CMS-R-246 Medicare Advantage and Prescription Drug Plan Survey - V

Vietnamese
Medicare Advantage and Prescription Drug Plan
(MA & PDP) CAHPS® Survey
2025 Medicare Advantage Prescription Drug
Plan Survey

Thăm dò ý kiến về kinh nghiệm Medicare 2025
HƯỚNG DẪN TRẢ LỜI THĂM DÒ Ý KIẾN MEDICARE
Bản thăm dò ý kiến này hỏi về quý vị và dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà quý vị đã nhận
được trong sáu tháng vừa qua. Khi trả lời mỗi câu hỏi, xin quý vị nghĩ về chính mình và
những lần quý vị được cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe gặp mặt trực tiếp, qua điện
thoại hoặc cuộc gọi video. Xin vui lòng dành thời giờ để trả lời bản thăm dò ý kiến này.
Các câu trả lời của quý vị rất quan trọng đối với chúng tôi. Sau khi trả lời các câu hỏi,
xin quý vị vui lòng gửi trở lại bản thăm dò ý kiến này, dùng phong bì đính kèm đã trả
bưu phí, về [SURVEY VENDOR].
Nếu quý vị thay đổi chương trình Medicare cho năm 2025, xin hãy trả lời các câu hỏi
khi nghĩ về các trải nghiệm của mình trong 6 tháng vừa qua của năm 2024.
• Trả lời tất cả câu hỏi bằng cách đánh dấu "X" trong ô phía bên trái của câu hỏi, như
thế này:
•

Có
•
•

Nhớ đọc kỹ tất cả các câu trả lời quý vị có thể chọn trước khi đánh dấu vào câu trả lời.
Đôi khi quý vị được yêu cầu không trả lời một số câu hỏi trong bản thăm dò ý kiến này.
Trong trường hợp này, quý vị sẽ thấy một mũi tên chỉ dẫn cho biết quý vị cần trả lời
câu hỏi nào tiếp, như thế này: [àNếu Không, Xin Qua Câu Số 3]. Xem thí dụ dưới đây:

THÍ DỤ
1. Quý vị có mang máy trợ thính bây giờ không?
Có
Không à Nếu Không, Xin Qua Câu Số 3
2. Quý vị mang máy trợ thính từ bao giờ?
Chưa đến 1 năm
1 đến 3 năm
Lâu hơn 3 năm
Tôi không có mang máy trợ thính
3. Trong 6 tháng vừa qua, quý vị có bị nhức đầu không?
Có
Không
Thể theo Đạo luật Giảm thiểu Thủ tục Giấy tờ năm 1995, không một ai bị bắt buộc phải trả lời và cung cấp thông tin trừ khi trên
bản câu hỏi có ghi rõ số kiểm soát OMB có hiệu lực. Điều này áp dụng cho cả trường hợp thu thập thông tin bắt buộc lẫn tự
nguyện. Số kiểm soát OMB có hiệu lực cho bản thu thập thông tin này là 0938-0732 (hết hạn ngày TBD). Thời gian cần thiết để
hoàn thành bản thu thập thông tin này được ước tính trung bình 15 phút, bao gồm thời gian để xem xét hướng dẫn, tìm kiếm
các nguồn dữ liệu hiện có, thu thập các dữ liệu cần thiết, hoàn thành và xem xét lại việc thu thập thông tin. Nếu quý vị có ý kiến
gì về mức chính xác của thời gian ước tính hoặc đề nghị gì trong việc đơn giản hóa bản thăm dò ý kiến này, vui lòng gửi thư về:
Centers for Medicare & Medicaid Services, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, C1-25-05, Baltimore,
MD 21244-1850.

1

1.

Hồ sơ của chúng tôi cho thấy trong năm
2024 quý vị được chương trình bảo
hiểm sức khỏe có tên trên trang sau
cung cấp bảo hiểm cho các dịch vụ
chăm sóc sức khỏe của quý vị. Có đúng
như thế không?

4.

Chưa bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường thường
Luôn luôn

Có à Nếu Có, Xin Qua Câu Số 3
Không
2.

5.

