FEMA Form FF-104-F Formulario de Informacion Bancaria

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL

Agencia Federal para el Manejo de Emergencias

Control OMB N.º 1600-0159
Fecha de vencimiento: XX/XX/XXXX

Oficina De Reclamaciones De Hermits Peak/Calf Canyon

FORMULARIO DE INFORMACIÓN BANCARIA
INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL RECLAMANTE
Nombre:
Dirección:
Ciudad, Estado, Código Postal:
Número de Teléfono:

Correo Electrónico:

Número de Reclamación:

Fecha:

INFORMACIÓN BANCARIA DEL RECLAMANTE

(Esta declaración afirma que la persona abajo firmante es el destinatario y beneficiario previsto del cheque próximo)
Banco/Nombre de la Institución Financiera:
Nombre del Titular de la Cuenta Bancaria:
Tipo de Cuenta:

DRAFT
Corriente

Ahorros

Número de Ruta (9 dígitos):

Número de Cuenta:

**Nota: Todos los reclamantes que hayan firmado el POL deben ingresar su número de seguro social a continuación**
Número de Seguro Social del Reclamante:

Nombre:

Número de Seguro Social del Reclamante:

Nombre:

Número de Seguro Social del Reclamante:

Nombre:

Número de Seguro Social del Reclamante:

Nombre:

Formulario de FEMA FF-104-FY-22-251-A (2/24)

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