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pdfFormulario prenatal Healthy Start | Mayo de 2024
No. de control de OMB 0915-0338, fecha de vencimiento 09/30/2026
LA INFORMACIÓN DE ESTE RECUARDO ES SOLO PARA LOS REGISTROS DEL BENEFICIARIO— NO SUBIR
Nombre de participante: _______________________________
Fecha de nacimiento: ________
Nombre del entrevistador: ______________________________
Los nombres y las fechas de nacimiento incluidas en la parte superior son solamente para el rastreo de los
beneficiarios y no deben ser enviados a HRSA.
Declaración de carga pública: El objetivo de la recolección de esta información es obtener datos de rendimiento para evaluar lo
siguiente: beneficiarios de subvenciones y acuerdos de cooperación de la HRSA, operaciones del programa y requisitos de
presentación de informes. Además, estos datos facilitarán la capacidad de demostrar la alineación entre los programas
discrecionales del MCHB y el Programa Healthy Start para cuantificar los resultados en todo el MCHB. Una agencia no puede llevar a
cabo o patrocinar, y una persona no está obligada a responder, una recopilación de información a menos que muestre un número
de control OMB actualmente válido. El número de control OMB para esta recopilación de información es 0915-0338 y es válido hasta
el 09/30/2026. Se estima que la declaración de carga pública para esta recolección de esta información es de 0,25 horas por
respuesta, incluido el tiempo necesario para revisar las instrucciones, buscar en las fuentes de datos existentes y completar y revisar
la recolección de información. Envíe sus comentarios sobre esta estimación de carga o cualquier otro aspecto de esta recolección de
información, incluidas sugerencias para reducir esta carga, a HRSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers Lane, Room 14N136B,
Rockville, Maryland, 20857 o por correo electrónico a [email protected].
INSTRUCCIONES GENERALES
•
Este formulario prenatal debe ser diligenciado con todas las participantes embarazadas inscritas en los
servicios de manejo de casos /coordinación de cuidados de Healthy Start.
•
Este formulario debe ser suministrado por un manejador de casos capacitado o por algún miembro de
Healthy Start para garantizar la consistencia en las respuestas de todos los participantes. Este formulario
no debe ser diligenciado individualmente o ser suministrado por algún miembro del personal que no haya
sido capacitado.
•
Cada formulario debe incluir el número de identificación único de cada participante (UID, por sus siglas en
inglés) en la pregunta G1. El número de identificación único de cada participante debe ser el mismo a
través de todas las etapas y los años de participación en el programa, y debe estar en el formato descrito
en la pregunta G1.
Consulte la página siguiente para obtener instrucciones adicionales.
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Formulario prenatal Healthy Start | Mayo de 2024
No. de control de OMB 0915-0338, fecha de vencimiento 09/30/2026
Cuando administrar este formulario
•
Para participantes inscritos en manejo de casos/coordinación de cuidados (CM/CC, por sus siglas en
inglés) (una persona que se inscribe o ya está inscrita en el programa):
1. Complete este formulario cuando la persona embarazada se inscriba por primera vez en el
programa Healthy Start.
2. Complete este formulario cuando la participante inscrita quede en embarazo. Si a la
participante ya se le administró el formulario prenatal durante un embarazo previo, seleccione
“Formulario actualizado”, “Nuevo embarazo” en la pregunta G2, ingrese la fecha en la que se
diligencie el formulario para el nuevo embarazo de la participante, y haga las preguntas de la 1
a la 8 de la sección Prenatal para el nuevo embarazo (asegúrese de que el seguimiento después
del embarazo no contenga información del embarazo previo).
Cómo actualizar/revisar este formulario:
•
•
•
El embarazo finaliza – Actualice este formulario y complete la sección de “seguimiento después del
embarazo” cuando la participante embarazada da a luz o su embarazo termina. Para actualizar el
formulario cuando un “Embarazo termina”:
1. Seleccione “Formulario actualizado” en la pregunta G2.
2. Seleccione “Embarazo termina” como el motivo de la actualización.
3. Complete el campo de “fecha de la actualización” al ingresar la fecha en la que el formulario
está siendo actualizado.