Vui lòng viết tên chương trình bảo
hiểm sức khỏe mà quý vị đã có
trong năm 2024 bên dưới và hoàn
tất phần còn lại của bản thăm dò ý
kiến này dựa trên kinh nghiệm của
quý vị với chương trình đó. (Vui lòng
viết bằng chữ in)

Trong vòng 6 tháng qua, quý vị có lấy
hẹn để được khám trực tiếp, qua điện
thoại hoặc qua cuộc gọi video để khám
tổng quát hoặc chăm sóc sức khỏe định
kỳ không?
Có
Không à Nếu Không, Xin Qua
Câu Số 7

____
Sự Chăm sóc Sức khỏe của Quý vị trong 6
Tháng Vừa qua

6.

Nội dung của các câu hỏi sau đây là về những
lần quý vị được chăm sóc sức khỏe tại phòng
khám, phòng cấp cứu, hoặc văn phòng bác sĩ,
bao gồm chăm sóc trực tiếp, qua điện thoại
hoặc qua cuộc gọi video.
3.

Trong 6 tháng vừa qua, khi quý vị cần
được chăm sóc ngay, quý vị có thường
được chăm sóc sớm như quý vị cần
không?

Trong 6 tháng vừa qua, quý vị có
thường lấy được hẹn để khám sức
khỏe tổng quát hoặc chăm sóc định
kỳ sớm như quý vị cần không?
Chưa bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường thường
Luôn luôn

Trong vòng 6 tháng qua, quý vị có bị
bệnh, bị thương hay có bệnh trạng nào
cần được chăm sóc ngay lập tức không?

7.

Có
Không à Nếu Không, Xin Qua
Câu Số 5

Trong vòng 6 tháng qua, không tính
những lần đến phòng cấp cứu, quý vị đã
được chăm sóc sức khỏe trực tiếp, qua
điện thoại hoặc qua cuộc gọi video bao
nhiêu lần?
Không lần nào
1 lần
2
3
4
5 đến 9 lần
10 lần hoặc nhiều hơn

2

8.

Dùng từ số 0 đến số 10, số 0 dành cho
dịch vụ chăm sóc sức khỏe kém nhất và
số 10 dành cho dịch vụ chăm sóc sức
khỏe tốt nhất, quý vị sẽ chọn số nào để
đánh giá về tất cả dịch vụ chăm sóc y tế
trong 6 tháng vừa qua?

Bác sĩ Gia đình của Quý vị
10. Bác sĩ riêng là người quý vị sẽ trao đổi
nếu cần khám sức khỏe tổng quát,
muốn xin lời khuyên về sức khỏe hay
nếu bị bệnh hoặc bị thương. Quý vị có
bác sĩ riêng không?

0 Dịch vụ chăm sóc sức khỏe
kém nhất có thể
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Dịch vụ chăm sóc sức khỏe
tốt nhất có thể
9.

Có
Không à Nếu Không, Xin Qua Câu
Số 26
11. Trong vòng 6 tháng qua, bác sĩ riêng
đã thăm khám sức khỏe cho quý vị bao
nhiêu lần, cả trực tiếp, qua điện thoại
hoặc qua cuộc gọi video?
Không lần nào à Nếu Không Lần
Nào, Xin Qua Câu
Số 26
1 lần
2
3
4
5 đến 9 lần
10 lần hoặc nhiều hơn

Trong 6 tháng vừa qua, quý vị có
thường được nhận các dịch vụ chăm
sóc, xét nghiệm hoặc điều trị mà quý vị
cần một cách dễ dàng không?
Chưa bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường thường
Luôn luôn

12. Trong 6 tháng vừa qua, bác sĩ gia đình
của quý vị có thường giải thích vấn đề
theo cách dễ hiểu không?
Chưa bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường thường
Luôn luôn
13. Trong 6 tháng vừa qua, bác sĩ gia đình
của quý vị có thường lắng nghe những
điều quý vị bày tỏ không?
Chưa bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường thường
Luôn luôn
3

14. Trong 6 tháng vừa qua, bác sĩ gia đình
của quý vị có thường tỏ ra tôn trọng
những điều quý vị muốn nói không?

17. Trong vòng 6 tháng qua, khi quý vị trao
đổi với bác sĩ riêng trong buổi hẹn
khám theo lịch, bác sĩ của quý vị có
thường nắm được hồ sơ bệnh án và các
thông tin khác về tình hình chăm sóc
sức khỏe của quý vị không?

