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Chinese
Medicare Advantage and Prescription Drug Plan
(MA & PDP) CAHPS® Survey
2025 Prescription Drug Plan Survey
2025 聯邦醫療保險經驗調查
聯邦醫療保險調查說明
此調查將問到有關你及你在過去六個月內曾接受過的醫療服務。回答每一個問
題時，請考慮你個人的情況以及你從當面、電話或視頻通話接受的醫療服務。
請抽時間完成此項調查。你的答案對我們十分重要。請將已填寫你的答案的調
查表放入隨附已付郵資的信封內，寄往 [SURVEY VENDOR]。
• 如果你更改了 2025 年的聯邦醫療保險計劃，請根據你在 2024 年最後六個月的聯
邦醫療保險經驗回答問題。
• 回答所有問題時，請在答案的左方空格內填上『X』號，如下：
是
• 請確保在閱畢所有提供選擇的答案後才標示你的答案。
• 在這調查表中，你有時會被提示不用回答某些問題。在這情況下，你會看到一
個箭頭和提示語，告訴你接下來要回答的下一個問題，例如：[•如答沒有，請
前往第 3 題 ] 。 請看以下例子：
例子
1. 你現在有沒有佩戴助聽器？
有
沒有•如答沒有，請直接前往第 3 題
2. 你佩戴助聽器已有多久？
不足 1 年
1 !"3 年
超過 3 年
我沒有佩戴助聽器
3. 在過去 6 個月內，你曾患有頭痛嗎？
有
沒有
根據 1995 年減少用紙條例，除非顯示有效的 OMB 控制號碼，否則不能要求任何人回應資訊的收集。這適
用於強制和自願的資訊收集。此資訊收集的 OMB 控制號碼是 0938-0732 (TBD 到期)。完成此資訊收集所
需時間，估計是平均 10 分鐘，包括審視指示、 搜集現存數據資源、收集所需數據、及完成和審視資訊收集
的 時 間 。 若 你 對 有 關 時 間 上 估 計 的 準 確 性 或 對 改 良 這 表 格 有 意 見 ， 請 寫 信 到 ： CMS, 7500 Security
Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C1-25-05, Baltimore, Maryland 21244-1850。
1
1.
4.
我們的記錄顯示，你 2024 年的處
方是由背頁所列聯邦醫療保險處方
藥物計劃承保 。對嗎？
••從未
••有時
••通常
••每次
••在過去 6 個月內，我沒有通過
我的處方藥物計劃去獲得任何
藥物
如答對，請直接前往
••對••
第3題
••不對
2.
3.
請在下面填寫你在 2024 年所持有
的聯邦醫療保險處方藥物計劃的名
字，並基於你從該計劃得到的經
驗，填完此調查的餘下部分。
（請用正楷填寫）
5.
6.
沒有
a. 以確定你已領取了
或再次領取了一個
處方?
••
••
b. 以確定你已依從指
示吃藥?
••
•
在過去 6 個月內，你有沒有通過
你的處方藥物計劃在當地藥房取
得藥物？
••有
••沒有 •如答沒有，請直接前往
第7題
在過去 6 個月內，醫生診所、藥
房或你的處方藥物計劃有沒有人
與你聯繫：
有
在過去 6 個月內，你多經常能容易
獲得你醫生開出的處方藥物？
在過去 6 個月內，你多經常能容
易你的通過處方藥物計劃在當地
藥房取得處方藥物？
••從未
••有時
••通常
••每次
2
7.
關於你
在過去 6 個月內，你有沒有通過你
的處方藥物計劃以郵遞方式取得藥
物？
10. 一般來說，你會怎樣評定你的整
體健康？
••有
••沒有•如答沒有，請直接前往
第9題
8.
••極好
••非常好
••好
••一般
••差劣
在過去 6 個月內，你多經常能容易
地通過你的處方藥物計劃以郵遞方
式取得處方藥物？
11. 一般來說，你會怎樣評定你的整
體精神或情緒健康？
••從未
••有時
••通常
••每次
9.
••極好
••非常好
••好
••一般
••差劣
請用 0 至 10 任何一個數字，以 0
為最差的處方藥物計劃，10 為最好
的處方藥物計劃，你會用哪一個數
字來評定你的處方藥物計劃？
12. 您在家裡主要說哪種語言？
� 英語
� 西班牙語
� 中文
� 韓語
� 塔加拉語
� 越南語
� 其他語言 • 請用正楷：
___________________
••0 最差的處方藥物計劃
••1
••2
••3
••4
••5
••6
••7
••8
••9
••10 最好的處方藥物計劃
13. 在過去 6 個月內，你有沒有在醫院
裡住一晚或多晚？
••有
••沒有
3
14. 在過去 6 個月內，你有沒有因
為覺得不能負擔費用而延遲或
不領取某處方藥物？
18. 你是否因為身體、精神或情緒方面
的病況而難以單獨õ出辦事，例如
看醫生或購物？
••有
••沒有
••在過去 6 個月內，我的醫
生沒有給我開任何處方藥
物
••有
••沒有
19. 你已完成的最高教育水平是什麽？
••8 年級或更低
••部分高中，但沒畢業
••高中畢業或 GED (普通教育
文憑)
••部分大學或 2 年學位
••4 年大學畢業
••超過 4 年大學學位
15. 有沒有醫生曾告訴你，你有下
列任何症狀？
有 沒有
a. 心臟驟停？
☐
☐
b. 心絞痛或冠狀
心臟病？
☐ ☐
c. 高血ð？
☐ ☐
d. ñ症，òóñ
ôõ？
☐ ☐
e. ö÷、øù或
COPD (úûü
ýûþ病ÿ？
☐ ☐
f. 任何一類糖尿
☐ ☐
病或高血糖？
20. 你是不是原籍西班牙或拉丁或
其後代？
••是，西班牙或拉丁
••不是，非西班牙或拉丁
21. 你的種族是什麽？請選一項或
多項。
16. 你在走路或爬樓梯方面是否有嚴
重困難？
••美國印第安人或阿拉斯加土 著
••亞洲人
••黑人或非裔美國人
••夏威夷土著或其他太平洋島嶼
人
••有
••沒有
••白人
17. 你在穿衣服或洗澡方面是否有困
難？
22. 目前包括你在內，你家裡共有
多少人住？
••有
••沒有
••1 個
••2 至 3 個
••4 個或以上
4
23. 你在家中會使用網路嗎？
••有
••沒有
24. 聯邦醫療保險計劃可以對你進
行跟進，以收集更多有關你的
醫療服務的資訊，或是邀請你
參加一個與醫療服務主題相關
的團體討論或訪談嗎?
••可以
••不可以
25. 有沒有人幫助你完成這項調查？
••有
••沒有•謝謝。請把填妥的調查
放入已付郵資的信封內
寄回
26. 那人怎樣幫助你？請選一項或多
項。
•
•
•
•
•
••把問題讀給我聽
••寫下我給的答案
••代我回答問題
••把問題翻譯成我所用的語言
••以其他方式提供幫助
5
謝謝
請把填妥的調查放入已付郵資的信封內寄回。
[SURVEY VENDOR RETURN ADDRESS FOR MAIL PROCESSING]
Contract Name:
[OPTIONAL]
你也可以通過以下方式之一了解你的計劃：
6
| File Type | application/pdf |
| File Title | 2025 Prescription Drug Survey |
| Subject | Chinese Translation |
| Author | CMS |
| File Modified | 2024-03-21 |
| File Created | 2024-03-21 |