F02.02 Menu Survey - Sp_Eng (LOA)

2024–2025 National School Foods Study

F02.02 Menu Survey - Sp_Eng (LOA)

OMB: 0584-0698

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F02.02. MENU SURVEY - ENGLISH/SPANISH (LIMITED OUTLYING AREAS)

F02.02.02. INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY AND EXAMPLE
FORMS (LIMITED, OUTLYING AREAS)

OMB Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx
This information is being collected to assist the Food and Nutrition Service in understanding school food purchasing practices, the
nutritional quality of school meals and snacks, the cost to produce school meals, and student participation and dietary intakes.
This is a mandatory collection and FNS will use the information to monitor program operations. This collection does not request
any personally identifiable information under the Privacy Act of 1974. According to the Paperwork Reduction Act of 1995, an
agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a
valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0584-[xxxx]. The time required to
complete this information collection is estimated to average 3.5 hours per response, including the time for reviewing instructions,
searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of
information. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including
suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Service, Office of Policy Support,
1320 Braddock Place, 5th Floor, Alexandria, VA 22314 ATTN: PRA (0584-xxxx). Do not return the completed form to this address.

2024-2025 National School Food
Study

Instructions for the
Menu Survey
(Limited, Outlying Areas)
Sponsored by:
U.S. Department of Agriculture
Food and Nutrition Service

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INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)

INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY
Thank you for participating in the 2024-2025 National School Food Study. Without your
help, and the help of school nutrition professionals like you in the outlying areas, this
important study could not be done.
As part of this study, you are being asked to complete a Menu Survey. The objective of
the Menu Survey is to obtain a complete and accurate description of the foods that will
be offered in reimbursable meals and afterschool snacks. You will complete the forms
based on the planned menus for all schools in your school food authority (SFA) for a oneweek period. We refer to this week as the “target week.” The target week for your SFA is
shown on the front of the Menu Survey Folder.
The information you provide will be used to estimate the cost of producing reimbursable
meals for the National School Lunch Program (NSLP) and School Breakfast Program
(SBP). This study is important because an accurate assessment of meal costs could
eventually be used to adjust per-meal reimbursement rates in outlying areas.
This Instruction Manual describes the Menu Survey and provides easy-to-follow
instructions for completing the survey forms. Along with the manual is a set of sample
completed forms that may be useful when you are completing your own survey forms.
Be sure to look over the sample completed forms.
Below, we provide a brief description of the forms included in the Menu Survey Folder.
The rest of this manual provides more detail on how to complete each form.
Reimbursable Foods Forms for Lunch and Breakfast
You will fill out these forms for each day of the target week. They are located in colored
folders in the Menu Survey Folder labeled by day of the week (Monday forms, Tuesday
forms, etc.). There are separate forms for breakfast (yellow paper) and lunch (white
paper). You will use these forms to provide information about all foods and beverages
that are planned for reimbursable meals in your SFA, including portion sizes and detailed
food descriptions. You will also indicate whether an item was a USDA Food or prepared
from a recipe.
Recipe Forms
A booklet of Recipe Forms (grey paper) is located behind the “Recipes” tab in the Menu
Survey Folder. You will use the Recipe Forms to provide information on foods that will be
made by combining two or more foods or ingredients during the target week. Alternatively,
you can provide printed copies of recipes instead of completing these forms.
NSLP Afterschool Snack Form
If a school in your SFA provides reimbursable snacks through the NSLP to one or more
afterschool programs, you will fill out the NSLP Afterschool Snack Form (green paper).
You will complete one form for each day that afterschool snacks are planned. These forms
are similar to but much simpler than the Reimbursable Foods Form.

1

INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)

If You Need Assistance
We will be calling you before the start of the target week and again during the target week
to answer any questions you may have. If you have questions or need assistance at any
other time before, during, or after the target week, feel free to call or email our technical
assistants at [TA help line] or [TA email address]. Thank you for your assistance with
this important study!

2

INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)

General Guidelines for
Completing the Menu Survey
Getting Started
Please read this manual carefully. Be sure to review the sample completed forms that are
provided.
Filling Out Forms
✓ Use pencil on all forms.
✓ Write clearly and legibly (especially when recording numbers).
✓ Write the name of your SFA and the date (if applicable) at the top of each form.
At the End of the Week
When you have completed all forms included in the Menu Survey, please double-check
your work to make sure you have provided all the necessary information. Please place
the completed forms in the empty plastic envelope at the back of the Menu Survey Folder.
Return all completed survey materials to Mathematica in the pre-addressed
envelope provided.

3

INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)

Instructions for Completing the
Reimbursable Foods Forms
Purpose:

To describe foods and beverages that will be offered as part of USDA
reimbursable lunches and breakfasts across all schools in your SFA during
the target week.

Location:

The Reimbursable Foods Forms are located in the five colored folders
labeled Monday-Friday, in the Menu Survey Folder. Separate forms are
provided for breakfast (yellow) and lunch (white).

Notes:
•

If your SFA offers reimbursable fruits and vegetables through the Fresh Fruit
and Vegetable Program during the target week, do NOT include these fruits
and vegetables on the Reimbursable Foods Form unless they will be offered as
part of reimbursable lunches and breakfasts.

•

If your SFA offers meals to pre-kindergarten students, do NOT include any
foods that will be offered only to these students.

•

Be sure to look at the sample completed Reimbursable Foods Forms that are
provided. Looking at the sample forms as you read the instructions will make it
easier to understand what you need to do when filling out the forms.

How to Complete the Reimbursable Foods Form
Column A: Food Item
You will use this column to identify foods and beverages that are planned for reimbursable
meals each day across all schools in your SFA. Many foods are already listed for you on
the form, while others you will need to write in. Keep the following in mind when identifying
all foods that are planned for reimbursable meals:
DO INCLUDE:
•

All foods and beverages that will be offered as part of reimbursable meals even if
they may not count toward USDA meal pattern requirements.

•

All condiments, salad dressings, optional toppings, desserts, and snack items.

DO NOT INCLUDE:
•

Foods and beverages that will be sold only a la carte or only to adults.

•

Foods and beverages that will be served only to pre-kindergarten students.

4

INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)

When writing in foods that are not already listed on the form:
•

Record foods in their appropriate food group sections whenever possible. Blank
lines are provided at the end of each section for your entries. Additional space is
provided at the end of the form for recording items that do not fit in the individual
food group sections (for example, not enough blank lines for additional fruits), as
well as items that belong in a food group that is not listed on the form.

•

If your SFA offers bag or box meals or fully pre-plated meals, write each type of meal
on a separate line. Complete a Recipe Form for each type of meal to identify all of
the foods and beverages that will be included in the meal.

Column B: Portion Size
For each item that will be offered in reimbursable meals, write the planned portion size
for one individual serving. Include both the amount and the unit of measure (if not
already printed on the form). For example:
Food Item

Amount

Unit

Broccoli

¾

cup

Chicken patty

2.5

oz.