4. Complete la sección de “Seguimiento después del embarazo” que comienza en la página 8.
Otras actualizaciones a la sección Prenatal – actualice las preguntas 1-5 si no conocía la respuesta al
momento inicial de la entrevista.
1. Seleccione “Formulario actualizado” en la pregunta G2.
2. Seleccione “Otra actualización” como el motivo de la actualización.
3. Complete el campo de “fecha de la actualización” al ingresar la fecha en la que el formulario
está siendo actualizado.
4. Repita las preguntas 1 a la 5 con la participante como sea necesario.
Otra actualización a la sección después del embarazo– actualice las preguntas de la 1 a la 7 de la
sección de seguimiento después del embarazo si se desconocen los detalles al inicio de la entrevista.
1. Seleccione “Formulario actualizado” en la pregunta G2.
2. Seleccione “Otra actualización” como el motivo de la actualización.
3. Complete el campo “fecha de la actualización al ingresar la fecha en la que el formulario está
siendo actualizado”.
4. Repita las preguntas de la 1 a la 7 de la sección de seguimiento después del embarazo con la
participante como sea necesario.
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[INFORMACIÓN GENERAL debe ser diligenciada por un miembro del personal:]
G1. El número de identificación único de la persona ID#: ______________________________________
[Ingréselo como un número completo: Código Org del beneficiario + PP + número de identificación
único del cliente (por ejemplo: 123PP45678)]
G2. Este formulario es un…
(Seleccione una)
Formulario inicial (esta es la primera vez que la persona complete este formulario)
Fecha inicial cuando se diligenció el formulario: _____________ (mm/dd/aaaa)
Formulario actualizado (la persona que completó este formulario está siendo entrevistada
nuevamente)
Motivo de la actualización (Seleccione una):
El embarazo termina (complete la sección “Después del embarazo” a partir de la
página 8)
Fecha de la actualización: _____________ (mm/dd/aaaa)
Otra actualización
Fecha de la actualización: _____________ (mm/dd/aaaa)
Embarazo reciente (la participante ha completado este formulario debido a un
embarazo previo y está llenando el formulario de nuevo debido a un embarazo
reciente)
Fecha de la actualización: _____________ (mm/dd/aaaa)
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Formulario prenatal Healthy Start | Mayo de 2024
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(ADMINISTRATIVO) Marque la casilla siguiente si este formulario es una corrección de una copia ya
cargada en el Sistema de datos de seguimiento y evaluación de Healthy Start (HSMED, por sus siglas
en inglés). De lo contrario, deje esta casilla en blanco.
Este formulario es una corrección.
[Miembros del personal – Por favor leer el siguiente enunciado al participante:]
Gracias por participar en el programa Healthy Start. El propósito de este formulario es examinar en qué
medida Healthy Start está cumpliendo sus objetivos de ayudar a las familias a mejorar su salud, la salud de
sus bebés y obtener los cuidados de salud que necesitan. Completar este cuestionario tomará
aproximadamente 15 minutos. Toda la información que nos brinde será confidencial. No tiene que contestar
ninguna pregunta que no desee, y puede ponerle fin a la entrevista en cualquier momento sin ninguna
penalización ni pérdida de beneficios.
Embarazo y salud
Para este cuestionario, me gustaría empezar con algunas preguntas acerca de su embarazo.
1. ¿Cuál es la fecha estimada de parto de su bebé? [Miembros del personal: si se desconoce la fecha, por
favor actualizarla una vez se sepa.]
(Seleccione una)
Fecha estimada: ___________________ (mm/dd/aaaa)
No sabe
Se niega a responder
2. ¿Cuántas semanas de embarazo tiene? [Miembros del personal: si se desconoce la fecha, por favor
actualizarla una vez se sepa.]
(Seleccione una)
0 – 13 semanas
14 – 27 semanas
28 – 40+ semanas
No sabe
Se niega a responder
3. ¿Cuántas semanas de embarazo tenía cuando se inscribió en el programa Healthy Start?
(Seleccione una)
Me inscribí antes de estar embarazada
0 – 13 semanas
14 – 27 semanas
28 – 40+ semanas
No sabe
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Se niega a responder
4. ¿Cuántas Semanas de embarazo tenía cuando acudió a su primera visita de cuidados prenatales?
