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pdfFormulario demográfico Healthy Start | Mayo del 2024
No. de control de OMB 0915-0338, fecha de vencimiento
09/30/2026
LA INFORMACIÓN DE ESTE RECUADRO ES SOLO PARA LOS REGISTROS DEL BENEFICIARIO—NO SUBIR
Nombre del participante/individuo: _______________________ Fecha de nacimiento: _______________
Nombre del entrevistador: ______________________________
El nombre y la fecha de nacimiento incluidas en la parte superior son solamente para el rastreo de los beneficiarios y
no deben ser enviados a HRSA.
Declaración de carga pública: El objetivo de la recolección de esta información es obtener datos de rendimiento para evaluar lo
siguiente: beneficiarios de subvenciones y acuerdos de cooperación de la HRSA, operaciones del programa y requisitos de
presentación de informes. Además, estos datos facilitarán la capacidad de demostrar la alineación entre los programas
discrecionales del MCHB y el Programa Healthy Start para cuantificar los resultados en todo el MCHB. Una agencia no puede llevar a
cabo o patrocinar, y una persona no está obligada a responder, una recopilación de información a menos que muestre un número
de control OMB actualmente válido. El número de control OMB para esta recopilación de información es 0915-0338 y es válido hasta
el 09/30/2026. Se estima que la declaración de carga pública para esta recolección de esta información es de 0,15 horas por
respuesta, incluido el tiempo necesario para revisar las instrucciones, buscar en las fuentes de datos existentes y completar y revisar
la recolección de información. Envíe sus comentarios sobre esta estimación de carga o cualquier otro aspecto de esta recolección de
información, incluidas sugerencias para reducir esta carga, a HRSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers Lane, Room 14N136B,
Rockville, Maryland, 20857 o por correo electrónico a [email protected].
INSTRUCCIONES GENERALES
•
Este formulario demográfico debe ser diligenciado con todos los participantes inscritos en Healthy Start
para servicios de preconcepción, prenatales, posparto, crianza o durante el periodo entre embarazos; un
padre o pareja inscritos; u “otro adulto” que no está inscrito en el programa, pero cuenta con la
responsabilidad principal/custodia del niño inscrito; o un individuo que asiste a clases grupales sobre
educación para la salud patrocinadas o provistas por el programa Healthy Start.
•
Este formulario debe ser suministrado por un manejador de casos capacitado o por algún miembro de
Healthy Start para garantizar la consistencia en las respuestas de todos los participantes. Este formulario
no debe ser diligenciado individualmente o ser suministrado por algún miembro del personal que no haya
sido capacitado.
•
Cada formulario debe incluir el número de identificación único de cada participante (UID, por sus siglas en
inglés) en la pregunta G1. El número de identificación único de cada participante debe ser el mismo a
través de todas las etapas y los años de participación en el programa, y debe estar en el formato descrito
en la pregunta G1.
•
Independientemente de la fase reproductiva en la que se encuentre la persona, cada individuo debe
diligenciar este formulario de acuerdo con sus experiencias personales.
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Formulario demográfico Healthy Start | Mayo del 2024
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Consulte la página siguiente para obtener instrucciones adicionales.
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Formulario demográfico Healthy Start | Mayo del 2024
No. de control de OMB 0915-0338, fecha de vencimiento
09/30/2026
Cuando diligenciar este formulario:
•
Para participantes inscritos en manejo de casos/coordinación de cuidados (CM/CC, por sus siglas en
inglés) (una persona que se inscribe o ya está inscrita en Healthy Start para recibir servicios de manejo
de casos/coordinación de cuidados):
o Complete este formulario cuando una persona se inscriba por primera vez en el programa
Healthy Start. Cada participante de CM/CC inscrito debe tener un formulario demográfico
completo para que cuente en el número de personas atendidas por un programa.
•
Solo para personas que asisten a clases grupales sobre educación para la salud (una persona que no
está inscrita en los servicios de manejo de casos/coordinación de la atención de Healthy Start pero que
asiste a educación sobre salud en grupo/proporcionadas por Healthy Start)
o Complete este formulario cuando la persona asista por primera vez a la clase grupal sobre
educación para la salud. Cada participante de las clases grupales sobre educación para la salud
debe tener un formulario demográfico completo para que cuente en el número de personas
atendidas por un programa.
•
Para “otros adultos” (personas que no están inscritas en Healthy Start o que atienden clases grupales
sobre educación para la salud que tienen la responsabilidad principal/custodia de un niño inscrito):
o Complete este formulario con el cuidador cuando el niño se inscriba en el programa.
Cómo actualizar/revisar este formulario:
•
Este formulario solo debe actualizarse/revisarse si el tipo de participante de una persona (G2) y/o las
respuestas a las preguntas 3 a la 9 han cambiado. Para actualizar el formulario:
1. Seleccione “Formulario actualizado” en G3.
2. Rellene el campo “Fecha de actualización” en G3 introduciendo la fecha en la que se actualiza el
formulario.
