FEMA Form FF-104-F Formulario de Notificacion de Perdida

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL

Agencia Federal para el Manejo de Emergencias

Control OMB N.º 1660-NW162
Fecha de vencimiento: 08/31/2023

Oficina de Reclamaciones de Hermit's Peak/Calf Canyon

FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE PÉRDIDA
Al presentar este Aviso de pérdida, usted solicita una compensación por las pérdidas ocasionadas por el incendio de Hermit's Peak/Calf Canyon en
los Estados Unidos a través de la Ley (Ley) de asistencia contra incendios de Hermit's Peak/Calf Canyon, Ley pública 117-180, 136 Stat. 2177
(2022).

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Para que la Oficina de Reclamaciones de Hermit's Peak/Calf Canyon considere su reclamación en virtud de la Ley, debe firmar la declaración
de Verificación de la Veracidad de la Información en la página 3 de este Aviso de Pérdida.

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Las regulaciones que rigen el proceso de reclamos se pueden encontrar en 44 C.F.R. Parte 296 y en http://www.fema.gov/hermits-peak.
Puede presentar su Notificación de Pérdida hasta el 14 de noviembre de 2024.
A medida que revisemos su reclamo, necesitaremos información adicional sobre sus pérdidas.
Puede enviar su Aviso de pérdida completo a Reclamos por incendio de Hermit's Peak/Calf Canyon de forma electrónica, por correo postal o
en persona.

• Para obtener más información, visite https://www.fema.gov/disaster/current/hermits-peak.

Número de teléfono de la línea de ayuda: 505-995-7133
Ubicaciones de las oficinas de reclamaciones:
○ Oficina de Reclamaciones de Mora: Mora County Complex, 1 Courthouse Drive, Mora, NM 87732
○ Oficina de Las Vegas: 208 Mills Ave, Suite 216, Las Vegas, NM 87701

○ Oficina Santa Fe: 1711 Llano Street, Suite E, Santa Fe, NM 87505 (Al lado de Mucho Gourmet Sandwich Shoppe)

TIPO DE RECLAMACIÓN
(Por favor envíe un Formulario de Notificación de Pérdida separado para cada tipo de reclamación)
¿Qué tipo de reclamación está presentando? (marque solo una opción)

DRAFT

Individuo o Familia
Negocio
Gobierno

Nación tribal
Organización sin fines de lucro
Otro:

VERIFICACIÓN DE PROPIEDAD EQUITATIVA

Hay varios propietarios que están legalmente obligados a pagar una indemnización por este reclamo?
Sí

No

En caso afirmativo, indique cuántos propietarios adicionales están legalmente obligados a pagar una compensación por este
reclamo en el espacio proporcionado en la página 5. (En caso afirmativo, se le proporcionará un anexo para proporcionar el nombre
y la información de contacto de varios propietarios para que todas las partes autorizadas compartan la correspondencia de manera
equitativa).

INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL RECLAMANTE
Nombre (Entidad que experimentó la pérdida, o primero, inicial del segundo nombre, último si presenta la declaración como
individuo o grupo familiar) e información de contacto:
Nombre.
Dirección actual:
Ciudad, Estado, Código postal:
Dirección de la propiedad dañada:
Ciudad, Estado, Código postal:
Número de teléfono:

Número de fax:

Dirección de correo electrónico:
El mejor método para comunicarnos con usted:

llamada telefónica

¿Prefiere trabajar con alguien que habla un idioma distinto al inglés?
En caso afirmativo, especifique en qué idioma.

texto

correo electrónico

Sí

No

correo físico

Accesibilidad: ¿Alguna necesidad específica?

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INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL RECLAMANTE (Continuado)
Por favor provea la siguiente información. Incluya a todas las personas que puedan hablar con la Oficina de Reclamos sobre su
reclamo. (Nota: enumere todas las personas/partes interesadas que tienen propiedad o responsabilidad sobre el artículo
reclamado).
de esta persona ¿Contacto principal
¿Cuáles son los nombres de los reclamantes? Miembros Fecha ¿Cuál es la relación
autorizado para
con
usted?
de Nacimiento
hablar con
(Incluido usted mismo, si es un reclamante)
(ejemplos: usted mismo, cónyuge, hijo)
Navigator?

Si necesita más espacio para identificar a otros reclamantes, adjunte la información a este Formulario de Notificación de Pérdida.

PÉRDIDAS
En términos generales, describa la pérdida sufrida por el reclamante mencionado anteriormente. Podrá complementar esta
información durante el proceso de reclamación. Por favor, no envíe documentación en este momento. Se solicitará y recopilará
información detallada sobre sus pérdidas y/o lesiones y su valor en dólares más adelante durante el proceso de reclamación.

DRAFT

Pérdidas de propiedad (ejemplos: daños a edificios y contenidos, daños a árboles y vegetación; daños a vehículos o maquinaria,
disminución del valor de bienes inmuebles, daños a infraestructura física, pérdida de subsistencia).