(Seleccione una)
Todavía no he asistido a una
visita de cuidados prenatales
[Complete la pregunta 4a]
No sabe [Pase a la pregunta 5]
Se niega a responder [Pase a la
pregunta 5]
0 – 13 semanas [Pase a la
pregunta 5]
14 – 27 semanas [Pase a la
pregunta 5]
28 – 40+ semanas [Pase a la
pregunta 5]
4a. [Miembros del personal: Completen esta pregunta si la participante respondió: “Todavía no he
asistido a una visita de cuidados prenatales” en la pregunta 4] ¿Tiene una cita agendada?
(Seleccione una)
Sí, mi cita es: ______________
(mm/dd/aaaa)
No
No sabe
Se niega a responder
5. ¿Sabe si está embarazada de más de un bebé (por ejemplo, mellizos, trillizos)?
(Seleccione una)
Sí – ¿cuántos? ___________
(# de bebés)
No, solo uno
No sabe
Se niega a responder
[Miembros del personal: si la madre aún no ha tenido una visita de cuidados prenatales/o no sabe si está
embarazada con múltiples bebés, actualice las preguntas 1-5 cuando haya tenido la visita prenatal.]
6. Durante los 3 meses previos a su embarazo, ¿presentó alguna de las siguientes condiciones de salud?
[Miembros del personal: Para cada condición, marque “Sí” si la participante presentó alguna de las
condiciones de salud mencionadas a continuación, o “No” si no fue el caso.]
Condición de salud
a.
Diabetes tipo 1 o 2 (no incluye diabetes gestacional,
es decir, la diabetes que se presenta durante el
embarazo)
b.
Presión arterial alta o hipertensión
c.
Depresión o ansiedad
Sí
No
No
sabe
Se niega a
responder
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No. de control de OMB. 0915-0338, fecha de vencimiento 09/30/2026
d.
VIH/SIDA
e.
Infección de transmisión sexual (ITS/ETS) (por
ejemplo, gonorrea, clamidia, herpes, sífilis)
f.
Obesidad
g.
Enfermedad cardíaca crónica
h.
Otra(s) afección(es) o enfermedad(es) crónica(s). Si
“sí”, especifique según corresponda:
7. Durante su embarazo actual, ¿ha sido diagnosticada con las siguientes condiciones de salud? [Miembros
del personal: Para cada condición, marquen “Sí” si la participante presentó alguna de las condiciones de
salud mencionadas a continuación, o “No” si no fue el caso.]
No
Se niega a
Condición de salud
Sí
No
sabe
responder
a.
Diabetes gestacional
b.
Hipertensión gestacional/presión arterial alta
c.
Preeclampsia
d.
VIH/SIDA
e.
Infección de transmisión sexual (ITS/ETS) (por
ejemplo, gonorrea, clamidia, herpes, sífilis)
Vida en el hogar
Para finalizar, tengo una pregunta acerca de su hogar y sobre los planes para el bebé.
8. ¿Qué método planifica usar para alimentar a su bebé durante las primeras semanas?
(Seleccione uno)
Solo lactancia (incluye leche
extraída del pecho*)
Fórmula exclusivamente
Tanto lactancia* como fórmula
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Aún no sabe
Se niega a responder
- El formulario Prenatal ha sido diligenciado -
(Complete el formulario de “Seguimiento después del embarazo” en la siguiente página cuando la
participante de a luz o cuando el embarazo finalice.
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SEGUIMIENTO DESPUES DEL EMBARAZO
[Miembros del personal: Completen esta sección cuando la participante de a luz o cuando el embarazo
finalice. Antes de completar esta sección, por favor rellenar la pregunta G2 seleccionando “Formulario
actualizado” -> “Finalización del embarazo” e ingresando la fecha de la actualización del formulario.]
[Miembros del personal: Por favor completar las preguntas que aparecen a continuación sobre el resultado de
este embarazo una vez haya podido confirmar los detalles.
• Es importante dejar el registro del resultado del embarazo para cada participante que estuvo inscrita
en Healthy Start durante la fase prenatal, incluso si la participante deja de participar en el programa.
