Form FEMA Form FF-104-F FEMA Form FF-104-F Programa De Individuos Y Familias Solicitud Suplementari

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL

Agencia Federal Para El Manejo De Emergencias

Control OMB No. 1660-0061
Expira: XX/XX/XXXX

SOLICITUD SUPLEMENTARIA DE ASISTENCIA CONTINUA DE VIVIENDA TEMPORAL
Si no puede regresar a su hogar debido a los daños causados por el desastre y necesita ayuda para pagar un lugar donde quedarse, FEMA puede
proporcionarle Asistencia Continua de Vivienda Temporal. Anteriormente recibió Asistencia Continua de Vivienda Temporal. Para recibir asistencia
adicional para sus gastos de vivienda temporal, debe completar y enviar este formulario a FEMA. FEMA usará la información de este formulario para
confirmar su elegibilidad para esta asistencia.
Tenga en cuenta: Para recibir asistencia adicional para sus gastos de vivienda temporal, debe tener un plan de vivienda permanente, que es un plan
para regresar a su hogar previo al desastre después de que se realicen las reparaciones o encontrar otro lugar permanente para vivir. También debe
demostrar que está progresando en su plan.
Por favor, lea estas instrucciones antes de completar este formulario. Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame a la Línea de Ayuda de FEMA al
1-800-621-3362.
Secciones 1-6: Información Pre-completada
Esta sección se llenó con la información que proporcionó a FEMA cuando solicitó asistencia. Revise la información; si está correcta, pase a la Sección
7: Documentaciónque sustente el Plan de Vivienda Permanente.

DRAFT

Si su dirección o números de contacto no son correctos, escriba la información actualizada en el espacio provisto. Si cualquier otra información precompletada es incorrecta, llame a la Línea de Ayuda de FEMA al 1-800-621-3362.
Definiciones:

Dirección postal actual: Dirección a la que desea que FEMA envie información sobre su solicitud de asistencia por desastre.

Teléfono actual: Número de teléfono que FEMA usará para comunicarse con usted acerca de su solicitud de asistencia por desastre.

Sección 7: PLAN DE VIVIENDA PERMANENTE

Debe enviar a FEMA documentos que demuestren que está tratando de encontrar una vivienda permanente. Si no demuestra que está progresando en
su plan de vivienda permanente, es posible que FEMA no apruebe su solicitud de Asistencia Continua de Vivienda Temporal. Para demostrar que está
trabajando en su meta de vivienda permanente, debe:

• Enviar los documentos enumerados en la tabla de esta sección que respalden su plan de vivienda permanente.
• Identificar los problemas en la Sección 9 que pueden impedirle mudarse a una vivienda permanente antes del [FECHA: fin del período de
asistencia].
Definicione:
Plan de Vivienda Permanente: Un plan para regresar a su hogar antes del desastre o encontrar otro hogar permanente.
Sección 8: SOLICITUD DE AYUDA
Si necesita ayuda con su plan de vivienda permanente, marque el tipo de ayuda que necesita en esta sección. FEMA puede proporcionarle referencias
y recursos adicionales.
Sección 9: DESAFÍOS DE PROGRESO
Explique cualquier problema que tenga que esté retrasando o impidiendo el avance en su plan de vivienda permanente. Envíe todos los documentos de
respaldo, incluida la información de contacto de los proveedores de servicios cuando corresponda.
Sección 10: CONDICIONES
Lea atentamente esta sección. Para ser considerado para Asistencia Continua de Vivienda Temporal, usted debe estar de acuerdo en que cada
declaración es verdadera para su situación.
Sección 11: DECLARACIÓN
Una vez que haya completado el formulario, lea la declaración , luego firme y feche el formulario.
Envíe el formulario completo a FEMA con copias de todos los documentos de respaldo, como talones de pago, estados de cuenta de
hipoteca, contrato de arrendamiento, facturas de servicios públicos, recibos de alquiler.
Si tiene preguntas sobre este formulario o asistencia por desastre, llame a la Línea de Ayuda de FEMA al 1-800-621-3362 o visite
www.DisasterAssistance.gov.
Si utiliza un servicio de retransmisión de video, un servicio telefónico con subtítulos u otros servicios de comunicación, proporcione a FEMA
el número específico asignado para ese servicio.
Si siente que ha sido discriminado, puede comunicarse con la Unidad de Derechos Civiles de la Oficina de Igualdad de Derechos por correo electrónico
al [email protected] o llamar al 1-833-285-7448.