Tossed salad

½

cup

•

You may change the printed unit for any food if the unit of measure differs from
what is listed on the form.

•

Include the weight (oz.) of one portion whenever available, especially for
commercially prepared foods, such as burritos, chicken or fish nuggets, pizza,
doughnuts, or cookies.

•

For foods that are offered self-serve, write “self-serve” as the portion size.

This column has 4 separate sub-columns for recording portion sizes, in case your
SFA plans different foods or different portion sizes for students in different grade
groups.
•

If a food item will be offered in the same portion size to students in all grade
groups, record the portion size (amount and unit) in Column B under the “All
Grades” column (leaving the other grade group columns blank). For example:
A.

B.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify portion sizes by grade group)

Food Item

Grades
K–5

All Grades

Grades
6–8

Grades
9 –12

White, 1%

8

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Chocolate, 1%

8

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

5

INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)

•

If different portion sizes will be offered to students in different grade groups, record
each portion size separately in the columns for Grades K-5, Grades 6-8, and
Grades 9-12 (and leave the “All Grades” column blank). For example:
A.

B.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify portion sizes by grade group)

Food Item

•

All Grades

Grades
K–5

Grades
6–8

Grades
9 – 12

Carrots

cup

3/4 cup

3/4 cup

1 cup

Peaches, canned

cup

3/4 cup

3/4 cup

1 cup

Similarly, if a food item will be offered only to students in specific grade groups,
record the portion size in the appropriate grade group column (and leave the other
columns blank). For example:
A.

B.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify portion sizes by grade group)

Food Item
Pizza, cheese

Grades
K–5

All Grades
oz.

Grades
6–8
oz.

Grades
9 – 12
oz.

4.25 oz.

Column C: Manufacturer/Brand Name and Product Code
This column is used to provide information on the manufacturer, brand name, and product
code of certain foods listed in Column A. We have shaded this column for pre-listed foods
that do not require manufacturer/brand name or a product code.
•

For all other commercially prepared food products that will be offered, including
entrees, meat/meat alternates, and most bread/grain items (including biscuits,
doughnuts, breakfast pastries, and pancakes), please fill in the
manufacturer/brand and product code information in Column C.

6

INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)

•

Please do your best to record whatever manufacturer and/or brand information is
available (or at least how the food is described on the package label) for all
required foods. Always include a product code, if available. The product code is
usually located on the label of the box in which commercially prepared food
products are delivered. An example is shown below.

•

Below are additional examples of manufacturer and brand names, and products
codes, for some foods.
Food Item
(Column A)

Manufacturer/Brand Name
and Product Code (Column C)

Pizza, pepperoni
Super Donut
Pancake-on-a-stick

Schwan’s/Tony’s 78546
Super Bakery 6001
State Fair 70481

Column D: Food Description
This column is used to provide detailed descriptions of foods. For most of the pre-listed
items, you will need to check a box or write in a response. For example, for some foods
you will be asked to check whether a food is regular, low-fat or fat-free, or if it is breaded
or has icing. For some foods you will be asked to specify the type or variety of the food,
such as the type of bread (100% whole wheat, rye bread, etc.), or the flavor of milk or
yogurt.
It is especially important to complete this column for commercially prepared products and
items that you add to the form. Please provide as complete a description of the item as
possible. Depending on the item, this may include information on:
✓ type (100% whole wheat bread, rye bread, bean burrito)
✓ form (fresh, frozen or canned vegetable or fruit)
✓ flavor (strawberry milk, oatmeal cookie, vanilla yogurt)
✓ fat content (low-fat yogurt, reduced-fat sour cream, fat-free salad dressing)
✓ sugar content (sweetened, unsweetened, or reduced sugar)
✓ sodium content (low-sodium green beans, reduced-sodium pizza)
✓ whether whole grain-rich
7

INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)

Column E: Check Box if USDA Food
For food items in Column A that are donated USDA Foods, including processed USDA
Foods, place a check mark in the box in Column E.
Column F: Check Box if Prepared from a Recipe
For foods in Column A that will be prepared from a recipe—that is, foods that will be made
by combining two or more foods or ingredients—place a check mark in Column F. Use
these checkmarks to remind you to complete a Recipe Form or provide a printed recipe.
We have shaded this column for pre-listed foods that do not require recipes. If the column
is not shaded, you may need a recipe, depending on the food. For example, for purchased
pizza that is served as is, a recipe is not needed. For pizza that is a modified version of a
purchased product (for example, you added your own toppings), a recipe is needed.

8

INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)

Instructions for Completing the
Recipe Forms
Purpose:

To describe the types and amounts of ingredients used in preparing foods
made by combining two or more foods or ingredients.

Location:

A booklet of Recipe Forms (grey) is located behind the “Recipes” tab in the
Menu Survey Folder. If you need more forms than are included in the
booklet, make copies of the form and file the completed extra forms inside
the Recipe Form booklet.

Notes:
•

You may not have to fill out the Recipe Form if a printed copy of the recipe
is available. See the special instructions later in this section (page 11).

•

A recipe is needed for every item that will be prepared by combining two or
more foods or ingredients. This includes all sandwiches as well as foods
prepared or cooked with added butter, margarine, dressings, or other condiments.

•

Some foods may need more than one Recipe Form. For example, for a tuna
salad sandwich, you will need to use two Recipe Forms—one for the tuna salad
mixture and one for the assembled tuna salad sandwich. The same is true for a
brownie or cake with icing. See the sample completed Recipe Forms for an
example of a situation where two Recipe Forms are needed.

•

If the same recipe will be used more than once during the target week, you
only need to fill out a Recipe Form once. Be sure to check the boxes at the top of
the form to indicate which days of the week the recipe will be used. If variations of
a recipe will be used on different days, a separate Recipe Form is needed for each
variation.

•

Be sure to look at the sample completed Recipe Forms that are provided.
Looking at these forms as you read the instructions will make it easier to
understand what you need to do when filling out the form.

How to Complete the Recipe Forms
Recipe/Food Name
Write the complete name of the recipe or food on the line provided in the upper right
hand corner of the form. Please be sure that the name is clear enough that we will be
able to match it up with the appropriate item on the Reimbursable Foods Form.
For recipes that are used in other recipe items, mention both recipes in the name. For
example, “Tuna salad for tuna sandwich.”

