leave-behind consent_TAGALOG

TAGALOG

FORM NG PAHINTULOT NG KAALAMAN PARA SA PAGLAHOK SA PANANALIKSIK

Titulo ng Proyekto: Maternal and Child Health (MCH) Jurisdictional Survey

Taong Namumuno sa Pag-aaral: Caitlin Oppenheimer, Senior Vice President, Public Health Department NORC sa University of Chicago

Bakit mo ginagawa ang Pag-aaral na ito? Nagsasagawa kami ng survey upang higit pang matutunan ang tungkol sa kalusugan ng ina at bata. Ginagawa namin ang pagsubok na ito sa sa American Samoa, Mga Pederadong Estado ng Micronesia, Guam, Mga Isla ng Marshall, Mga Isla ng Hilagang Mariana, Palau, Puerto Rico, at U.S. Virgin Islands. Ang mga lugar na ito ay bahagi ng programang Title V MCH Block Grant. Gagamitin ng mga lokal na programang MCH ang mga tanong na ito upang maunawaan ang kalusugan ng mga ina at mga anak. Makakatulong ito sa kanila na bumuo ng mga serbisyo para sa mga pamilya.

1. Sino ang nagpopondo ng pag-aaral na ito? Ang pag-aaral na ito ay binayaran ng Health Resources and Services Administration.

2. Ano ang hihilinging gawin ko kung ako ay nasa pag-aaral na ito? Hihilingin kang sagutin ang mga katanungan sa sarbey na babasahin ng malakas sa iyo. Ang mga tanong ay tungkol sa kalusugan mo at ng iyong anak. Halimbawa, itatanong namin ang tungkol sa iyong anak bilang isang sanggol, pag-aalaga sa iyong anak, at pag-aaral ng iyong anak. Itatanong din namin ang tungkol sa mga sakit na nagkaroon ka o ang iyong anak, mga doktor na pinuntahan mo at ng iyong anak, impormasyon sa sambahayan, at iba pang mga uri ng mga tanong.

3. Boluntaryong Paglahok: Hindi mo kailangang sumali sa pag-aaral na ito. Maaari kang pumayag na lumahok sa pag-aaral ngayon at magbago ng isip sa hinaharap. Hindi mo kailangang sagutin ang anumang mga katanungan na ayaw mong sagutin. Ang iyong desisyon na huwag sagutin ang mga tanong o itigil ang pagsagot sa mga tanong ay hindi magbabago ng kahit ano.

4. Mga Kahirapan at Panganib: Walang mga panganib sa pagsagot sa mga tanong ng sarbey na ito na lampas sa mga karaniwang nararanasan sa pang-araw-araw na buhay. Ang ilan sa mga tanong tungkol sa kalusugan, paggamit ng droga o alkohol, o mga damdamin ay personal at maaaring gawin kang hindi komportable.

5. Mga Pakinabang: Walang direktang tulong sa iyo sa pagsagot sa mga tanong ng sarbey, ang iyong mga sagot ay maaaring makatulong na magbigay ng mas mahusay na impormasyon tungkol sa kalusugan ng mga ina at mga anak at ang gawain ng programang Title V MCH Block grant.

6. Gaano katagal ang paglahok ko sa pag-aaral na ito? Kakailanganin ng mga 50 na minuto upang sagutin ang mga katanungan.

7. Pagiging Kumpidensyal: Ang mga tanging tao na pinapayagan na makita ang iyong mga sagot ay ang mga taong nagtatrabaho sa pag-aaral at mga taong titiyakin na pinapatakbo namin ang pag-aaral sa tamang paraan. Ang iyong pangalan ay hindi makikita sa sarbey kasama ng iyong mga sagot. Gagamit kami ng isang number code upang subaybayan ang iyong mga sagot, hindi ang iyong pangalan.

Ang sarbey ay hindi nagtatanong tungkol sa pang-aabuso o pagpapabaya ng bata. Kung malaman namin ang tungkol sa pang-aabuso o pagpapabaya ng bata na nangyayari ngayon o nagpapatuloy, kailangan naming iulat ito sa wastong mga awtoridad.

Mase-save ang iyong mga sagot sa aking computer at ipapadala ang isang kopya ng survey sa aming mga tanggapan sa Chicago, Illinois. Gagawin namin ang lahat upang mapanatiling pribado ang iyong mga sagot, ngunit walang makakapangako na maaaring mapanatiling pribado ang mga sagot na ipapadala sa pamamagitan ng Internet. Kung huminto ka sa pagsagot sa mga tanong bago matapos ang survey, maaari mong hilingin sa aming i-delete ang iyong mga tugon.

8. Karapatang Magtanong: Mangyaring makipag-ugnayan kay XXXX at (XXX) XXX-XXXX para sa anumang mga katanungan, mga reklamo o mga alalahanin tungkol sa pag-aaral na ito. Kung mayroon kang anumang mga katanungan o alalahanin tungkol sa iyong mga karapatan bilang isang kalahok sa pananaliksik, mangyaring makipag-ugnayan sa Tagapamahala ng NORC Institutional Review Board sa pamamagitan ng walang-bayad na numero ng telepono sa (866) 309-0542.

9. Bayad para sa paglahok: Makakatanggap ka ng kaunting tanda ng pasasalamat para sa pakikibahagi sa interview.

Bibigyan ka ng isang kopya ng pahintulot na ito para sa iyong mga tala.

Pahayag sa Publikong Suliranin: Ang ahensiya ay maaaring hindi magsagawa o mag-isponsor, at ang isang tao ay hindi kinakailangang tumugon sa koleksyon ng impormasyon maliban kung nagpapakita ito ng kasalukuyang balidong OMB control number. Ang OMB control number para sa proyektong ito ay 0906-0042. Ang pampublikong iniuulat na suliranin para sa koleksyon ng impormasyong ito ay tinatayang may katamtamang .27 oras kada tugon, kabilang ang oras para sa mga tagubilin sa pagrepaso, paghahanap ng mga umiiral na data source, at pagkumpleto at pagrepaso ng koleksyon ng impormasyon. Magpadala ng mga puna tungkol sa pagtantiyang ito sa suliranin o anumang iba pang aspekto ng koleksyon ng impormasyong ito, kabilang ang mga mungkahi sa pagbabawas ng suliraning ito, sa HRSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers Lane, Room 14N39, Rockville, Maryland, 20857.

OMB Control number: 0906-0042; Expiration date: XX/XX/202X