Chưa bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường thường
Luôn luôn

Chưa bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường thường
Luôn luôn

15. Trong 6 tháng vừa qua, bác sĩ gia đình
của quý vị có thường dành đủ thời giờ
với quý vị không?

18. Trong 6 tháng vừa qua, bác sĩ gia đình
của quý vị có yêu cầu cho quý vị làm xét
nghiệm máu, chụp quang tuyến X hoặc
làm xét nghiệm nào khác không?

Chưa bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường thường
Luôn luôn
16.

Có
Không à Nếu Không, Xin Qua Câu
Số 21

Dùng từ số 0 đến số 10, số 0 dành cho bác
sĩ gia đình kém nhất và số 10 dành cho
bác sĩ gia đình tốt nhất, quý vị sẽ chọn số
nào để đánh giá về bác sĩ gia đình của quý
vị?

19. Trong 6 tháng vừa qua, khi bác sĩ gia
đình yêu cầu cho quý vị xét nghiệm
máu, chụp quang tuyến X hoặc xét
nghiệm nào khác, có ai trong văn phòng
bác sĩ gia đình của quý vị thường theo
dõi và thông báo cho quý vị biết các kết
quả xét nghiệm không?

0 Bác sĩ chăm sóc riêng kém
nhất có thể
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Bác sĩ gia đình tốt nhất có
thể

Chưa bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường thường
Luôn luôn
20. Trong 6 tháng vừa qua, khi bác sĩ gia
đình yêu cầu cho quý vị xét nghiệm
máu, chụp quang tuyến X hoặc xét
nghiệm nào khác, quý vị có thường
nhận được kết quả sớm như yêu cầu
không?
Chưa bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường thường
Luôn luôn

4

21. Trong 6 tháng vừa qua, quý vị có dùng
thuốc theo toa nào không?

Về các Dịch vụ Quý vị Nhận được từ Bác sĩ
Chuyên khoa

Có
Không à Nếu Không, Xin Qua Câu
Số 23

Khi trả lời những câu hỏi tiếp theo, vui lòng
nghĩ đến những lần quý vị được chăm sóc
sức khỏe trực tiếp, qua điện thoại hoặc qua
cuộc gọi video.

22. Trong 6 tháng vừa qua, quý vị có
thường nói chuyện với bác sĩ gia đình
về tất cả các thuốc theo toa quý vị đang
dùng không?

26. Bác sĩ chuyên khoa là những bác sĩ như
bác sĩ giải phẫu, bác sĩ tim, bác sĩ
chuyên khoa dị ứng, bác sĩ da liễu và
những bác sĩ khác có chuyên môn về
một lĩnh vực y khoa nào đó. Bác sĩ gia
đình của quý vị có phải là bác sĩ chuyên
khoa không?

Chưa bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường thường
Luôn luôn
23. Trong 6 tháng vừa qua, quý vị có được
nhiều chuyên gia y tế khác nhau chăm
sóc hoặc sử dụng nhiều dịch vụ chăm
sóc y tế khác nhau không?

Có à Nếu Có, vui lòng bao gồm cả
bác sĩ gia đình của quý vị khi
trả lời những câu hỏi về bác
sĩ chuyên khoa
Không

Có
Không à Nếu Không, Xin Qua Câu
Số 26

27. Trong 6 tháng vừa qua, quý vị có lấy
hẹn với bác sĩ chuyên khoa không?

24. Trong 6 tháng vừa qua, quý vị có cần
giúp đỡ từ bất kỳ ai ở văn phòng bác sĩ
gia đình của quý vị để quản lý việc chăm
sóc của quý vị với các chuyên gia y tế và
dịch vụ khác nhau này không?

Có
Không à Nếu Không, Xin Qua
Câu Số 32
28. Trong vòng 6 tháng qua, quý vị có
thường lấy được hẹn với bác sĩ chuyên
khoa ngay khi cần không?

Có
Không à Nếu Không, Xin Qua Câu
Số 26

Chưa bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường thường
Luôn luôn

25. Trong 6 tháng vừa qua, quý vị có nhận
được sự giúp đỡ quý vị cần từ văn
phòng bác sĩ gia đình của quý vị để
quản lý việc chăm sóc của quý vị với
các chuyên gia y tế và dịch vụ khác
nhau này không?
Có, chắc chắn
Có, chút ít
Không
5

29. Quý vị đã trao đổi với bao nhiêu bác sĩ
chuyên khoa trong vòng 6 tháng qua?

31. Trong 6 tháng vừa qua, bác sĩ gia đình
của quý vị có thường tỏ ra như họ biết
rõ và có đầy đủ thông tin về sự chăm
sóc mà quý vị nhận được từ các bác sĩ
chuyên khoa không?