9

INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)

Meal
Check the meal or meals in which the recipe/food item will be offered.
Day
Check the day or days of the target week when the recipe/food will be offered. Check “all”
if the item will be offered every day.
Grades
Check the grade group(s) the recipe/food will be offered to. Check “All grades” if the
recipe/food will be offered to all grades.
Size of One Serving
Write the size of one individual serving that will be offered to students. Include both the
amount and unit of measure (Examples: 1/4 cup, 8 fluid ounces, 1 sandwich).
Number of Servings Prepared
Please record the total number of individual servings prepared (recipe yield) in the
space provided. For some items, such as sandwiches, the Recipe Form describes the
ingredients or components of a single serving (Examples: 1 sandwich, 1 Chef’s salad).
Column A: Ingredient Name
List all foods and ingredients that will be used to prepare the recipe/food. Remember to
include all items that will be used in food preparation, including seasonings and salt, as
well as oils, butter, margarine, and other fats used in cooking.
Column B: Amount in Recipe
For each item listed in Column A, write the amount that will be used in Column B. Be sure
to include information on both the amount and the unit of measure (Examples: 2 Tbsp.,
6 oz., 5 cups, 7.5 gallons, 35 lbs.).
Be sure that the amount of each ingredient reflects the form of the food when it will be
measured. For example, will pasta or rice be measured in the cooked or uncooked form?
Will meat be measured raw or after cooking? Is the cheese sliced, cubed, shredded, or
grated?
Column C: Manufacturer/Brand Name and Product Code
If the ingredient or food listed in Column A is a commercially prepared food, list the
manufacturer and/or brand name as well as the product code.
Column D: Ingredient Description
For each item listed in Column A, use this column to provide details about the food or
ingredient. Depending on the item, this may include information on:

10

INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)

✓ type (whole wheat flour, brown rice, ground turkey)
✓ form (fresh, frozen or canned vegetables, fruits, or meats)
✓ cooking status (cooked, uncooked, dry, raw)
✓ fat content (part-skim cheese, 1% fat milk, fat-free mayonnaise)
✓ sodium content (low-sodium tomato sauce, reduced-sodium deli turkey)
✓ sugar content (sweetened, unsweetened, or reduced sugar)
✓ whether whole grain-rich
See the sample completed forms for examples of ingredient descriptions.
Column E: Check Box if USDA Food
For ingredients in Column A that are donated USDA Foods, including processed USDA
Foods, place a check mark in the box in Column E.
Column F: Check Box if Prepared from a Recipe
For ingredients in Column A that require a recipe, place a check mark in the appropriate
box in Column F. Use these checkmarks to remind you to complete an additional Recipe
Form.
Note: Recipes are needed for all items that will be made by combining two or more
foods or ingredients.
If You Can Provide a Printed Copy of the Recipe…
Be sure to:
•

Staple or clip a copy of the printed recipe to a blank Recipe Form in the booklet,
and indicate on the Recipe Form the meal, days and grade group(s) the recipe will
be used.

•

Mark the recipe, as needed, to show how the recipe will be prepared in your SFA,
and make sure the name of the recipe matches the name used on the
Reimbursable Foods Form.

Make sure the recipe includes:
•

Yield information: size of one serving and number of servings prepared.

•

A complete description of all ingredients, including manufacturer and/or brand and
product code for commercially prepared food products.

•

An indication of any ingredients that are USDA Foods, for example, write “USDA”
beside the ingredient name.

11

INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)

Instructions for Completing the
NSLP Afterschool Snack Form
Purpose:

To describe the foods and beverages that will be offered in NSLP
reimbursable afterschool snacks across all schools in your SFA during the
target week.

Location:

A booklet of NSLP Afterschool Snack Forms (green paper) is behind the
“NSLP Afterschool Snacks” tab in the Menu Survey Folder.

Notes:
•

Only include afterschool snacks that will be offered through the National
School Lunch Program (NSLP).

•

If your SFA offers reimbursable fruits and vegetables through the Fresh
Fruit and Vegetable Program during the target week, do NOT include these
fruits and vegetables on the NSLP Afterschool Snack Form unless they are
offered as part of reimbursable afterschool snacks.

•

Be sure to look at the sample completed NSLP Afterschool Snack Form
that is provided. Looking at this sample as you read the instructions will make
it easier to understand what you need to do when filling out the form.

How to Complete the NSLP Afterschool Snack Form
On the front page of this booklet answer question 1 by indicating the days during the
target week that NSLP afterschool snacks will be offered in your SFA. Complete one
NSLP Afterschool Snack Form for each day snacks will be offered.
This form is similar to the Reimbursable Foods Form and includes columns for recording
the food items, portion sizes, and food descriptions. You will also check if any item is a
USDA Food or will be prepared from a recipe.
Day
Check the day of the target week for which this form is being completed.
Column A: Food Item
You will use this column to identify foods and beverages that will be offered in
reimbursable NSLP afterschool snacks each day in your SFA. Some foods are already
listed for you. Others you will need to write in. Keep the following in mind when
identifying all foods that are planned for NSLP afterschool snacks:

12

INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)

DO INCLUDE:
•

All foods and beverages that will be offered in NSLP afterschool snacks even if
they may not count toward USDA meal pattern requirements.

DO NOT INCLUDE:
•

Foods and beverages that will be offered only to adults.

When writing in foods that are not already listed on the form:
•

Record foods in appropriate food group sections. Blank lines are provided at the
end of each section for your entries.

Column B: Portion Size
•

For each item that will be offered in NSLP afterschool snacks, write the size of
one individual serving. Include both the amount and unit of measure (if not
already printed on the form). If the snack item is pre-packaged, list the actual
package size or weight, not “1 package.” For example:
Food Item

Amount

Unit

1

cup

Orange juice

6

fl. oz.

Granola bar

1.5

oz.

Banana, fresh

This column has 4 separate sub-columns for recording portion sizes, in case your
SFA plans different foods or different portion sizes for students in different grade
groups.
•

If a food item will be offered in the same portion size to students in all grade
groups, record the portion size (amount and unit) in Column B under the “All
Grades” column (leaving the other grade group columns blank).
For example:
A.

B.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify portion size for grade group)
Grades
K–5

Grades
6–8

Grades
9 – 12

Food Item

All Grades

Apple juice

6

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Orange juice

6

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

13

INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)

•

If different portion sizes will be offered to students in different grade groups, record
each portion size separately in the columns for Grades K-5, Grades 6-8, and
Grades 9-12 (and leave the “All Grades” column blank). For example:
A.

B.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify portion size for grade group)

Food Item

•

All Grades

Grades
K–5

Grades
6–8

Grades
9 – 12

Carrots, raw

cup

1/2 cup

1/2 cup

1 cup

Celery, raw

cup

1/2 cup

1/2 cup

1 cup

Similarly, if a food item will be offered only to students in specific grade groups,
record the portion size in the appropriate grade group column (and leave the
other columns blank). For example:
A.

B.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify portion size for grade group)

Food Item
Peanut butter & jelly sandwich

Grades
K–5

All Grades
oz.

Grades
6–8
oz.

Grades
9 – 12
oz.

4.25 oz.

