FEMA Form FF-104-F #3 Release and Certification (Entity)- Partial Payment (

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL

Agencia Federal para el Manejo de Emergencias

Control OMB N.º 1600-0159
Fecha de vencimiento: XX/XX/20XX

Oficina de Reclamaciones de Hermit's Peak/Calf Canyon

FORMULARIO DE DESCARGO DE RESPONSABILIDAD
Y CERTIFICACIÓN (ENTIDAD) - PAGO PARCIAL
El Reclamante abajo firmante presentó una reclamación de conformidad con Oficina de Reclamaciones de Hermit's Peak/Calf
Canyon, Pub. L. No. 117-180, 136 Estat. 2114 (la "Ley") por daños resultantes del Incendio en Hermit's Peak/Calf Canyon (el
"Incendio") con la Oficina de Reclamaciones de Hermit's Peak/Calf Canyon (la "Oficina de Reclamaciones"). De conformidad con la
Sección 104(d)(2) de la Ley y luego de una investigación, la Oficina determinó que el Reclamante sufrió una pérdida compensable
parcial en una parte divisible de su reclamaciόn por la cantidad de $
.
El solicitante reconoce que, en la medida en que el pago parcial represente una compensación por los costos reales, un pago parcial
por la cantidad indicada anteriormente satisface plenamente todas las reclamaciones pendientes del solicitante contra la Agencia
Federal para el Manejo de Emergencias y/o los Estados Unidos por cualquier daño relacionado con la parte divisible de su pérdida.
El solicitante acepta que el pago es definitivo y concluyente con respecto a la parte divisible de sus lesiones que se calculan en base
a los costos reales, y que al aceptar el pago parcial por los costos reales en la cantidad mencionada anteriormente, el solicitante
libera completamente y para siempre a la Agencia Federal para el Manejo de Emergencias y a los Estados Unidos de cualquier
reclamación pasada y presente y reclamaciones futuras relacionadas con la parte separable de la pérdida del Demandante. En la
medida en que el pago parcial se base en una cantidad estimada de daños por la pérdida, si los costos reales para reparar o
reemplazar las estructuras o infraestructura dañadas por el fuego exceden la cantidad del pago parcial estimado, el solicitante
entiende que puede incluir la cantidad excedente en el Comprobante de Pérdida final o solicitar la reapertura de la reclamación
según lo establece la ley.

DRAFT

El Reclamante entiende que al firmar este Formulario de Descargo de Responsabilidad y Certificación - Pago Parcial se reserva el
derecho de continuar con otras reclamaciones bajo la Ley que no estén relacionadas con la parte divisible de las pérdidas
identificadas en el Comprobante de Pérdida adjunto y buscar costos reales para reparar o reemplazar estructuras o infraestructura
dañadas por el Incendio que excedan una estimación si el pago parcial se basa en una estimación. El Reclamante también entiende
que no puede apelar la decisión de otorgar un pago parcial, aunque la aceptación de un pago parcial no afecta su capacidad de
presentar una apelación, arbitraje u otras opciones bajo la Ley con respecto a cualquier parte de una reclamación para la cual no se
ejecuta un Formulario de Descargo de Responsabilidad y Certificación.
Esta Certificación y Descargo de Responsabilidad constituye el acuerdo completo de las partes y sólo puede ser enmendado por el
acuerdo escrito del Reclamante y la Agencia Federal para el Manejo de Emergencias.
Yo,
, bajo pena de ley, por la presente proclamo que estoy plenamente autorizado para
actuar en nombre del Reclamante con respecto a todas las reclamaciones pasadas, presentes y futuras relacionadas con la Ley de
Asistencia por el Incendio en Hermit's Peak/Calf Canyon. Entiendo que pueden surgir sanciones civiles y/o penales de conformidad
con la Ley de Reclamaciones Falsas, 31 U.S.C. § 3729, et seq., y/u otra ley aplicable por cualquier declaración o representación
fraudulenta hecha al respecto.
Como representante y/o agente debidamente autorizado y reconocido del Reclamante, acepto a nombre del Reclamante los
términos y menciones contenidos en este acuerdo.
Declaro bajo pena de perjurio que la informacion que he entregado sobre me perdida es verdadera y correcta.
**Nota: Todas las personas que tengan propiedad sobre los artículos que se pagan según este POL deben firmar este
documento.**
Firmado el

de

, 202

Firma:

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Firma:

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Nombre de la Compañía:
Nombre Impreso:
Número Federal de Identificación de
Empleador (FEIN, por sus siglas en inglés):

Fecha de la Firma:
Título:
Número del sistema de numeración universal
de datos (DUNS, por sus siglas en inglés):

Número de Teléfono:
Numero de Reclamación:

Dirección de correo electrónico (opcional):

DRAFT
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