Pérdidas de negocio (ejemplos: daños a activos tangibles o inventario, interrupción del negocio, gastos generales, salarios de los
empleados, pérdida de ingresos netos del negocio).

Pérdida financiera (ejemplos: aumento del costo de los intereses hipotecarios, deducible del seguro, gastos de vivienda temporal o
reubicación, pérdida de salarios o ingresos personales, personal de emergencia, remoción y limpieza de escombros, seguro contra
inundaciones, préstamo de la SBA).

Lesiones personales (ejemplos: gastos médicos, salarios perdidos/ingresos personales perdidos relacionados con lesiones).

Se pueden adjuntar páginas adicionales

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SEGURO Y OTRA ASISTENCIA
(Las respuestas a estas preguntas nos ayudarán a asignar personal de reclamos
y nos permitirán procesar el reclamo de manera más eficiente).
1. Ha presentado una reclamación de seguro por pérdidas relacionadas con el Incendio en Hermit's Peak/Calf Canyon (ya
sea que la reclamación se haya cerrado o no)?
Sí
No
En caso afirmativo, proporcione el nombre y la información de contacto de la compañía de seguros:

2. ¿Recibió un préstamo o subvención de alguno de los siguientes? (Marque todo lo que corresponda)
Subvenciones de FEMA (ejemplos: vivienda temporal o
asistencia individual, asistencia pública, mitigación)
Agencia Federal de Pequeños Negocios (SBA, por sus siglas en inglés)
Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA)
Agencia de Protección Ambiental (EPA)

No

Sí

Tribu Indígena
Organización sin fines de lucro
Estado de New Mexico
Otro:

3. ¿Está interesado en recibir más información sobre el Programa Nacional de Seguro contra Inundaciones?
Sí
No
4. ¿Tiene un Plan de Restauración de Conservación con el Servicio de Conservación de Recursos Naturales (NRCS)?
Sí
No

VERIFICACIÓN DE LA VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN
Al presentar este formulario, todos los reclamantes cuyos nombres figuran en este formulario atestiguan lo siguiente:
Declaro bajo pena de perjurio conforme a las leyes de los Estados Unidos que lo anterior es verdadero y correcto.

DRAFT

El reclamante primario debe firmar:
Nombre (en letra de imprenta):

Firma:

Fecha:

En caso de reclamación individual o familiar, deben firmar todos los reclamantes nombrados en este Formulario de
Notificación de Pérdida, excepto los menores. En caso de reclamación comercial, de organización sin fines de lucro,
pueblo o de gobierno, debe firmar un funcionario autorizado.
Nombre (en letra de imprenta).

Firma:

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Relación o Cargo:

Fecha:

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AUTORIZACIÓN DE REPRESENTACIÓN
Complete esta sección solo si estará representado por un tercero.
Para cumplir con 6 C.F.R. sección 5.21 y permitir el acceso a los registros desarrollados como parte de su reclamo, cualquier
representante de terceros (incluidos, entre otros, abogados, tasadores públicos y miembros de la familia) debe proporcionar lo
siguiente:
Nombre completo del reclamante:
Dirección actual del reclamante:
Lugar de nacimiento del reclamante:
País de ciudadanía o residencia del reclamante:
Yo, el Reclamante que suscribe, autorizo la divulgación de los registros relacionados con mi Reclamación de asistencia contra
incendios de Hermit's Peak/Calf Canyon a:
(Nombre del representante)
Información de contacto de representación de terceros:
Titulo/Compañía:

Número de teléfono:

Nombre:

Fax Number:

Dirección:

Correo electrónico:

DRAFT

(Firma del reclamante)

(Fecha)

¿Es el representante de terceros el contacto principal?
Sí
No

CONSENTIMIENTO PARA COMPARTIR DATOS CON SOCIOS FEDERALES Y ESTATALES
Autorizo a FEMA a compartir mi información con los siguientes socios federales y/o estatales:

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL Y MANEJO DE EMERGENCIAS DE NUEVO MÉXICO (DHSEM)
ADMINISTRACIÓN DE PEQUEÑAS EMPRESAS (SBA)
SERVICIO DE CONSERVACIÓN DE RECURSOS NATURALES (NRCS)
Autorizo a FEMA a divulgar la siguiente información a las entidades marcadas arriba:
A. Solo mi información de contacto, que incluye dirección, número de teléfono, dirección de correo
electrónico e información del contrato de trabajo.

Sí

No

B. Mi archivo de reclamo que incluye montos de indemnizaciones, información de contacto, información
bancaria, número de Seguro Social, etc. (Tache la información que no desea compartir o enumerar en
“Otro” y marque NO).

Sí

No

C. Otro:

Si hay recursos adicionales disponibles para mí, o si otras personas solicitan información sobre mi caso, autorizo que la información
enumerada anteriormente se divulgue a:
A. Socios que ofrecen asistencia para necesidades no satisfechas.