Column C: Manufacturer/Brand Name and Product Code
This column is used to provide information on the manufacturer, brand name, and product
code of certain foods listed in Column A. We have shaded this column for pre-listed foods
that do not require manufacturer/brand name or a product code. For all other
commercially prepared food products will be offered, please fill in the manufacturer/brand
and product code information in Column C.
Column D: Food Description
This column is used to provide detailed descriptions of foods. For most of the pre-listed
items, you will need to check a box or write in a response. For example, for some foods
you will be asked to check whether a food is regular, low-fat or fat-free, or if it is whole
grain-rich or reduced-fat. For some foods you will be asked to specify the type or variety
of the food, such as the type of crackers (graham, wheat, saltines, etc.), or the flavor of
milk or yogurt.
It is especially important to complete this column for commercially prepared products and
items that you add to the form. Please provide as complete a description of the item as
possible. Depending on the item, this may include information on:
✓
✓
✓
✓

type (1% milk; 100% whole wheat bread; blueberry muffin)
form (fresh, frozen or canned vegetable or fruit)
flavor (chocolate milk, strawberry yogurt)
fat content (low-fat yogurt, or fat-free salad dressing)
14

INSTRUCTIONS FOR THE MENU SURVEY (LIMITED, OUTLYING AREAS)

Column E: Check Box if USDA Food
For food items in Column A that are donated USDA Foods, including processed USDA
Foods, place a check mark in the box in Column E.
Column F: Check Box if Prepared from a Recipe
For foods in Column A that require a recipe, place a check mark in the appropriate box in
Column F. Use these checkmarks to remind you to complete a Recipe Form or provide a
printed recipe.
We have shaded this column for pre-listed foods that do not require recipes. If the column
is not shaded, you may need a recipe, depending on the food. For example, for purchased
pizza that is served as is, a recipe is not needed. For pizza that is a modified version of a
purchased product (for example, you added your own toppings), a recipe is needed.
Note: Recipes are needed for all items that are made by combining two or more
foods or ingredients.

15

SAMPLE REIMBURSABLE FOODS FORM: BREAKFAST
(LIMITED, OUTLYING AREAS)

OMB Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx

SAMPLE
2024-2025 NATIONAL SCHOOL FOODS STUDY
REIMBURSABLE FOODS FORM: BREAKFAST (LIMITED, OUTLYING AREAS)
NOTE: For instructions on completing this form, please refer to Instructions for the Menu Survey.

Food Item

B.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
K-5
6-8
9-12
All Grades

 Mon

 Tue

 Wed

C.

D.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

 Thu

 Fri
E.

F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe

A.

Date:________ 1/16/23________________ Day:

Check Box if
USDA Food

SFA Name:_____ Bayside Unified School District

MILK
White, fat-free/skim

8 fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

White, 1%

8 fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

White, 2%

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

White, whole

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

8 fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Chocolate, 1%

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Chocolate, 2%
Other flavor
Specify: strawberry____

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

8 fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Chocolate, fat-free/skim

Other flavor
Specify:
________________
Other flavor
Specify:
________________
Non-dairy milk alternative,
Specify type:
________________

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Reduced sugar
 Reduced sugar
 Reduced sugar
 Fat-free/skim
 Whole

 1%
 2%
 Reduced sugar

 Fat-free/skim
 Whole

 1%
 2%
 Reduced sugar

 Fat-free/skim
 Whole

 1%
 2%
 Reduced sugar

 Fat free  Light  Reduced sugar
 Sweetened
 Unsweetened
Specify flavor(s): ______________

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.





fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.





Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12

C.

D.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

E.

F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe

Food Item

B.

Check Box if
USDA Food

A.

FRUIT (Note: Prelisted entries should be used only for fruit that is served as purchased. If anything is added before serving, list as separate item and complete a RECIPE FORM.)
Apple, fresh

cup

1/2 cup

cup

cup

Applesauce, canned

cup

cup

cup

cup

 Sweetened

 Heavy syrup
 Light syrup
 Extra light syrup  Juice
 Water

Apricots, canned
Banana, fresh
Blueberries, frozen

cup

cup

cup

cup

1/2 cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

Fruit cocktail, canned

cup

cup

cup

1/2 cup

Grapes, fresh

cup

cup

cup

cup

Kiwi, raw

cup

cup

cup

cup

Mandarin oranges, canned
Orange, fresh

cup

cup

cup

cup

1/2 cup

cup

cup

cup

Peaches, canned

cup

cup

cup

cup

Pears, fresh

cup

cup

cup

cup

Pears, canned

cup

cup

cup


 Unsweetened





 Sweetened

 Unsweetened

 Heavy syrup
 Light syrup
 Extra light syrup  Juice
 Water






 Heavy syrup
 Light syrup
 Extra light syrup  Juice
 Water




 Heavy syrup
 Light syrup
 Extra light syrup  Juice
 Water





cup

 Heavy syrup
 Light syrup
 Extra light syrup  Juice
 Water
 Heavy syrup
 Light syrup
 Extra light syrup  Juice
 Water



Pineapple, canned

cup

cup

cup

cup

Raisins

oz.

oz.

oz.

oz.










Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12

C.

D.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

E.

F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe

Food Item

B.

Check Box if
USDA Food

A.

JUICES (Note: Prelisted entries should be used only for full-strength (100%) fruit and/or vegetable juice. List fruit drinks (not 100% juice) in the “Other Menu Items” section.)
 Calcium added



fl oz.

 Calcium added



fl oz.

fl oz.

 Calcium added



fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Calcium added



fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Apple Jacks

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

Cheerios, plain

oz.

oz.

1 oz.

1 oz.

 Whole grain-rich

Cheerios, Apple Cinnamon

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Cheerios, Fruity

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Cheerios, Honey Nut

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Cinnamon Toast Crunch

oz.

oz.

1 oz.

1 oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Cocoa Krispies

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Cocoa Puffs

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Froot Loops

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Frosted Flakes

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Frosted Mini Wheats

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Golden Grahams

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Granola

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Kix

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Lucky Charms

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Marshmallow Mateys

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Raisin Bran

oz.

oz.

1 oz.

1 oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Rice Chex

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich



Rice Krispies

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich



Trix

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

Apple juice

4 fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Grape juice

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Orange juice

fl oz.

fl oz.

Fruit juice blend

fl oz.



COLD CEREALS
 Reduced sugar




 Reduced sugar





Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12

C.

D.

E.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe

Food Item

B.

Check Box if
USDA Food

A.









HOT CEREALS (Note: If prepared with fat and/or milk, complete a RECIPE FORM.)
Cream of Wheat

cup

cup

cup

cup

 Instant

 Quick

 Reg





Grits

cup

cup

cup

cup

 Instant

 Quick

 Reg





Oatmeal

cup

1 cup

cup

cup

 Instant

 Quick

 Reg









OTHER BREADS AND GRAINS OFFERED SEPARATELY
Bagel
Biscuit

3 oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich
Specify type: ___________________



oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich



 Reduced fat



 Whole grain-rich
 Reduced fat  Low fat
Danish

oz.

oz.

oz.

oz.

