CMS-R-246 Prescription Drug Plan Survey - Spanish

Medicare Advantage and Prescription Drug Plan
(MA & PDP) CAHPS® Survey
2025 Prescription Drug Plan Survey - Spanish

Encuesta 2025 sobre la Experiencia con Medicare
INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA MEDICARE
Esta encuesta es sobre usted y sobre la atención médica que recibió en los últimos seis meses.
Conteste cada pregunta pensando en usted mismo y en las veces que recibió atención médica
en persona, por teléfono, o por videollamada. Por favor tómese un tiempo al completar esta
encuesta. Sus respuestas son muy importantes para nosotros. Por favor envíe la encuesta con
sus respuestas a [SURVEY VENDOR] en el sobre adjunto con el porte o franqueo pagado.
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Si cambió su plan de Medicare para el 2025, conteste las preguntas pensando en las
experiencias que tuvo en los últimos 6 meses del 2024.
Conteste todas las preguntas marcando una "X" en el cuadrito que aparece a la
izquierda de la respuesta que usted elija:
S Sí
Asegúrese de leer todas las respuestas que hay antes de marcar una.
A veces hay que saltarse alguna pregunta. Cuando esto ocurra, una flecha a la derecha
de la respuesta le indicará a qué pregunta hay que pasar. Por ejemplo: [→ Si contestó
“No”, pase a la pregunta 3]. Vea el ejemplo a continuación:
EJEMPLO

1. ¿Usa usted actualmente un audífono?
£ Sí
S No → Si contestó "No", pase a la pregunta 3
2. ¿Cuánto tiempo lleva usando un audífono?
£ Menos de un año
£ 1 a 3 años
£ Más de 3 años
£ No uso un audífono
3. En los últimos 6 meses, ¿tuvo algún dolor de cabeza?
S Sí
£ No
De acuerdo con la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, ninguna persona está obligada a responder a una
recolección de información a menos que tal recolección exhiba un número de control válido del OMB. Esto aplica
tanto a las recolecciones de información obligatorias como las voluntarias. El número de control válido del OMB
para esta recolección es 0938-0732 (vence TBD). El tiempo necesario para completar estos formularios está
estimado en un promedio de 10 minutos, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, investigar las fuentes
de información existentes, reunir la información necesaria, y completar y revisar la recolección de información. Si
usted tiene algún comentario en relación a la exactitud del tiempo calculado o tiene sugerencias para mejorar este
formulario, por favor escriba a CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C125-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

1.

Nuestros registros muestran que en
el 2024 sus medicinas recetadas
estaban cubiertas por el plan de
medicinas recetadas de Medicare
cuyo nombre está escrito en la
contraportada de este documento.
¿Es esto correcto?

4.

£
£
£
£
£

£ Sí → Si contestó “Sí”, pase a la
pregunta 3
£ No
2.

Por favor escriba abajo el nombre
del plan de medicinas recetadas de
Medicare que tuvo en el 2024 y
conteste las preguntas del resto de
la encuesta basándose en las
experiencias que tuvo con ese plan.
(Por favor escriba en letra de molde)

5.

_____________________________
3.

En los últimos 6 meses, ¿alguien de
un consultorio médico, de una
farmacia o de su plan de medicinas
recetadas le contactó:
Sí

a. Para asegurar
que usted consiguió
o renovó una receta? £
b. Para asegurar
que usted estaba
tomando las
medicinas segú n
lo recetado?
£

2

No

£

£

En los últimos 6 meses, ¿con qué
frecuencia le fue fácil usar su plan
de medicinas recetadas para
conseguir las medicinas que su
doctor le recetó?
Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre
No usé mi plan de medicinas
recetadas para conseguir
medicinas en los últimos 6
meses

En los últimos 6 meses, ¿alguna vez
usó su plan de medicinas recetadas
para conseguir una medicina
recetada en su farmacia?
£ Sí
£ No → Si contestó “No”, pase a la
pregunta 7

6.

En los últimos 6 meses, ¿con qué
frecuencia le fue fácil usar su plan
de medicinas recetadas para
conseguir una medicina recetada en
su farmacia?
£
£
£
£

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

7.

En los últimos 6 meses, ¿alguna vez
usó su plan de medicinas recetadas
para conseguir alguna medicina
recetada por correo?

Acerca De Usted
10.

£ Sí
£ No → Si contestó “No”, pase a
la pregunta 9
8.

En los últimos 6 meses, ¿con qué
frecuencia le fue fácil usar su plan
de medicinas recetadas para
conseguir medicinas recetadas por
correo?
£
£
£
£

9.