(Firma)
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Sí

No

(Fecha)
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INFORMACIÓN ADICIONAL
Por favor proporcione detalles sobre sus pérdidas y cómo este evento ha impactado su vida.

DRAFT

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AVISO DE LEY DE PRIVACIDAD
Este Aviso se proporciona de conformidad con la Ley de Privacidad, 5 U.S.C. 552a(e)(3), y se refiere a la información solicitada en el Formulario de
Notificación de Pérdida al que se adjunta este Aviso. La autoridad para recopilar esta información es la Ley de Asistencia por el Incendio en Hermit's
Peak/Calf Canyon, Ley pública 117-180. La información que proporcione se utilizará para verificar su identidad, para verificar su elegibilidad y para
verificar toda indemnización anterior realizada en relación con el Incendio en Hermit's Peak/Calf Canyon. Parte o toda la información que
proporcione puede divulgarse a agencias gubernamentales federales, estatales y locales u organizaciones privadas con el fin de confirmar su
identidad, su elegibilidad y toda indemnización anterior o pagos realizados en relación con el Incendio en Hermit's Peak/Calf Canyon. La información
también puede divulgarse cuando lo autorice una ley o reglamento. Es necesario que usted divulgue su información para poder presentar una
reclamación conforme a la Ley. No será posible procesar su reclamación sin la información.
Usos de rutina: La Ley de Privacidad nos permite divulgar información sobre individuos sin su consentimiento para un uso rutinario, es decir,
cuando la información se vaya a utilizar para un propósito que sea compatible con el propósito para el cual recopilamos la información. Los usos
rutinarios de este sistema son los siguientes:
a) La divulgación se puede hacer a los contratistas de la agencia que han sido contratados para ayudar a la agencia en la ejecución de un
servicio de contrato relacionado con este sistema de registros y que necesitan tener acceso a los registros para realizar la actividad. Los
destinatarios deberán cumplir con los requisitos de la Ley de privacidad de 1974, en su versión enmendada, 5 U.S.C. 552a.
b) La divulgación se puede hacer a un miembro del Congreso o a un miembro del personal del Congreso en respuesta a una consulta de la
oficina del Congreso realizada a pedido por escrito del constituyente sobre el cual se mantiene el registro.
c) Para garantizar que los beneficios no se dupliquen, se puede divulgar a otras agencias federales que FEMA haya determinado que
proporcionaron al reclamante asistencia relacionada con el incendio de Hermit's Peak/Calf Canyon.
d) Cuando sea necesario, en opinión de FEMA, para garantizar que los beneficios no se dupliquen y para coordinar de manera eficiente el
procesamiento de las reclamaciones presentadas por particulares y subrogados, se puede hacer la divulgación de la información presentada
por un reclamante individual a una compañía de seguros u otro tercero que haya presentado una reclamación de subrogación relacionada con
dicho reclamante.

DRAFT

e) Cuando un registro a primera vista, o conjuntamente con otros registros, indica una violación o una potencial violación de la ley, ya sea de
naturaleza civil, penal o reglamentaria, y ya sea que surja de una ley general o de un programa particular, o de un reglamento, regla u orden
emitida de conformidad con la misma, se puede divulgar a la agencia correspondiente, ya sea federal, extranjera, estatal, local o tribal u otra
autoridad pública responsable de hacer cumplir, investigar o enjuiciar dicha violación o encargada de hacer cumplir o implementar la ley,
regla, reglamento u orden emitida en virtud de la misma, si la información revelada es relevante para cualquier responsabilidad de
cumplimiento, regulatoria, investigativa o procesal de la entidad receptora.
f) La divulgación se puede hacer a la Administración Nacional de Archivos y Registros con el fin de realizar estudios de gestión de registros bajo
la autoridad de 44 U.S.C. 2904 y 2906.
Efecto de la falta de respuesta: La divulgación es voluntaria. Sin embargo, el hecho de no proporcionar la información solicitada o no completar el
formulario puede hacer que su reclamación sea “inválida”.

AVISO DE DIVULGACIÓN DEL TIEMPO O COSTO PARA COMPLETAR EL FORMULARIO
La carga de divulgación pública para este formulario se estima en un promedio de 45 minutos. Carga significa el tiempo, el esfuerzo y los recursos
financieros gastados por las personas para generar, mantener, retener, divulgar o proporcionar información. Puede enviar comentarios sobre la
estimación de la carga o cualquier aspecto del formulario, incluidas sugerencias para reducir la carga a: Information Collection Management, Federal
Emergency Management Agency, 500 C Street SW, Washington, DC 20472. Por favor, no envíe su Formulario para informar reclamaciones por
pérdidas completo a esta dirección. No está obligado a responder a esta recopilación de información a menos que aparezca un número de control
OMB válido en la esquina superior derecha de este formulario.

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