Doughnut

oz.

oz.

oz.

oz.

English muffin, plain

oz.

oz.

oz.

oz.

English muffin, buttered

oz.

oz.

oz.

oz.

Granola/cereal bar

oz.

oz.

oz.

oz.

 Fruit
 Cheese
 Whole grain-rich
 Icing/glaze  No Icing/glaze
 Whole grain-rich
Specify type: ___________________
 Whole grain-rich
 Margarine  Butter
 Whole grain-rich
 Low fat
Specify type: ___________________

Sara lee #4911
Muffin

oz.

oz.

2 oz.

2 oz.

Pancake

oz.

oz.

oz.

oz.

Roll, cinnamon

oz.

oz.

oz.

oz.

Toast, plain

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced fat

Specify type: blueberry________
 Whole grain-rich

 Reduced fat

Specify type: ___________________
 Whole grain-rich
 Icing
 No Icing
 Whole grain-rich
Specify type: ___________________
 Whole grain-rich
 Margarine  Butter

Toast, buttered

oz.

oz.

oz.

oz.

Specify type: ___________________

Toaster pastry

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Low-fat




























C.

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12

D.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

E.

F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe

Food Item

B.

Check Box if
USDA Food

A.

 Whole grain-rich
 Plain
Waffles

oz.

oz.

oz.

oz.

 Fruit

 Chocolate chip

















 Other:____________
 Whole grain-rich
 Plain
 Fruit
 Chocolate chip
 Other:____________

Waffle sticks

ea.

ea.

ea.

ea.

Weight of each stick:_________oz.

MEATS AND MEAT ALTERNATES OFFERED SEPARATELY
Bacon

 Pork

 Turkey  Vegetarian



sl

sl

sl

sl

Eggs

oz.

oz.

oz.

oz.

 Scrambled  Hard boiled
 Fried



Cheese
Peanut butter (or other
nut/seed butter)

oz.

oz.

oz.

oz.

 Reduced sodium



oz.

oz.

oz.

oz.

Sausage

oz.

oz.

oz.

oz.

 Reduced-fat
 Reduced sugar
Specify type: _________________
 Reduced sodium  Beef or pork
 Chicken or turkey  Vegetarian
Specify type:  Regular
 Greek (high protein)
Specify fat:  Whole  Low fat








 Fat free  Light
Yogurt

oz.

oz.

oz.

oz.

Specify flavors: _________________












Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12

C.

D.

E.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe

Food Item

B.

Check Box if
USDA Food

A.

COMBINATION ITEMS
 Whole grain-rich








 Whole grain-rich
 Reduced fat
 Whole grain-rich
 Reduced fat
Weight of each stick:_________oz.





Grilled cheese

 Whole grain-rich

 Reduced fat



 Beef or pork 

Pancake on a stick

 Whole grain-rich
Chicken or turkey
 Whole grain-rich

 Reduced fat

Breakfast burrito

oz.

oz.

oz.

 Eggs  Cheese
 Beans
 Other:_______________

oz.

Sysco #4629

 Whole grain-rich
 Cheese

3.5 oz
Egg sandwich

1 sandwich

1 sandwich

1 sandwich

1 sandwich

French toast

oz.

oz.

oz.

oz.

French toast sticks

ea.

ea.

ea.

ea.

Pizza

oz.

oz.

oz.

oz.

oz.

oz.

oz.

oz.

Potato

 Sausage

 Ham

 Bacon
 Other:____________
Specify bread type: wheat English muffin__

 Reduced sodium
Specify toppings: _______________

































Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12

C.

D.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

E.

F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe

Food Item

B.

Check Box if
USDA Food

A.

CONDIMENTS
1 oz

Butter

1 oz


 Regular  Light

 Fat free



 Regular  Light

 Fat free



Cream cheese
Gravy





Honey
Jelly
Ketchup

 Regular  Sugar free  Reduced sugar



 Reduced sodium




Margarine
Salsa
Syrup

 Low sodium



 Regular  Reduced calorie
 Sugar free

















































OTHER MENU ITEMS
Grab-n-Go breakfast

1 box

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12

C.

D.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

E.

F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe

Food Item

B.

Check Box if
USDA Food

A.













































SAMPLE REIMBURSABLE FOODS FORM:
LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)

SAMPLE

OMB Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx

2024-2025 NATIONAL SCHOOL FOODS STUDY
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
NOTE: For instructions on completing this form, please refer to Instructions for the Menu Survey.

B.

 Mon

 Tue

 Wed

C.

D.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

 Thu

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)

Food Item

All Grades

Grades
K-5

Grades
6-8

Grades
9-12

 Fri
E.

F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe

A.

Day:

Check Box if
USDA Food

SFA Name:___ Bayside Unified School District Date:___ 1/16/23_______________









MILK
White, fat-free/skim

8 fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

White, 1%

8 fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

White, 2%

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

White, whole

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

8 fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Chocolate, 1%

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Chocolate, 2%

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

8 fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Fat-free/skim
 Whole

 1%
 2%
 Reduced sugar

Other flavor
Specify: ________________

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Fat-free/skim
 Whole

 1%
 2%
 Reduced sugar

Other flavor
Specify: ________________

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Non-dairy milk alternative,
Specify type:
________________

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Chocolate, fat-free/skim

Other flavor
Specify: strawberry____

 Reduced sugar
 Reduced sugar
 Reduced sugar

 Fat-free/skim
 1%
 2%
 Whole
 Reduced sugar
 Fat free  Light  Reduced sugar
 Sweetened
 Unsweetened
Specify flavor(s): ______________

B.

C.

D.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)

Food Item

All Grades

Grades
K-5

Grades
6-8

Grades
9-12

E.

F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe

A.

Check Box if
USDA Food

REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)

FRUIT (Note: Prelisted entries should be used only for fruit that is served as purchased. If anything is added before serving, list as separate item and complete a RECIPE FORM.)
Apple, fresh
Applesauce, canned

cup

1/2 cup

cup

cup

1/2 cup

cup

cup

cup

 Sweetened

 Heavy syrup
 Light syrup
 Extra light syrup  Juice
 Water


 Unsweetened

Apricots, canned

cup

cup

cup

cup

Banana, fresh

cup

cup

1/2 cup

1/2 cup

Blueberries, frozen

cup

cup

cup

cup

 Sweetened

 Heavy syrup
 Light syrup
 Extra light syrup  Juice
 Water

Fruit cocktail, canned

cup

cup

cup

cup

Grapes, fresh

cup

cup

cup

cup

Kiwi, raw

cup

cup

cup

cup

Mandarin oranges, canned

cup

cup

cup

cup

Orange, fresh

cup

cup

cup

cup

Peaches, canned

cup

cup

cup

cup

Pears, fresh

cup

cup

cup

cup

Pears, canned

cup

cup

cup





 Unsweetened






 Heavy syrup
 Light syrup
 Extra light syrup  Juice
 Water




 Heavy syrup
 Light syrup
 Extra light syrup  Juice
 Water





cup

 Heavy syrup
 Light syrup
 Extra light syrup  Juice
 Water
 Heavy syrup
 Light syrup
 Extra light syrup  Juice
 Water



Pineapple, canned

cup

cup

cup

cup

Raisins

oz.

oz.

oz.

oz.