3. Actualice la(s) respuesta(s) a la pregunta G2, y/o a las preguntas 3 a la 9, según corresponda.
4. No actualice/revise las preguntas 1-2.
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[INFORMACIÓN GENERAL debe ser diligenciada por un miembro del personal de Healthy Start:]
G1. El número de identificación único de la persona ID#: ______________________________________
[Ingréselo como un número completo: Código Org del beneficiario + PP + número de identificación
único del cliente (por ejemplo: 123PP45678)]
G2. ¿A quién se entrevista?
(Seleccione una)
Participante en CM/CC (persona que se inscribe o ya está inscrita en el programa Healthy Start
para recibir servicios de manejo de casos/coordinación de cuidados)
Participante en clases grupales sobre educación para la salud (una persona que no está inscrita
en manejo de casos/coordinación de cuidados, si no que asiste únicamente a las clases grupales
sobre educación para la salud)
Otro adulto (una persona que no está inscrita en el programa Healthy Start o que asiste a una de
las clases de educación de salud, pero que tiene la responsabilidad principal o custodia de un
niño inscrito)
Especifique la relación con el niño (seleccione una):
Abuelo
Padre adoptivo
Miembro de la
familia
Otro tutor legal
G3. Este formulario es un…
(Seleccione una)
Formulario inicial (esta es la primera vez que la persona completa este formulario)
Fecha inicial cuando se diligenció el formulario: _____________ (mm/dd/aaaa)
Formulario actualizado (la persona que completó este formulario está siendo entrevistada
nuevamente)
Fecha de la actualización: _____________ (mm/dd/aaaa)
(ADMINISTRATIVO) Marque la casilla siguiente si este formulario es una corrección de una copia ya
cargada en el Sistema de datos de seguimiento y evaluación de Healthy Start (HSMED, por sus siglas
en inglés). De lo contrario, deje esta casilla en blanco.
Este formulario es una corrección.
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[Miembros del personal – Por favor leer el siguiente enunciado al participante:]
El propósito de este formulario es examinar en qué medida Healthy Start está cumpliendo sus objetivos de
ayudar a las familias a mejorar su salud, la salud de sus bebés y obtener los cuidados de salud que
necesitan. Completar este cuestionario tomará aproximadamente 9 minutos. Toda la información que nos
brinde será confidencial. No tiene que contestar ninguna pregunta que no desee, y puede ponerle fin a la
entrevista en cualquier momento sin ninguna penalización ni pérdida de beneficios.
Información general del participante
1. ¿Está actualmente…?
(Seleccione todas las que correspondan)
Etapa de preconcepción (no hay
embarazos previos, no tiene hijos, no
se encuentra en embarazo)
Embarazada
Posparto (dio a luz hace menos de 6
meses)
Criando a un bebé menor de 6 meses
Criando a un bebé de entre 6 a 11 meses
Criando a un niño de entre 12 a 18 meses
Ninguna de las anteriores
Se niega a responder
2. ¿Qué edad tiene?
(Seleccione una)
________________ años
Se niega a responder
3. ¿Cómo se describiría actualmente?
(Seleccione una)
Mujer
Hombre
Mujer transgénero
Hombre transgénero
Utiliza un término diferente; por favor
especifique:
______________________________
Se niega a responder
4. ¿Cuál fue el sexo que le asignaron al nacer, en su certificado de nacimiento original?
(Seleccione una)
Mujer
Hombre
Se niega a responder
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5. ¿Es de origen hispano, latino o español?
(Seleccione todas las que correspondan)
No, no es de origen latino, hispano o
español
Sí, mexicano, mexicoamericano,
chicano
Sí, de Puerto Rico
Sí, de Cuba
Sí, de origen hispano, latino o español de otro
lugar
Se niega a responder
6. ¿Cuál es su raza?
(Seleccione todas las que correspondan)
Blanco
Negro o afroamericano
Indígena estadounidense o nativo de
Alaska
Indio asiático
Chino
Filipino
Japonés
Coreano
Vietnamita
De otros países asiáticos
Nativo de Hawái
Guameño o chamorro
Samoano
De otra isla del pacífico
Se niega a responder
7. ¿Habla otro idioma aparte del inglés en casa?
(Seleccione una)
Sí – especifique el idioma o los idiomas ____________________________________________
No
Se niega a responder
8. ¿Qué tan bien habla inglés?
(Seleccione una)
Muy bien
Bien
No muy bien
Para nada bien
Se niega a responder
9. ¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto que ha completado?
(Seleccione una)
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Sin educación formal
Grado 8 o menos
Algunos niveles de secundaria
(grados 9, 10, 11 y 12)
Diploma de secundaria (completó el
grado 12)
G.E.D.
Algunos estudios universitarios o un título de
2 años
Escuela técnica o comercial
Licenciatura
Estudios de posgrado o profesionales
Se niega a responder
El formulario demográfico de Healthy Start ha sido diligenciado. ¡Gracias!
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