CMS-R-264 Medicare Advantage and Prescription Drug Plan Survey - C

Chinese
Medicare Advantage and Prescription Drug Plan
(MA & PDP) CAHPS® Survey
2025 Medicare Advantage and Prescription Drug Plan
Survey

1

2025 聯邦醫療保險經驗調查
聯邦醫療保險調查說明
此調查將問到有關你及你在過去六個月內曾接受過的醫療服務。回答每一個問
題時，請考慮你個人的情況以及你從當面、電話或視頻通話接受的醫療服務。
請抽時間完成此項調查。你的答案對我們十分重要。請將已填寫你的答案的調
查表放入隨附已付郵資的信封內，寄往 [SURVEY VENDOR]。
• 如果你更改了 2025 年的聯邦醫療保險計劃，請根據你在 2024 年最後六個月的聯
邦醫療保險經驗回答問題。
• 回答所有問題時，請在答案的左方空格內填上『X』號，如下：
是
• 請確保在閱畢所有提供選擇的答案後才標示你的答案。
• 在這調查表中，你有時會被提示不用回答某些問題。在這情況下，你會看到一
個箭頭和提示語，告訴你接下來要回答的下一個問題，例如：[•如答沒有，請

前往第 3 題 ]。請看以下例子：

例子
1. 你現在有沒有佩戴助聽器？
有
沒有•如答沒有，請直接前往第 3 題
2. 你佩戴助聽器已有多久？
不足 1 年
1至3年
超過 3 年
我沒有佩戴助聽器
3. 在過去 6 個月內，你曾患有頭痛嗎？
有
沒有
根據 1995 年減少用紙條例，除非顯示有效的 OMB 控制號碼，否則不能要求任何人回應資訊的收集。這適
用於強制和自願的資訊收集。此資訊收集的 OMB 控制號碼是 0938-0732 (TBD 到期)。完成此資訊收集所需
時間，估計是平均 15 分鐘，包括審視指示、搜集現存數據資源、收集所需數據、及完成和審視資訊收集的時
間。若你對有關時間上估計的準確性或對改良這表格有意見，請寫信到：CMS, 7500 Security Boulevard,
Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C1-25-05, Baltimore, Maryland 21244-1850。

2

1.

我們的記錄顯示，你 2024 年的醫療服務
是由背頁所列醫療計劃承保。對嗎？
••對•如答對，請直接前往第 3 題
••不對

2.

5. 在過去 6 個月中，您是否為檢查或
例行的治療而親自安排預約，或透
過電話或視頻安排預約？
••有
••沒有•如答沒有，請直接前
往第 7 題

請在下面填寫你在 2024 年所持有的醫
療計劃的名字，並基於你從該計劃得
到的經驗，填完此調查的餘下部分。
（請用正楷填寫）

6.

••從未
••有時
••通常
••每次

你過去 6 個月內的醫療服務

這些問題是詢問有關您在一般診所、急診
室或醫生診所接受醫療服務的情況，包括
當面看診，或透過電話或視頻所接受的治
療。
3.

7.

在過去 6 個月中，您是否有需要立即
接受治療的疾病、受傷或狀況？
••有

在過去的 6 個月中， 不包括您
前往急診室的次數，您有多少次
是以當面看診或電話、視頻接受
治療？
••沒有
••1 次
••2 次
••3 次
••4 次
••5 至 9 次
••10 次或更多

••沒有•如答沒有，請直接前往第
5題

4.

在過去 6 個月內，你多經常在你
需要的時候就馬上在醫生診所預
約體檢或者常規治療？

在過去 6 個月內，當你立即需要獲得
治療的時候，你有多經常能夠及時得
到你需要的治療？
••從未
••有時
••通常
••每次

3

你的家庭醫生

8.

9.

請用 0 至 10 任何一個數字，以 0 代
表最差的醫療服務，10 代表最好的醫
療服務，你會用哪一個數字來評定你
在過去 6 個月內的醫療服務？

10.

家庭醫生是指當您需要檢查、詢
問健康問題、生病或受傷時所諮
詢的人。您是否有家庭醫生？

••0 最差的醫療服務

••有

••1
••2
••3
••4
••5
••6
••7
••8
••9
••10 最好的醫療服務

••沒有•如答沒有，請直接前
往第 26 題
11.