Không bác sĩ nào à Nếu Không bác
sĩ nào, Xin Qua
Câu Số 32
1 Bác sĩ chuyên khoa
2
3
4
5 Bác sĩ chuyên khoa hoặc
nhiều hơn

Chưa bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường thường
Luôn luôn
Tôi không có bác sĩ gia đình
Tôi đã không có bất kỳ trao đổi
nào với bác sĩ riêng của mình
trong vòng 6 tháng qua
Bác sĩ gia đình của tôi là bác sĩ
chuyên khoa

30. Chúng tôi muốn biết đánh giá của quý
vị về bác sĩ chuyên khoa mà quý vị hay
trao đổi nhất trong vòng 6 tháng qua.
Trên thang điểm từ 0 – 10, trong đó 0 là
“bác sĩ chuyên khoa tệ nhất có thể” và
10 là “bác sĩ chuyên khoa tốt nhất có
thể”, quý vị sẽ đánh giá mấy điểm cho
bác sĩ chuyên khoa đó?

Chương trình Bảo hiểm Sức khỏe của
Quý vị
32. Trong 6 tháng vừa qua, quý vị có
nhận thông tin hoặc giúp đỡ từ ban
dịch vụ khách hàng của chương
trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị
không?

0 Bác sĩ chuyên khoa kém nhất
có thể
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Bác sĩ chuyên khoa tốt nhất
có thể

Có
Không à Nếu Không, Xin Qua
Câu Số 35
33. Trong 6 tháng vừa qua, ban dịch vụ
khách hàng của chương trình bảo hiểm
sức khỏe của quý vị có thường cung cấp
cho quý vị thông tin hoặc giúp đỡ quý vị
khi quý vị cần không?
Chưa bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường thường
Luôn luôn

6

34. Trong 6 tháng vừa qua, nhân viên ban
dịch vụ khách hàng của chương trình
bảo hiểm sức khỏe của quý vị có thường
lịch sự và tôn trọng quý vị không?

38. Phụ trả (co-pay) là số tiền quý vị phải
trả khi đi khám tại văn phòng bác sĩ
hoặc phòng khám. Trong 6 tháng vừa
qua, chương trình bảo hiểm sức khỏe
của quý vị có đề nghị giảm phụ trả của
quý vị vì lý do quý vị đang có bệnh
trong người (như huyết áp cao) không?

Chưa bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường thường
Luôn luôn

Có
Không
Tôi không chắc
Tôi không phải trả phụ trả (co-pay)
Tôi không có bệnh trong người
Tôi đã được giảm phụ trả (copay) vì lý do khác

35. Trong 6 tháng vừa qua, chương trình
bảo hiểm sức khỏe của quý vị có gửi đơn
nào để quý vị điền không?
Có
Không à Nếu Không, Xin Qua Câu
Số 37

39.

36. Trong 6 tháng vừa qua, các đơn từ
chương trình bảo hiểm sức khỏe của
quý vị có thường dễ điền không?
Chưa bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường thường
Luôn luôn
37. Dùng từ số 0 đến số 10, số 0 dành cho
chương trình bảo hiểm sức khỏe kém
nhất và số 10 dành cho chương trình
bảo hiểm sức khỏe tốt nhất, quý vị sẽ
chọn số nào để đánh giá về chương
trình bảo hiểm sức khỏe của mình?

Phúc lợi của chương trình bảo hiểm
sức khỏe của quý vị là các loại dịch
vụ chăm sóc sức khỏe và các dịch vụ
mà quý vị có thể có được theo
chương trình. Trong 6 tháng vừa
qua, chương trình bảo hiểm sức
khỏe của quý vị có cung cấp thêm
phúc lợi cho quý vị vì lý do quý vị
đang có bệnh trong người (như
huyết áp cao) không?
Có
Không
Tôi không chắc
Tôi không có bệnh trong người
Tôi đã được cung cấp những
phúc lợi khác vì lý do khác

0 Chương trình bảo hiểm sức
khỏe kém nhất có thể
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Chương trình bảo hiểm sức
khỏe tốt nhất có thể
7

43. Trong 6 tháng vừa qua, việc sử dụng
chương trình bảo hiểm thuốc theo
toa của quý vị để mua thuốc theo toa
ở nhà thuốc tây địa phương có
thường dễ dàng không?

