar documentos electrónicamente al juez?

 Muy satisfecho

 Satisfecho

 Ni satisfecho ni insatisfecho

 Insatisfecho

¡ Muy Insatisfecho

16a. [If answer to Q16=d or e, then ask] ¿Por qué quedó insatisfecho?

17. ¿Ha utilizado usted el sitio web de la Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare (OMHA)?

¡ No, no intenté

¡ No, no tengo acceso a computador ni servicio de internet

¡ Intenté, pero no encontré el sitio

 Sí [GO to question 18]

18. [If 17d, then] ¿Cuáles sugerencias podría usted dar para mejorar el sitio web?

19. ¿Ha utilizado usted la línea telefónica de asistencia para beneficiarios o las líneas telefónicas nacionales y gratuitas para contactar a OMHA (Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare)?

 Si [GO TO Q20]

 No [GO TO Q21]

20. ¿Cuál fue su nivel de satisfacción con respecto al servicio que usted recibió a través de la línea telefónica de asistencia gratuita OMHA?

¡ Muy satisfecho

¡ Satisfecho

¡ Ni satisfecho ni insatisfecho

 Insatisfecho

¡ Muy Insatisfecho

Sección V. La Experiencia de la Programación de la Audiencia ante el Juez

21. Hubo cuatro fases del proceso para programar su audiencia (lista enumerada abajo), desde el inicio cuando usted solicitó la audiencia ante el Juez hasta recibir la audiencia y la decisión del Juez. Por favor, califique su nivel de satisfacción con cada una de las siguientes fases.

Fases del Proceso de Programación	Muy satisfecho	Satisfecho	Ni satisfecho ni insatisfecho	Insatisfecho	Muy Insatisfecho
El plazo de tiempo entre solicitar la audiencia ante un Juez hasta recibir la notificación que su caso había sido asignado a un Juez	¡	¡	¡	¡	¡
La cantidad de tiempo que esperó después de haber sido asignado su caso de apelación hasta que se programó la audiencia ante el Juez	¡	¡	¡	¡	¡
El plazo de tiempo después de haber programado la audiencia, pero antes de que usted asistió a la misma	¡	¡	¡	¡	¡
El plazo de tiempo entre la audiencia ante el juez hasta recibir la decisión	¡	¡	¡	¡	¡

22. En general, ¿cuál fue su nivel de satisfacción con todo el proceso de programar la audiencia ante el Juez?

Skip to q24

 Muy satisfecho

 Satisfecho

¡ Ni satisfecho ni insatisfecho

 Insatisfecho

¡ Muy Insatisfecho

23. Por favor explique por qué no quedó satisfecho en el espacio abajo.

24. Después de haber recibido la fecha de la audiencia ante el Juez, ¿en alguna ocasión fue cancelada y tuvo que volver a programarla?

 Si [skip to Q24A and 24b]

 No [go TO Q25]

24A. ¿Era usted quien solicitó el cambio de fecha de la audiencia ante el Juez, o fue el Juez que cambió la fecha y/o el lugar de la audiencia?

 Usted solicitó un cambio en la fecha de la audiencia

 El Juez cambió la fecha y/o el lugar de la audiencia original.

 Ambos partidos, usted y el juez, solicitaron un cambio de fecha y/o de lugar, por lo menos una vez.

24B. ¿Cuál fue su nivel de satisfacción con el proceso de programar la fecha de su audiencia?

 Muy satisfecho

 Satisfecho

 Ni satisfecho ni insatisfecho

 Insatisfecho

¡ Muy Insatisfecho

Sección VI. Interacción con OMHA Entre Programar la Fecha hasta Asistir a la Audiencia ante el Juez

25. ¿Tuvo usted alguna interacción con el personal de OMHA (Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare) después de haber recibido la fecha de la audiencia, pero antes de haber asistido a la misma?

¡ Sí

¡ No [skip to Q29]

26. ¿Cuál era el propósito de la interacción entre usted y el personal de OMHA (Oficina de Audiencias y Apelaciones de Medicare) [por favor seleccione todas las opciones que corresponden]?

¡ Registrar pruebas u otros documentos

¡ Solicitar una copia del expediente

¡ Hablar de cuestiones procedimentales

¡ Obtener respuestas a preguntas generales sobre la audiencia ante el Juez

¡ Otro, por favor especifique:__________________________________________________

27. Durante el plazo de tiempo, después de que le asignaron la fecha de la audiencia pero antes de asistir a la misma, ¿cuál era su nivel de satisfacción con su interacción con el personal de OMHA, en general?