在過去 6 個月內，您曾經有多少
次為健康問題而以當面看診，或
電話、視頻通話求診家庭醫生？
••沒有•如答沒有，請直接前
往第 26 題
••1 次
••2 次
••3 次
••4 次
••5 至 9 次
••10 次或更多

在過去 6 個月內，你多經常能容易
地獲得你需要的醫療服務、檢查或
治療？
••從未
••有時
••通常
••每次
•••••

12. 在過去 6 個月內，你的家庭醫生
會多經常以容易明白的方式向你
說明情況？
••從未
••有時
••通常
••每次

13. 在過去 6 個月內，你的家庭醫生會
多經常細心聆聽你說話？
••從未
••有時
••通常
••每次
4

14. 在過去 6 個月內，你的家庭醫生多
經常對你所要說的話表示尊重？

17. 在過去的 6 個月內，當您在預約
的時間去看您的家庭醫生時，醫
生是否經常準備好了您的醫療記
錄或您的其他醫療資料？

••從未
••有時
••通常
••每次

••從未
••有時
••通常
••每次

15. 在過去 6 個月內，你的家庭醫生多
經常會花足夠的時間與你一起？

18. 在過去的 6 個月內，你的家庭醫生
有沒有為你安排驗ð、ñ X ò或其
他óô？

••從未
••有時
••通常
••每次

••有
••沒有•如答沒有，請直接前往
第 21 題

16. 請用 0 至 10 任何一個數字，以 0 為
最差的家庭醫生，10 為最好的家庭
醫生。你會用哪一個數字來評定你的
家庭醫生？

19. 在過去 6 個月內，當你的家庭醫生
為你安排驗ð、ñ X ò或其他óô
時，你家庭醫生診所的人õ多經常
會ö÷，ø有關的ùúûü你？

••0 最差的家庭醫生
••1
••2
••3
••4
••5
••6
••7
••8
••9
••10 最好的家庭醫生

••從未
••有時
••通常
••每次

5

20. 在過去 6 個月內，當你的家庭醫生為
你安排驗ð、ñ X ò或其他óô時，
你多經常能在你有需要時立即ý得檢
查ùú？

24. 在過去 6 個月內，你有沒有需要你
的家庭醫生診所裡的任何人士幫助
你管理由這些不同的提供者及服
務所得到的護理？
•
••有
••沒有•如答沒有，請直接前往
第 26 題

••從未
••有時
••通常
••每次

25. 在過去 6 個月內，你有沒有從你家
庭醫生診所ý得你所需要的幫助，
去管理由這些不同的提供者及服務
所得到的治療？

21. 在過去 6 個月內，你有沒有服用任
何þ方ÿ物？
••有
••沒有•如答沒有，請直接前往
第 23 題

••肯定有
••有，一點兒
••沒有

22. 在過去 6 個月內，你與你的家庭醫生
多經常會談論所有你在服用的þ方ÿ
物？

從專科醫生þ獲得醫療服務

在您回答下一個問題時，請包含透過
當面看診、電話或視頻通話接受的治
療。

••從未
••有時
••通常
••每次

26. 專科醫生是一些類似手術醫生、
心臟醫生、過敏醫生、皮膚醫生
及其他醫生，專長於某一 醫療服
務範疇。你的家庭醫生是一位專
科醫生嗎？
•
••是•如答是，請你在回答有
關專科醫生的問題時ø
你的家庭醫生包括在 內
••不是

23. 在過去 6 個月內，你有沒有從不
止一類的醫療服務提供者þ得到
治療，或使用不止一類的醫療服
務？
••有
••沒有•如答沒有，請直接前往第
26 題

6

27. 在過去 6 個月內，您有沒有預約過專
科醫生？

30. 我們想知道您給過去 6 個月最常
諮詢的一位專科醫生的評分。請
用 0 至 10 任何一個數字，其中 0
為最差的專科醫生，10 為最好的
專科醫生。您會用哪一個數字來
評定這位專科醫生？

••有
••沒有•如答沒有，請直接前往第
32 題

••
••
••
••
••
••
••
••
••
••
••

28. 在過去 6 個月中，您是否經常在您需
要時馬上就可約到專科醫生？
••從未
••有時
••通常
••每次
29. 在過去 6 個月內，您曾諮詢過多少位
專科醫生？
••沒有•如答沒有，請直接前往第
32 題