Chương trình Bảo hiểm Thuốc Theo Toa
của Quý vị
Bây giờ chúng tôi muốn hỏi quý vị một số câu
hỏi về bảo hiểm thuốc theo toa mà quý vị
nhận được qua chương trình bảo hiểm thuốc
theo toa của quý vị.

Chưa bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường thường
Luôn luôn

40. Trong 6 tháng vừa qua, có ai từ văn
phòng bác sĩ, nhà thuốc tây hoặc
chương trình bảo hiểm thuốc theo toa
của quý vị liên lạc với quý vị:
a. Để biết chắc quý vị đã
đi lấy hoặc lấy thêm
thuốc không?
b. Để biết chắc quý vị
đang uống thuốc theo
chỉ dẫn không?

44. Trong 6 tháng vừa qua, quý vị có từng
sử dụng chương trình bảo hiểm thuốc
theo toa của quý vị để mua thuốc theo
toa gửi qua bưu điện không?

Có Không

Có
Không à Nếu Không, Xin Qua Câu
Số 46
45. Trong 6 tháng vừa qua, việc sử dụng
chương trình bảo hiểm thuốc theo
toa của quý vị để mua thuốc theo toa
gửi qua bưu điện có thường dễ dàng
không?

41. Trong 6 tháng vừa qua, việc sử dụng
chương trình bảo hiểm thuốc theo toa
để nhận thuốc theo toa của bác sĩ có
thường dễ dàng không?

Chưa bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường thường
Luôn luôn

Chưa bao giờ
Thỉnh thoảng
Thường thường
Luôn luôn
Tôi không sử dụng chương trình
bảo hiểm thuốc theo toa của tôi
để nhận thuốc trong 6 tháng
vừa qua
42. Trong 6 tháng vừa qua, quý vị có từng
sử dụng chương trình bảo hiểm thuốc
theo toa của mình để mua thuốc theo
toa ở nhà thuốc tây địa phương không?
Có
Không à Nếu Không, Xin Qua
Câu Số 44

8

46. Dùng từ số 0 đến số 10, số 0 dành cho
chương trình bảo hiểm thuốc theo toa
kém nhất và số 10 dành cho chương
trình bảo hiểm thuốc theo toa tốt nhất,
quý vị sẽ chọn số nào để đánh giá về
chương trình thuốc theo toa của mình?

49. Quý vị chủ yếu nói ngôn ngữ nào nhiều
nhất ở nhà?
Tiếng Anh
Tiếng Tây Ban Nha
Tiếng Trung
Tiếng Hàn
Tiếng Tagalog
Tiếng Việt
Ngôn ngữ khác à Vui lòng ghi chữ
in hoa:____________

0 Chương trình thuốc theo toa
kém nhất
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 Chương trình thuốc theo toa
tốt nhất

50. Trong 6 tháng vừa qua, quý vị có
nằm bệnh viện một đêm hoặc nhiều
hơn một đêm không?
Có
Không
51. Trong 6 tháng vừa qua, quý vị có
chờ hoặc không đi mua thuốc vì quý
vị thấy mình không đủ khả năng
mua thuốc không?

Thông tin về Quý vị
47. Nói chung, quý vị đánh giá sức khỏe
tổng quát của quý vị như thế nào?

Có
Không
Bác sĩ của tôi không có kê toa
thuốc nào cho tôi trong 6 tháng
vừa qua

Xuất sắc
Rất tốt
Tốt
Tạm được
Kém
48. Nói chung, quý vị đánh giá sức khỏe
tâm thần hoặc cảm xúc tổng quát
của quý vị như thế nào?
Xuất sắc
Rất tốt
Tốt
Tạm được
Kém

9

52. Trong vòng 6 tháng qua, từ phòng
khám, phòng cấp cứu, hoặc văn phòng
bác sĩ nơi quý vị được chăm sóc sức
khỏe, có ai đối xử bất công hoặc thiếu
tinh tế với quý vị vì bất kỳ lý do nào sau
đây hay không?

54. Quý vị có gặp khó khăn trầm trọng khi
đi bộ hay lên xuống cầu thang không?
Có
Không
55. Quý vị có gặp khó khăn khi mặc quần áo
hay tắm rửa không?