B.

C.

D.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)

Food Item

All Grades

Grades
K-5

Grades
6-8

Grades
9-12

E.

F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe

A.

Check Box if
USDA Food

REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)

JUICES
(Note: Prelisted entries should be used only for full-strength (100%) fruit and/or vegetable juice. Fruit drinks that are not 100% juice should be entered in the “Desserts, Drinks, and Snacks” section.)
Apple juice

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Calcium added



Grape juice

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Calcium added



Orange juice

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Calcium added



Fruit juice blend

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Calcium added



Frozen juice cup/bar

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Specify flavor: ______________



fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.









VEGETABLES (Note: If beans or peas are being counted as a meat alternate and not a vegetable choice, enter them in the “Other Entrees and Meat/Meat Alternates” section.)
Baked beans

Beans, green

cup

cup

cup

cup

Broccoli, cooked

cup

1/2 cup

Broccoli, raw

cup

cup

cup

cup

cup

 Vegetarian



cup

 Fresh
 Frozen
 Canned
 Low sodium
 Fat added, specify type:
_________________________
 Fresh
 Frozen
 Canned
 Low sodium
 Fat added, specify type:
_________________________



cup

cup

cup

cup

Carrots, cooked

cup

cup

1/2 cup

Carrots, raw

cup

cup

cup

cup

Cauliflower, raw

cup

cup

cup

cup

Celery, raw

cup

cup

cup

cup

Corn, kernels

cup

cup

cup

1/2 cup

cup

 With pork

If offered, list dip as separate item(s) or complete a RECIPE FORM
 Fresh
 Frozen
 Canned
 Low sodium
 Fat added, specify type:
_________________________







If offered, list dip as separate item(s) or complete a RECIPE FORM





If offered, list dip as separate item(s) or complete a RECIPE FORM





If offered, list dip as separate item(s) or complete a RECIPE FORM





 Fresh
 Frozen
 Canned
 Low sodium
 Fat added, specify type:
_________________________



B.

C.

D.

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)

Food Item

All Grades

Grades
K-5

Grades
6-8

Grades
9-12

Cucumber, raw

cup

cup

cup

cup

French fries

cup

cup

cup

1/2 cup

Lettuce and tomato
(for sandwiches)

cup

cup

cup

cup

Mixed vegetables

cup

cup

cup

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)
Food Description
If offered, list dip as separate item(s) or complete a RECIPE FORM
 Oven-baked  Deep-fried
 Reduced sodium

E.

F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe

A.

Check Box if
USDA Food

REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)










cup

 Fresh
 Frozen
 Canned
 Low sodium
 Fat added, specify type:
_________________________





Peas, green

cup

cup

cup

cup

 Fresh
 Frozen
 Canned
 Low sodium
 Fat added, specify type:
_________________________

Potatoes, whipped or mashed

cup

cup

cup

cup

 From fresh





 From dry
 Canned
 Low sodium
 Fat added, specify type:
_________________________





If offered, list dip as separate item(s) or complete a RECIPE FORM





If offered, list dip as separate item(s) or complete a RECIPE FORM











Refried beans

cup

cup

cup

cup

Red peppers, raw

cup

cup

cup

cup

Green peppers, raw

cup

cup

cup

cup

Sweet potatoes

cup

cup

cup

cup

 Fresh
 Frozen
 Canned
 Low sodium
 Fat added, specify type:
_________________________

Sweet potato fries or tots

cup

cup

cup

cup

 Oven-baked
 Deep-fried
 Reduced sodium

Side salad

cup

cup

cup

cup

Tater tots or shapes

cup

cup

cup

cup

Tomato, raw

cup

cup

cup

cup

List dressing and any bread/grain items offered with the tossed salad as separate
item(s)
 Oven-baked
 Deep-fried
 Reduced sodium
If offered, list dip as separate item(s) or complete a RECIPE FORM


















REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.

D.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)

Food Item

All Grades

Grades
K-5

Grades
6-8

Grades
9-12

E.

F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe

B.

Check Box if
USDA Food

A.





SANDWICHES
Cheeseburger

 Whole grain-rich





Chicken filet or breast (not
breaded)

 Whole grain-rich





Chicken patty (breaded)

 Whole grain-rich





Fish sandwich

 Whole grain-rich





 Whole grain-rich





Ham and cheese

 Whole grain-rich





Hamburger

 Whole grain-rich





Hot dog

 Whole grain-rich
 Beef or pork





Italian sub

 Whole grain-rich





 Whole grain-rich
 Reduced sugar
Specify type:________________________





Rib, barbeque

 Whole grain-rich





Sloppy joe

 Whole grain-rich
 Beef
 Pork





Turkey

 Whole grain-rich





 Whole grain-rich





 Whole grain-rich





















1 sandwich

Grilled cheese

Peanut butter (or other
nut/seed butter) & jelly

Tuna salad
Veggie burger

1 sandwich

Uncrustable 515000655

4.8 oz

1 sandwich

1 sandwich

 Breaded

 Vegetarian
 Chicken or turkey

 Chicken or turkey

REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.

D.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

E.

F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe

B.

Check Box if
USDA Food

A.

















Chef's salad





Chicken Caesar salad





Taco salad

































 Whole grain-rich
 Bean
 Beef
 Chicken
 Cheese
 Other:_____________





 Reduced fat



Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)

Food Item

All Grades

Grades
K-5

Grades
6-8

Grades
9-12

ENTRÉE SALADS (Note: List dressing and any bread/grain items offered with an entrée salad as separate item(s).

Greek salad w/ chicken

1 salad

OTHER ENTREES AND MEAT/MEAT ALTERNATES
Beans or peas
(Specify type)
_____________

 From dry
 Low sodium
cup

cup

cup

 Fat added, specify type: ______________

cup

Fernandos 90122

Burrito

oz.

3.9 oz.

3.9 oz.

oz.

Cheese (string cheese or
cubes)

oz.

oz.

oz.

oz.

Cheese breadstick or pizza
stick

oz.

oz.

oz.

oz.

 Canned

 Reduced sodium

 Whole grain-rich
 Reduced fat
 Reduced sodium
Specify fillings:________________________



B.

C.

D.

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)

Food Item

All Grades

Grades
K-5

Grades
6-8

Grades
9-12

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description
 Whole grain-rich
 Oven-baked
 Deep-fried
Weight of each nugget:_____________oz.

Chicken nuggets (breaded)

ea.

ea.

ea.

ea.