0 最差的專科醫生
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 最好的專科醫生

31. 在過去 6 個月內，你的家庭醫生
多經常從專科醫生þ獲得你所接
受的治療的最新資訊？

••1 位
••2 位
••3 位
••4 位
••5 位或更多

••從未
••有時
••通常
••每次
••我沒有家庭醫生
••過去 6 個月內我沒有諮詢過家
庭醫生
••我的家庭醫生是一位專科醫
生

7

36. 在過去 6 個月內，你從健保計劃
得到的表格有多經常是屬於容易
填寫的？

你的醫療計劃

32.

在過去 6 個月內，你有沒有向你健保計
劃的顧客服務部索ý任何資訊或幫助？

••從未
••有時
••通常
••每次

••有
••沒有•如答沒有，請直接前往第
35 題

33.

37. 請用 0 至 10 任何一個數字，以
0 為最差的健保計劃，10 為最好
的健保計劃，你會用哪一個數字
來評定你的健保計劃？

在過去 6 個月內，你健保計劃的顧
客服務部多經常給你提供你所需要
的資訊或幫助？
••從未
••有時
••通常
••每次

34.

••0 最差的醫療計劃
••1
••2
••3
••4
••5
••6
••7
••8
••9
••10 最好的醫療計劃

在過去 6 個月內，你健保計劃顧客服
務部的職õ多經常對你表示禮貌和尊
重？
••從未
••有時
••通常
••每次

38. 共付額(co-pay)是你在拜訪醫生
診所時支付的金額。在過去 6 個
月內，你的醫療計劃有沒有因你
的健康狀況(如高ð壓)而提議降
低你的共付額？

35. 在過去 6 個月內，你的健保計劃有
沒有給你提供任何表格填寫？

••有
••沒有
••不確定
••我沒有共付額
••我沒有健康狀況
••有因其他原因而被提議降低共付額

••有
••沒有•如答沒有，請直接前往第
37 題

8

41. 在過去 6 個月內，你多經常能容
易獲得你醫生開出的þ方ÿ物？

39. 你的健保計劃福利是你在計劃中所
能得到的健康護理及服務。在過去
6 個月內，你的醫療計劃有沒有因
你的健康狀況(如高ð壓)而提供你
額外福利?

••從未
••有時
••通常
••每次
••在過去 6 個月內，我沒有使用
我的þ方ÿ物計劃去獲得任何
ÿ物

••有
••沒有
••不確定
••我沒有健康狀況
••有因其他原因而被提供額外福利

42. 在過去 6 個月內，你有沒有使用
你的þ方ÿ物計劃在當地ÿ房ý
得ÿ物？

你的þ方ÿ物保險計劃

現在我們想問你一些有關你從你的þ方ÿ
物計劃得到的þ方ÿ物承保範圍的問題。

••有
••沒有 •如答沒有，請直接前
往第 44 題

40. 在過去 6 個月內，醫生診所、ÿ房或你
的þ方ÿ物計劃有沒有人與你聯繫：
有 沒有
a. 以確定你已領ý了
或再次領ý了一個
þ方?
•
•
b. 以確定你已依從指
示吃ÿ?