Formulario de FEMA FF-104-FY-22-228-A (3/24)

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DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL

Agencia Federal Para El Manejo De Emergencias

Control OMB No. 1660-0061
Expira: XX/XX/XXXX

PROGRAMA DE INDIVIDUOS Y FAMILIAS
SOLICITUD SUPLEMENTARIA DE ASISTENCIA CONTINUA DE VIVIENDA TEMPORAL
AVISO DE DIVULGACIÓN DE CARGA DE PAPELEO
Se estima que la carga de informes públicos para esta recopilación de datos es de un promedio de 1 hora por respuesta. La estimación de la carga
incluye el tiempo necesario para revisar las instrucciones, buscar las fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y
completar y enviar este formulario. Esta recopilación de información es necesaria para obtener o retener beneficios. No está obligado a responder a
esta recopilación de información a menos que se muestre un número de control válido de la OMB en este formulario. Envíe sus comentarios sobre
la exactitud de la estimación de la carga y cualquier sugerencia para reducirla a: Administración de Colecciones de Información, Departamento de
Seguridad Nacional, Agencia Federal para el Manejo de Emergencias, 500 C Street, SW, Washington, DC 20472-3100, Proyecto de Reducción de
Trámites (1660-0061). NOTA: No envíe su formulario completo a esta dirección.

DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD

DRAFT

PROPÓSITO PRINCIPAL: FEMA solicita información para decidir si necesita ayuda para pagar una vivienda temporal debido a un desastre.
AUTORIDAD: La Ley de Privacidad de 1974 protege sus derechos en cuanto a la forma en que FEMA usa y comparte su información con entidades
como estados, tribus, gobiernos locales y otras organizaciones. La Ley Stafford y otras leyes permiten a FEMA recopilar información para
determinar la elegibilidad y proporcionar asistencia como resultado de un desastre declarado por el Presidente.
USO DE RUTINA: FEMA puede compartir la información que usted proporcione con otras agencias gubernamentales, organizaciones de voluntarios
y grupos privados, según lo permita la ley. Esto se denomina "uso rutinario" y solo comparte la información que se necesita para brindar asistencia
en caso de desastre. Para obtener una lista completa de los usos de rutina, visite www.dhs.gov y vea "DHS/FEMA-008 Disaster Recovery
Assistance Files Notice of System of Records."
DIVULGACIÓN: No está obligado a proporcionar la información solicitada en este formulario, pero si no lo hace, es posible que no sea elegible para
recibir asistencia adicional por desastre de FEMA. Si tiene preguntas, llame a la Línea de Ayuda de FEMA al 1-800-621-3362.
1. NOMBRE DEL SOLICITANTE

2. NÚMERO DE DESASTRE

3. DIRECCIÓN POSTAL ACTUAL

4. NÚMERO DE SOLICITUD DE FEMA

5. TELÉFONO ACTUAL

6. TELÉFONO ALTERNATIVO

NOTA: Si su dirección postal o número(s) de teléfono han cambiado, escriba la información actualizada a continuación:

7. PLAN DE VIVIENDA PERMANENTE
Plan de Vivienda
Permanente
Reparar la casa dañada
por el desastre

Situación de la
Vivienda Antes
del Desastre
Propietario

Seleccione los documentos que enviará para mostrar el progreso de su plan de vivienda
permanente:
Declaración escrita que explique el plazo de tiempo para la finalización, junto con los
recibos de cualquier material de reparación comprado
Estimados, acuerdos u otros documentos del contratista que muestren un plazo de tiempo
para la reparación
Permisos de reparación de viviendas

Construir una casa nueva

Propietario

Declaración escrita que incluya un plazo de tiempo para la finalización junto con los recibos
de materiales de construcción comprados
Estimados, acuerdos u otros documentos del contratista que muestren un plazo de tiempo
para la construcción
Permisos para la construcción de viviendas

Comprar una casa

Propietario o
inquilino

Documentación de la búsqueda de una nueva vivienda, tales como; un documento que
demuestre que contrató a un agente inmobiliario, una lista de viviendas visitadas, ofertas
presentadas, fecha de cierre, etc.