 Muy satisfecho

 Satisfecho

 Ni satisfecho ni insatisfecho

 Insatisfecho

¡ Muy Insatisfecho

28. Por favor, explique por qué le pareció que su interacción no fue útil abajo.

_Sección VII. Audiencia por Conferencia Telefónica

_{A continuación, habrá una pregunta sobre la audiencia ante el juez mediante conferencia telefónica.}

29. ¿Qué tipo de audiencia tuvo?

 Teléfono

 Video

30. En general, ¿cuál fue su nivel de satisfacción con el uso del teléfono o video para asistir a su(s) audiencia (s) ante el Juez?

Skip to q31

 Muy satisfecho

 Satisfecho

 Ni satisfecho ni insatisfecho

 Insatisfecho

¡ Muy Insatisfecho

30a. Por favor, explique por qué no quedó satisfecho en las líneas de abajo.

31. [Solo beneficiarios y si la pregunta 29 es a] ¿Le ofrecieron la opción de una audiencia por video?

 Si [GO TO 32]

 No [ask 31A]

 No recuerda [ask 31A]

31A. Si se le ofreciera, ¿habría participado en una audiencia por video?

 Si

 No

Sección VIII. Preguntas Finales

32. Independientemente de la decisión del Juez, ¿cuál era su nivel de satisfacción con respecto a su interacción con el Juez?

 Muy satisfecho

 Satisfecho

 Ni satisfecho ni insatisfecho

 Insatisfecho

¡ Muy Insatisfecho

33. Independientemente de la decisión del Juez, ¿cuál era su nivel de satisfacción con respecto a la manera en que la decisión final del Juez fue explicada y el razonamiento del Juez?

 Muy satisfecho

 Satisfecho

 Ni satisfecho ni insatisfecho

 Insatisfecho

¡ Muy Insatisfecho

34. Por favor responda las siguientes declaraciones sobre su experiencia con la(s) audiencia(s) con el(los) Juez (Jueces).

	Siempre	Frecuentemente	A veces	Nunca
a. El Juez claramente comprendió el(los) asunto(s) de mi(s) caso(s)caso(s)asunto(s) de mi caso.	¡	¡	¡	¡
b. El Juez fue profesional.	¡	¡	¡	¡
c. El Juez escuchó atentamente.	¡	¡	¡	¡
d. El Juez estuvo preparado.	¡	¡	¡	¡
e. El Juez manejó la(s) audiencia(s) de una manera ordenada.	¡	¡	¡	¡

35. Basándose en su experiencia con el proceso de apelaciones de OMHA, ¿tiene algunas sugerencias para mejorar el proceso?

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Muchas gracias por dedicar su tiempo para responder esta encuesta. Si desea hacer algún comentario sobre esta encuesta o confirmar que cumple con los requerimientos necesarios para que sea considerado una herramienta válida de recolección de datos, según la Ley de Reducción de Trámites, favor de comunicarse con el Equipo de la Encuesta de OMHA al número telefónico: 1-866-207-4466.

Sección VIII – Preguntas finales solamente para los No Beneficiarios

Como parte de un esfuerzo de OMHA para mejorar el proceso de apelaciones, OMHA ofrece métodos alternativos que permiten que el apelante logre que su apelación sea revisada en vez de realizar el proceso de la audiencia ante el Juez. Las siguientes preguntas describen una de estas Iniciativas Especiales de OMHA.

36. El Programa de la Oficina de Medicare de Audiencias y Apelaciones de Conferencia para la Facilitación de los Acuerdos (SCF por sus siglas en inglés y nombre completo en inglés es, Settlement Conference Facilitation). Es una alternativa para resolver procesos de disputas en OMHA, que les permiten a ciertos proveedores y vendedores la oportunidad de resolver sus apelaciones elegibles de la Parte A y Parte B de Medicare, a través de una mediación con los Centros de Medicare y Servicios de Medicaid (CMS por sus siglas en ingles). ¿Conoce usted este programa?

¡ Sí

¡ No [SKIP TO CLOSING STATEMENT]

37. ¿Ha participado usted en el Programa de Conferencias de Facilitación de los Acuerdos (Settlement Conference Facilitation Program en inglés)?

¡ Sí

¡ No [skip to CLOSING STATEMENT]

38. ¿Cuál fue su nivel de satisfacción con la experiencia de participar en la conferencia de los acuerdos?

 Muy satisfecho

 Satisfecho

 Ni satisfecho ni insatisfecho

 Insatisfecho

¡ Muy Insatisfecho

Muchas gracias por dedicar tiempo para responder esta encuesta. Si desea hacer algún comentario sobre esta encuesta o confirmar que cumple con los requerimientos necesarios para que sea considerado una herramienta válida de recolección de datos, según la Ley de Reducción de Trámites, favor de comunicarse con el Equipo de la Encuesta de OMHA al número telefónico: 1-866-207-4466.