Chicken strips (not breaded)

oz.

oz.

oz.

oz.

Chicken patty (not sandwich)

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich
 Oven-baked

 Deep-fried
 With skin
 Deep-fried
 Chicken or turkey

E.

F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe

A.

Check Box if
USDA Food

REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)





Chicken piece(s)
(Specify part)______________

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich
 Breaded
 Oven-baked

Corndog

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich
 Beef or pork



ea.

 Whole grain-rich
 Meatless  Beef or pork
 Chicken or turkey
Weight of each egg roll:__________oz.
 Whole grain-rich
 Oven-baked  Deep-fried  Breaded
Weight of each nugget/stick:________oz.



 Whole grain-rich





 Whole grain-rich





Egg rolls

ea.

ea.

ea.

Fish sticks or nuggets

ea.

ea.

ea.

ea.

Macaroni and cheese

cup

cup

cup

cup

Nachos

oz.

oz.

oz.

oz.

Peanut butter (or other
nut/seed butter)

oz.

oz.

oz.

oz.

Tonys 72671
5.5 oz.

oz.

oz.

oz.

Pizza, pepperoni

oz.

oz.

oz.

oz.

Pizza, sausage

oz.

oz.

oz.

oz.

Pizza, cheese

Pizza, vegetarian

oz.

oz.

oz.

oz.

 Reduced fat
 Reduced sugar
Specify type:_______________
 Whole grain-rich
 Reduced fat
 Reduced sodium
 Thick crust (deep-dish, bagel, French bread)
 Whole grain-rich
 Reduced fat
 Reduced sodium
 Thick crust (deep-dish, bagel, French bread)
 Whole grain-rich
 Reduced fat
 Reduced sodium
 Thick crust (deep-dish, bagel, French bread)
 Whole grain-rich
 Reduced fat
 Reduced sodium
 Thick crust (deep-dish, bagel, French bread)
Specify toppings:____________


























REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.

D.

Food Item

All Grades

Grades
6-8

Grades
9-12

Pizza pocket

oz.

oz.

oz.

oz.

Stir fry with rice or noodles

cup

cup

cup

cup

Spaghetti with sauce

cup

1 cup

cup

cup

Taco

oz.

oz.

oz.

oz.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)



 Whole grain-rich





 Whole grain-rich
 Meat sauce  Marinara sauce









Food Description
 Whole grain-rich
 Reduced fat
 Reduced sodium
Specify filling:_______________

 Whole grain-rich
 Hard shell
 Soft tortilla
 Bean
 Beef
 Chicken
 Cheese
Specify type:
 Regular
 Greek (high protein)
Specify fat:
 Whole
 Low fat
 Fat-free

Yogurt

oz.

oz.

oz.

oz.

F.



Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
K-5

E.

Check Box if
Prepared from a
Recipe

B.

Check Box if
USDA Food

A.



 Light

Specify flavors: _________________












BREADS AND GRAINS OFFERED SEPARATELY
 Whole grain-rich

 Reduced fat

Biscuit

oz.

oz.

oz.

oz.

Bread, plain

oz.

oz.

oz.

oz.

Specify type:_______________




 Whole grain-rich



Bread, buttered

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich
 Margarine
 Butter
Specify type:_______________

Breadstick

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich
Specify type:_______________





Cornbread

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich





 Whole grain-rich
 Baked  Reduced sodium



Crackers

ea.

ea.

ea.

4 ea.

Croutons

oz.

oz.

oz.

oz.

Specify type:___ whole wheat___
 Whole grain-rich



REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.

D.

Food Item

All Grades

Grades
6-8

Grades
9-12

F.





 Whole grain-rich
Specify type:_______________





 Whole grain-rich







Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
K-5

E.

Check Box if
Prepared from a
Recipe

B.

Check Box if
USDA Food

A.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

Rice

cup

cup

cup

cup

 White

Roll

oz.

oz.

oz.

oz.

Pasta

cup

cup

cup

cup

 Brown

 Wild

Pretzels

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich
 Soft
 Hard
 Salted
 Unsalted
 Lightly salted

Tortilla chips

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sodium













DESSERTS, DRINKS, AND SNACKS OFFERED AS PART OF A REIMBURSABLE MEAL

Brownie

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich
 Icing/glaze
 No Icing/glaze
 Reduced fat

Cake

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich  Reduced fat
Specify type: _______________











Cookie

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich
 Reduced fat
 Low fat
Specify type: _______________

Fruit crisp or cobbler

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich
Specify type: _______________



fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Specify type: _______________








Fruit drink (not 100% juice)

Fruit turnover

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich
 Reduced fat
 Low fat
Specify type: _______________

Gelatin

cup

cup

cup

cup

 With fruit
 With whipped topping



Potato chips

oz.

oz.

oz.

oz.

 Reduced fat  Reduced sodium  Baked
Specify flavor: _____________



REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.

D.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)

Food Item

All Grades

Grades
K-5

Grades
6-8

Grades
9-12

E.

F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe

B.

Check Box if
USDA Food

A.





































SALAD DRESSINGS
 Regular
 Fat free

 Light  Reduced calorie

Caesar dressing

 Regular
 Fat free

 Light  Reduced calorie

French dressing

 Regular
 Fat free

 Light  Reduced calorie

Honey mustard dressing

 Regular
 Fat free

 Light  Reduced. calorie

Italian dressing

 Regular
 Fat free

 Light  Reduced calorie

Ranch dressing

 Regular
 Fat free

 Light  Reduced calorie

 Regular
 Fat free

 Light  Reduced calorie

 Regular
 Fat free

 Light  Reduced calorie

Greek dressing

2Tbs

B.

C.

D.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)

Food Item

All Grades

Grades
K-5

Grades
6-8

Grades
9-12

E.

F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe

A.

Check Box if
USDA Food

REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)

CONDIMENTS


Barbeque sauce



Butter
 Regular
 Fat free

 Light

Cream cheese
Gravy

 Regular

 Fat free





Honey
Hot sauce



Jalapeno peppers


 Regular

Jelly
Ketchup

2Tbs

 Sugar free  Reduced sugar

 Reduced sodium





Margarine
Mayonnaise

 Regular  Light
 Reduced calorie  Fat-free



Mustard



Pickles, slices



Ranch dip

 Regular  Light
 Reduced calorie  Fat free







Relish
Salsa

 Low sodium



Sour cream

 Regular



Syrup

 Regular  Reduced calorie
 Sugar free
 Regular  Reduced fat

Tartar sauce



 Light  Fat free




















REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.

D.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)

Food Item

All Grades

Grades
K-5

Grades
6-8

Grades
9-12

E.

F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe

B.

Check Box if
USDA Food

A.









































































OTHER MENU ITEMS

OMB Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx

SAMPLE
Recipe Form (Limited, Outlying Areas)
NOTE: For instructions on completing this form, please refer to the Instructions for the Menu Survey.