Có Không
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Tình trạng sức khỏe
Tình trạng khuyết tật
Tuổi tác
Văn hóa hoặc tôn giáo
Ngôn ngữ hoặc ngữ
điệu thổ âm/tiếng địa
phương
Chủng tộc hoặc dân
tộc
Giới tính (nữ hoặc
nam)
Khuynh hướng tình
dục
Giới tính hoặc bản
dạng giới
Thu nhập

Có
Không
56. Quý vị có gặp khó khăn khi làm những
việc vặt một mình như đi khám tại văn
phòng bác sĩ hay đi mua sắm vì những
vấn đề về sức khỏe, tâm thần hay cảm
xúc không?
Có
Không
57. Quý vị có chích ngừa cúm từ ngày 1
tháng Bảy, 2024 không?
Có
Không
Không biết

53. Có bác sĩ nào từng nói với quý vị rằng
quý vị có một trong những bệnh trạng
sau không?
Có Không
a. Đau tim?
b. Đau thắt ngực hoặc
bệnh mạch vành?
c. Huyết áp cao?
d. Ung thư, ngoại trừ
ung thư da?
e. Tràn khí, hen suyễn
hoặc COPD (bệnh tắc
nghẽn mãn tính)?
f. Bệnh tiểu đường
hoặc đường huyết
cao?

58. Quý vị có từng chích một hoặc nhiều
hơn một mũi viêm phổi? Thường một
người trong suốt đời chỉ được chích hai
lần, và những mũi này khác với chích
ngừa cúm. Mũi đó còn gọi là vắc xin
phế cầu.
Có
Không
Không biết

10

59. Cấp lớp hoặc trình độ học vấn cao nhất
quý vị đã hoàn tất là gì?

63. Quý vị có từng sử dụng internet ở
nhà không?

Từ lớp 8 trở xuống
Trung học, nhưng chưa tốt
nghiệp
Tốt nghiệp trung học hoặc có GED
Có học chút ít tại đại học hoặc
có bằng đại học 2 năm
Tốt nghiệp đại học 4 năm
Cao hơn trình độ đại học 4 năm

Có
Không
64. Chương trình Medicare có thể liên
lạc với quý vị một lần nữa để tìm
hiểu thêm về sự chăm sóc sức khỏe,
hoặc mời quý vị tham gia vào một
cuộc thảo luận theo nhóm hoặc
phỏng vấn quý vị về những chủ đề
liên quan đến sự chăm sóc sức khỏe
của quý vị không?

60. Có phải quý vị là người gốc Tây Ban
Nha hoặc Châu Mỹ La Tinh không?

Có
Không

Phải, tôi là người gốc Tây Ban
Nha hoặc Châu Mỹ La Tinh
Không, tôi không phải là người
gốc Tây Ban Nha hoặc Châu Mỹ La
Tinh
61. Quý vị thuộc chủng tộc nào? Xin chọn
một hoặc một số các chủng tộc sau đây.

65. Có ai giúp quý vị hoàn tất trả lời bản
thăm dò ý kiến này không?
Có
Không à Xin cảm ơn quý vị.
Vui lòng gửi trở về cho
chúng tôi bản thăm dò ý
kiến đã hoàn tất trong
phong bì đính kèm đã trả
bưu phí.

Người Mỹ bản xứ hoặc người bản xứ
Alaska
Người Á đông
Người da đen hoặc người Mỹ gốc Phi
Châu
Người bản xứ Hạ Uy Di hoặc người
thuộc các Quần đảo Thái Bình Dương
Người da trắng

66. Người đó giúp quý vị như thế nào?
Đánh dấu vào một hoặc nhiều cách.

62. Hiện có bao nhiêu người đang
sống trong nhà của quý vị, kể cả
quý vị?

Đọc các câu hỏi này cho tôi nghe
Ghi giúp tôi các câu trả lời
Trả lời câu hỏi thay cho tôi
Dịch các câu hỏi sang ngôn ngữ
của tôi
Giúp tôi bằng cách khác

1 người
2 đến 3 người
4 người trở lên

11

Xin cảm ơn.
Vui lòng gửi trở về cho chúng tôi bản thăm dò ý kiến đã hoàn tất trong phong bì đính kèm
đã trả bưu phí.
[SURVEY VENDOR RETURN ADDRESS FOR MAIL PROCESSING]
Contract Name: ________________
[OPTIONAL]
Quý vị cũng có thể nhận biết chương trình của mình qua một trong các điểm sau:

12