Address Correction Info (Spanish)

BD-STEPS– Protocol #2087

Address Correction Form (Spanish), September 6, 2017

Estudio de Defectos de Nacimiento para Evaluar las Exposiciones durante el Embarazo

Cita para la encuesta e información de contacto

Para participaren el BD-STEPS.

Si desea hacer una cita para la encuesta o si tiene preguntas sobre el estudio, puede llamar a nuestra línea gratuita, 1-888-743-7324. O puede devolver este formulario con su número de teléfono y las horas más convenientes para recibir nuestra llamada (de una encuestadora que habla español).

A continuación, indicamos la dirección y el número de teléfono que tenemos de usted [pre populate below]:

<Main Telephone Number>

<Alternate Telephone Number(s)>

<Name>

<Address>

<Apt. or Lot Number>

<City, State, Zip>

¿Es correcta la dirección y el número de teléfono que tenemos de usted? Si no, llene este formulario con las correcciones correspondientes (por favor use letra de molde), y devuélvalo en el sobre con estampilla o contáctenos por correo electrónico a [email protected] .

Número de teléfono principal: _________________________ Indique si es celular

Número de teléfono alternativo: ________________________ Indique si es celular

Nombre ____________________________________________________________

Dirección __________________________________________________________

Apartamento o número de lote _________________________________________________

Ciudad, Estado, Código Postal ___________________________________________________

Días (incluyendo sábado y domingo) y horas en que la podemos llamar:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

¿(También) nos permite comunicarnos por correo electrónico? _______ Dirección de correo electrónico: _________________________

Si no tiene usted un teléfono, apunte el nombre y el teléfono de otra persona que sepa siempre donde podemos encontrarla.

Nombre de un pariente o amigo: _______________________________________

Teléfono de esta persona: ________________________ Indique si es celular

Relación con usted: ______________________________________________________

¡Gracias!