£
£
£
£
£
11.

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

Usando un número del 0 al 10, el 0
siendo el peor plan de medicinas
recetadas posible y el 10 el mejor
plan de medicinas recetadas posible,
¿qué número usaría para calificar su
plan de medicinas recetadas?
£ 0 - El peor plan de medicinas
recetadas posible
£ 1
£ 2
£ 3
£ 4
£ 5
£ 6
£ 7
£ 8
£ 9
£ 10 - El mejor plan de medicinas
recetadas posible

En general, ¿cómo calificaría toda su
salud?

En general, ¿cómo calificaría toda su
salud mental o emocional?
£
£
£
£
£

12.

Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Mala

Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Mala

¿Qué idioma habla principalmente
en casa?
Inglés
Español
Chino
Coreano
Tagalo
Vietnamita
Otro idioma
¯
Escriba con letra de molde:____________
£
£
£
£
£
£
£

13.

En los últimos 6 meses, ¿pasó una
noche o más en el hospital?
£ Sí
£ No

14.

En los últimos 6 meses, ¿tuvo que
demorarse o no pudo conseguir una
medicina recetada porque creía que
no le alcanzaba el dinero?

18.

£ Sí
£ No
£ Mi doctor no me recetó ninguna
medicina en los últimos 6 meses
15.

Sí
a. ¿Un ataque al corazón? £
b. ¿Angina o enfermedad
de las arterias del
corazón?
£
c. ¿Presión arterial alta
o la hipertensión?
£
d. ¿Cáncer, aparte de
cáncer de la piel?
£
e. ¿Enfisema, asma o
EPOC (enfermedad
pulmonar obstructiva
crónica, una
enfermedad crónica
de los pulmones)?
£
f. ¿Cualquier tipo de
diabetes o azúcar
alta en la sangre?
£
16.

£
£

¿Tiene muchas dificultades para
caminar o subir escaleras?

¿Tiene dificultades para vestirse o
bañarse?
£ Sí
£ No

4

¿Cuál es el grado o nivel escolar más
alto que ha completado?
£ 8 años de escuela o menos
£ 9 a 12 años de escuela, pero sin
graduarse
£ Graduado de la escuela
secundaria (high school),
Diploma de escuela secundaria,
preparatoria, o su equivalente (o
GED)
£ Algunos cursos universitarios o
un título universitario de un
programa de 2 años
£ Título universitario de 4 años
£ Título universitario de más de 4
años

No
£

£ Sí
£ No
17.

£ Sí
£ No
19.

¿Alguna vez le ha dicho un doctor
que tenía alguna de las siguientes
enfermedades?

Debido a una condición física,
mental o emocional, ¿tiene
dificultades para hacer los recados
sólo, como ir al doctor o ir de
compras?

£

20.
£

¿Es usted de ascendencia u origen
hispano o latino?

£

£ Sí, hispano o latino
£ No, ni hispano ni latino

21.

¿A qué raza pertenece? Por favor
marque una o más.
£ Indígena americano o nativo de
Alaska
£ Asiática
£ Negra o afroamericana
£ Nativo de Hawái o de otras islas
del Pacífico
£ Blanca

22

¿Cuántas personas viven en su hogar
actualmente, incluyendo a usted?
£ 1 persona
£ 2 a 3 personas
£ 4 personas o más

23.

¿Alguna vez usa usted el internet en
su hogar?
£ Sí
£ No

24.

¿Puede el Programa de Medicare
ponerse en contacto con usted de
nuevo para aprender más sobre su
atención médica, o para invitarlo(a)
a una discusión en grupo o a una
entrevista sobre temas relacionados
con la atención médica?
£ Sí
£ No

25.

¿Alguien le ayudó a completar esta
encuesta?
£ Sí
£ No → Muchas gracias. Por favor
envíe la encuesta con sus
respuestas en el sobre adjunto
con el porte o franqueo pagado.

26.

¿Cómo le ayudó a usted esta
persona? Por favor marque una o
más.
Me leyó las preguntas
Anotó las respuestas que le di
Contestó las preguntas por mí
Tradujo las preguntas a mi
idioma
£ Me ayudó de otra forma
£
£
£
£

Muchas gracias.
Por favor envíe la encuesta con sus respuestas en el sobre adjunto con el porte o franqueo
pagado.
[SURVEY VENDOR RETURN ADDRESS FOR MAIL PROCESSING]
Nombre del Contrato:
[OPTIONAL]
Usted también puede conocer el plan por uno de los siguientes:

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