Regresar a la casa de
alquiler anterior al
desastre

Inquilino

Carta del arrendador/administración de la propiedad que demuestre que se harán
reparaciones a su casa de alquiler antes del desastre, junto con una fecha estimada de
mudanza
Actualización sobre el progreso de la reparación por parte del propietario/administración de
la propiedad

Formulario de FEMA FF-104-FY-22-228-A (3/24)

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Plan de Vivienda
Permanente

Situación de la
Vivienda Antes
del Desastre

Mudarse a una nueva
casa de alquiler

Propietario o
inquilino

Seleccione los documentos que enviará para mostrar el progreso de su plan de vivienda
permanente:
Documentación de la búsqueda de vivienda de alquiler, que debe incluir una lista de
propietarios o empresas de administración de propiedades contactadas
Motivo verificable por el cual las viviendas disponibles no satisfacen sus necesidades, tales
como: que las casas de alquiler no están dentro de su presupuesto, no es accesible para un
miembro del hogar con una discapacidad, está demasiado lejos de la escuela, trabajo,
proveedores médicos, etc.

Mudarse con un amigo/
familiar

Propietario o
inquilino

Declaración escrita del amigo/familiar que será su arrendador, que muestre la fecha en que
pueden mudarse a su casa

8. SOLICITUD DE ASISTENCIA ADICIONAL
Si necesita ayuda para avanzar en su plan de vivienda permanente, marque el tipo de ayuda que necesita y explíquelo en el espacio a continuación:
Ayuda para pagar la reparación/reconstrucción de mi casa antes del desastre

DRAFT

Ayuda con mano de obra y/o materiales para reparar/reconstruir mi casa antes del desastre

Ayuda para encontrar una vivienda accesible porque alguien en mi hogar tiene una discapacidad
Ayuda para encontrar una vivienda de alquiler dentro de mi presupuesto

Ayuda para inscribirse en la asistencia de vivienda pública u otra vivienda subsidiada
Ayuda con otra cosa

Explicación (también puede incluir la explicación en una página aparte):

9. DESAFÍOS DE PROGRESO
Si no ha podido trabajar en la búsqueda de una vivienda permanente, marque la razón que corresponda a su situación y explíquelo en el espacio a
continuación:
Yo o un miembro de mi hogar resultó lesionado o sufrió una afección médica grave
No puedo encontrar unidades de alquiler dentro de mi presupuesto o casas cerca del trabajo o la escuela
Mi arrendador decidió no reparar mi vivienda de alquiler antes del desastre
Escasez y/o retrasos de contratistas/mano de obra y/o materiales
Demora en el permiso o en la inspección local
Retraso del seguro
Pérdida de ingresos/trabajo
Otro motivo
Explicación (también puede incluir la explicación en una página aparte):

Formulario de FEMA FF-104-FY-22-228-A (3/24)

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10. CONDICIONES
Por favor, lea atentamente las siguientes declaraciones. Solo puede obtener Asistencia Continua de Vivienda Temporal si cumple con todos los
siguientes requisitos.
NOTA: Si las siguientes declaraciones no scorresponden a su situación, usted no es elegible para la Asistencia Continua de Vivienda Temporal
y no necesita presentar este formulario.
Entiendo que, para ser considerado para la Asistencia Continua de Vivienda Temporal,, todo lo siguiente debe ser verdadero y preciso:
• He utilizado toda la Asistencia de Alquiler de FEMA anterior para gastos de vivienda temporal, y no tengo ninguna otra opción para satisfacer mis
necesidades de vivienda temporal.
• Mi hogar no recibe asistencia y no es elegible para recibir asistencia de vivienda de otra agencia pública, como el Departamento de Vivienda y
Desarrollo Urbano de EE. UU., el Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. o cualquier agencia u organización que proporcione
vivienda.
• No soy dueño de una casa secundaria o de vacaciones dentro de una distancia razonable de mi casa dañada por el desastre que esté disponible
para mis necesidades de vivienda.
• Estoy buscando una vivienda permanente dentro de mi presupuesto que esté a una distancia razonable del trabajo y/o la escuela.

DRAFT

Lo siguiente se aplica solo si usted era dueño de su vivienda dañada por el desastre y ha decidido repararla:

• Tengo un plan para reparar, o he comenzado a reparar, mi casa dañada por el desastre, y tengo la intención de volver a mudarme a ella cuando
se completen las reparaciones.
11. DECLARACIÓN

NOTA: Si intencionalmente hace declaraciones falsas u oculta información para recibir asistencia por desastre, es una violación de las leyes
federales y estatales. Esto puede conllevar graves sanciones penales y civiles. Las sanciones pueden incluir una multa de hasta $250,000,
encarcelamiento o ambas (18 U.S.C § 287, 1001 y 3571).
Declaro bajo pena de perjurio que la información que proporcioné anteriormente es verdadera y correcta.

Fecha de firma del solicitante o co-solicitante

Formulario de FEMA FF-104-FY-22-228-A (3/24)

Fecha

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