• No le lea estas preguntas a la participante. En vez, determine el resultado de una manera que sea
compasiva con las experiencias de la participante y deje el registro a continuación:]
1) [Miembros del personal: Dejar el registro del resultado inicial de este embarazo.]
(Seleccione todas las que correspondan)
Nacimiento – Cantidad de nacimientos durante este embarazo: _______ (# de nacimientos)
Embarazo ectópico o tubárico
Aborto espontáneo (el embarazo terminó de manera espontánea antes de las 20 semanas)
Mortinato o muerte fetal (el embarazo terminó después de 20 semanas o más) – Cantidad
de mortinatos o muertes fetales ocurridas durante este embarazo: ____________ (# de
mortinatos/muertes fetales)
Interrupción del embarazo
Se desconoce el resultado
2) [Miembros del personal: si la participante tuvo un hijo nacido vivo, anoten el tipo de parto que tuvo. Si
la participante no tuvo un hijo nacido vivo, pasen a la pregunta 3.]
(Seleccione una)
Parto vaginal (sin forcéps o extracción con ventosa)
Parto vaginal asistido (por ejemplo, con forcéps o extracción con ventosa)
Cesárea programada/parto por cesárea
Cesárea imprevista/parto por cesárea
Se desconoce el resultado
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3) [Miembros del personal: Anotar los resultados de este embarazo o parto que dieron como resultado
consecuencias en la salud a corto o largo plazo.]
(Seleccione todas las que correspondan)
Insuficiencia renal aguda
Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
Coagulación intravascular diseminada (CID) – un trastorno de coagulación de la sangre
Eclampsia
Histerectomía
Edema pulmonar o insuficiencia cardiaca aguda
Septicemia/Infección
Shock
Otros: ______________________________
Se desconoce el resultado
Ninguna
4) [Miembros del personal: Ingresar el número o números de identificación únicos ID#(s) (ECUID) del
bebé/los bebés de este embarazo que ahora están inscritos en Healthy Start.]
[Ingréselo como un número completo: Código Org del beneficiario + EC + número de identificación
único del cliente (por ejemplo, 123EC45678)]
UID del primer niño: _______________________________________
UID del segundo niño: _______________________________________
UID del tercer niño: _______________________________________
UID del cuarto niño: _______________________________________
5) [Miembros del personal: Entre los bebés que nacieron vivos en este embarazo, ¿alguno murió antes de
los 27 días de vida (es decir, el bebé nace vivo, pero muere durante los 0 a 27 días de vida)?]
(Seleccione una)
Sí – Cantidad de muertes neonatales durante este embarazo: ___________ (# de muertes
neonatales)
No
Se desconoce el resultado
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No. de control de OMB. 0915-0338, fecha de vencimiento 09/30/2026
6) [Personal: ¿Esta persona murió durante el embarazo o en el plazo de un año desde que terminó el
embarazo por cualquier causa?]
(Seleccione una)
Sí
No
Se desconoce el resultado
7) [Personal: ¿Qué tipo de fuentes de información fueron utilizadas para determinar los resultados del
embarazo registrados en las preguntas 1 – 6?]
(Seleccione todas las que correspondan)
La participante informó
Registros o historiales médicos
Registros vitales
Otro familiar o pariente cercano
Otra fuente, especifique: _____________________________________________________
[INSTRUCCIONES PARA EL SEGUIMIENTO – Si el embarazo resultó en:
•
Madre y bebé sanos, complete el formulario para Padres/Hijos tan pronto sea posible y actualice el
formulario de Antecedentes de la participante.
•
El resultado fue mixto e incluyó un bebé vivo y una muerte fetal o neonatal, o un bebé o participante
muy enfermos, entonces por favor, sea compasivo con la experiencia de la participante y
posiblemente posponga el formulario de Padres/Hijos para el bebé que nació vivo, o actualice el
formulario de información de antecedentes (por ejemplo, durante la próxima visita).
•
No resultó en un nacimiento vivo (por ejemplo, aborto espontáneo, embarazo ectópico o tubárico,
muerte fetal o mortinato, otro tipo de interrupción del embarazo, muerte neonatal), sea compasivo
con la experiencia de la participante, y posponga la actualización del formulario de antecedentes de
la participante hasta una próxima visita.]
La sección de seguimiento después del embarazo ha sido diligenciada
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