•

43. 在過去 6 個月內，你多經常能容
易通過你的þ方ÿ物計劃在當地
ÿ房ý得þ方ÿ物？
••從未
••有時
••通常
••每次

•

9

44. 在過去 6 個月內，你有沒有通過你的
þ方ÿ物計劃以郵遞方式ý得ÿ物？

關於你

47. 一般來說，你會怎樣評定你的整
體健康？

••有
••沒有•如答沒有，請直接前往第
46 題

••極好
••非常好
••好
••一般
••差劣

45. 在過去 6 個月內，你多經常能容易地
通過你的þ方ÿ物計劃以郵遞方式ý
得þ方ÿ物？

48. 一般來說，你會怎樣評定你的整
體精神或情緒健康？

••從未
••有時
••通常
••每次

••極好
••非常好
••好
••一般
••差劣

46. 請用 0 至 10 任何一個數字，以 0 為最
差的þ方ÿ物計劃，10 為最好的þ方.
ÿ物計劃，你會用哪一個數字來評定
你的þ方ÿ物計劃？

49. 您在家裡主要說哪種語言？

••0 最差的þ方ÿ物計劃
••1
••2
••3
••4
••5
••6
••7
••8
••9
••10 最好的þ方ÿ物計劃

�
�
�
�
�
�
�

10

英語
西班牙語
中文
韓語
塔加拉語
越南語
其他語言 • 請用正楷：
———————

53. 有沒有醫生曾ûü你，你有下
列任何症狀？
有 沒有
a. 心臟驟停？
☐ ☐
b. 心絞痛或冠狀
☐ ☐
心臟病？
c. 高ð壓？
☐ ☐
d. 癌症，皮膚癌
除外？
☐ ☐
e. 氣腫、哮喘或
COPD (慢性阻
☐ ☐
塞性肺病)？
f. 任何一類糖尿
病或高ð糖？
☐ ☐

50. 在過去 6 個月內，你有沒有在醫院裡
住一晚或多晚？
••有
••沒有
51. 在過去 6 個月內，你有沒有因為覺
得不能負擔費用而延遲或不領ý某
þ方ÿ物？
••有
••沒有
••在過去 6 個月內，我的醫生
沒有給我開任何þ方ÿ物
52. 在過去 6 個月中，對您提供醫療
服務的診所、急診室或醫生診所
的任何人是否因為您以下的任何
特徵而以不公平或漠不關心的方
式對待您？
有 沒有
a. 健康狀況
☐
☐
b. 殘疾
☐
☐

☐
d. 文化或宗教
☐
e. 語言或口音
☐
f. 種族或族群
☐
g. 性別（女性或男性） ☐
h. 性ý向
☐
i. 性別或性別認同
☐
j. 收入
☐
c. 年齡

54. 你在走路或爬樓梯方面是否有嚴
重困難?
••有
••沒有
55. 你在穿衣服或洗澡方面是否有困
難？

☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐

••有
••沒有
56. 你是否因為身體、精神或情緒方
面的病況而難以單獨外出辦事，
例如看醫生或購物？
••有
••沒有

11

57. 自從 2024 年 7 月 1 日以來，你有
沒有打過流感預防針？

59. 你已完成的最高教育水平是
什麽？
••8 年級或更低
••部分高中，但沒畢業
••高中畢業或 GED (普通教
育文ð)
••部分ñò或 2 年ò位
••4 年ñò畢業
••超過 4 年ñòò位

••有
••沒有
••不知道
58. 你有沒有接受過一次或以上的肺炎
疫苗注射？這注射與預防感冒注射
不同，通常一個人一生只會接受兩
次。它也被稱為肺炎球菌疫苗。

60. 你是不是原ó西班牙或拉ô或
其õ代？

••有
••沒有
••不知道

••是，西班牙或拉ô
••不是，非西班牙或拉ô
61. 你的種族是什麽？請ö一÷或
多÷。
••øùú第安人或û拉ü加ý
þ
••ÿ洲人
••黑人或非裔øù人
••夏威夷ýþ或其他太平洋島
嶼人
••白人

12

62. 目前包括你在內，你家裡共有多
少人住？

65. 有沒有人幫助你完成這項調查？
••有
••沒有•謝謝。請ø填妥的調
查放入已付郵資的信
封內寄回。

••1 個
••2 至 3 個
••4 個或以上
63. 你在家中會使用網路嗎？

66. 那人怎樣幫助你？請ö一÷或多
÷。

••有
••沒有

••ø問題讀給我聽
••寫下我給的答案
••代我回答問題
••ø問題翻譯成我所用的語言
••以其他方式提供幫助

64. 聯邦醫療保險計劃可以對你÷行
ö÷，以收集更多有關你的醫療
服務的資訊，或是邀請你參加一
個與醫療服務主題相關的團體討
論或訪談嗎？
••可以
••不可以

謝謝
請ø填妥的調查放入已付郵資的信封內寄回。

[SURVEY VENDOR RETURN ADDRESS FOR MAIL PROCESSING]
Contract Name:
[OPTIONAL]
你也可以通過以下方式之一了解你的計劃：

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