Bayside Unified School District

SFA Name:
Meal:

 Breakfast

 Lunch

Day:

 Mon

 Wed

 Thu

 6-8

 9-12

 Tue

3

Recipe/Food Name:

Oatmeal

Other, specify:__________________________________

 Fri

Size of One Serving (include units):

1 cup

 All

Grades:

 All
 K-5
grades

A.

B.

Ingredient Name

Amount
in
Recipe
(Include
units)

Rolled oats

20
cups

1% milk

2.5
gallons

Number of Servings Prepared: 40
C.

D.

Manufacturer/
Brand Name and
Product Code
(If applicable)

E.

F.

Check
Box if
USDA
Food

Check
Box if
Prepared
from a
Recipe

































































Ingredient Description

Dry

1

OMB Control Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx

SAMPLE
Recipe Form (Limited, Outlying Areas)
NOTE: For instructions on completing this form, please refer to the Instructions for the Menu Survey.

School Name: Bayside
Meal:

1

Breakfast

Day:

1

Mon

6

All

Grades:

 All

2

Unified School District
2

Lunch

 Tue

3

Wed

3
4

Recipe/Food Name: Grab-n-Go

breakfast_

Other, specify:__________________________________

Thu

5

Fri

Size of One Serving (include units): 1

box

Number of Servings Prepared: 1_____________________
 K-5

 6-8

 9-12

grades

A.

Ingredient Name

B.

C.

Amount in Recipe
(Include Units)

Manufacturer/
Brand Name
and Product
Code
(If Applicable)

D.

Ingredient Description

White 1%

E.

F.

Check
Box if
USDA
Food

Check
Box if
Prepared
from a
Recipe









milk

8 oz

orange juice

4 oz

apple

1 medium

fresh





cheerios

2 oz

plain

































































2

OMB Control Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx

SAMPLE
Recipe Form (Limited, Outlying Areas)
NOTE: For instructions on completing this form, please refer to the Instructions for the Menu Survey.

School Name: Bayside
Meal:

1

Breakfast

Day:

1

Mon

6

All

Grades:

 All
grades

2

Unified School District
2

3

Lunch

 Tue

3

Wed

Recipe/Food Name: Grilled

cheese sandwich___

Other, specify:__________________________________

4

Thu

5

Fri

Size of One Serving (include units): 1

sandwich

Number of Servings Prepared: 1_____________________
 6-8

 K-5

 9-12

A.

B.

C.

Ingredient Name

Amount
in Recipe
(Include
Units)

Manufacturer/
Brand Name and Product
Code
(If Applicable)

D.

Ingredient Description

E.

F.

Check
Box if
USDA
Food

Check
Box if
Prepared
from a
Recipe

Bread

2 slices

100% whole wheat





Cheese

2 oz

Cheddar





Margarine

1 tsp





























































1

OMB Control Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx

SAMPLE
Recipe Form (Limited, Outlying Areas)
NOTE: For instructions on completing this form, please refer to the Instructions for the Menu Survey.

School Name: Bayside
Meal:

1

Breakfast

Day:

1

Mon

6

All

Grades:

 All
grades

2

Unified School District
2

 Tue

3

Lunch
3

Wed

Recipe/Food Name: tuna

salad sandwich______

Other, specify:__________________________________

4

Thu

5

 Fri

Size of One Serving (include units): 1

sandwich

Number of Servings Prepared: 1_____________________
 6-8

 K-5

 9-12

A.

B.

C.

Ingredient Name

Amount
in Recipe
(Include
Units)

Manufacturer/
Brand Name and Product
Code
(If Applicable)

D.

Ingredient Description

Tuna salad

1 #12
scoop

Bread

2 slices

100% whole wheat

Lettuce

2 small
leaves

Iceberg

1

E.

F.

Check
Box if
USDA
Food

Check
Box if
Prepared
from a
Recipe

































































OMB Control Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx

SAMPLE
Recipe Form (Limited, Outlying Areas)
NOTE: For instructions on completing this form, please refer to the Instructions for the Menu Survey.

School Name: Bayside
1

Meal:

Breakfast

Day:

1

Mon

6

All

Grades:

 All
grades

Unified School District

2

2

Lunch

 Tue

3

Wed

Recipe/Food Name: tuna

salad for sandwich

3

Other, specify:__________________________________

4

Thu

5

Fri

Size of One Serving (include units): 1

#12 scoop

Number of Servings Prepared: 24__________________
 6-8

 K-5

 9-12

A.

B.

C.

Ingredient Name

Amount in
Recipe
(Include
Units)

Manufacturer/
Brand Name and Product
Code
(If Applicable)

D.

Ingredient Description

E.

F.

Check
Box if
USDA
Food

Check
Box if
Prepare
d from a
Recipe

Tuna

66.5 oz

Chunklight in water





Celery

4 cups

Fresh, diced





Pickle relish

1 cup

sweet





Mayonnaise

3 cups

Regular





Salt

2 Tb





















































1

OMB Control Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx

SAMPLE
Recipe Form (Limited, Outlying Areas)
NOTE: For instructions on completing this form, please refer to the Instructions for the Menu Survey.

School Name: Bayside
Meal:

1

Breakfast

Day:

1

Mon

6

All

Grades:

 All
grades

2

Unified School District
2

3

Lunch

 Tue

3

Wed

Recipe/Food Name: Greek

salad with chicken__

Other, specify:__________________________________

4

Thu

5 Fri

Size of One Serving (include units): 1

salad

Number of Servings Prepared: 1_____________________
 K-5

 6-8

 9-12

A.

B.

C.

Ingredient Name

Amount
in Recipe
(Include
Units)

Manufacturer/
Brand Name and Product
Code
(If Applicable)

D.

Ingredient Description

E.

F.

Check
Box if
USDA
Food

Check
Box if
Prepared
from a
Recipe

Spinach

1 cup

Fresh, baby





Bell pepper

3 slices

Green, sliced





Cucumber

3 slices

Sliced, w/peel





Onion

2 slices

White, sliced





Olives

1 Tbs

Black, canned





Cheese

1 Tbs

Feta





Chicken

2 oz

Baked, breast, no skin













































1

SAMPLE

OMB Control Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx

Recipe Form (Limited, Outlying Areas)
NOTE: For instructions on completing this form, please refer to the Instructions for the Menu Survey.

School Name: Bayside
Meal:

1

Breakfast

Day:

1

Mon

6

All

Grades:

 All
grades

2

Unified School District_

2

3

Lunch

 Tue

3

Wed

Recipe/Food Name: spaghetti

Other, specify:__________________________________
4

Thu

5 Fri

Size of One Serving (include units): 1
Number of Servings Prepared:

 K-5

 6-8

w/meat sauce__
cup

50_____________________

 9-12

A.

B.

C.

D.

Ingredient Name

Amount in
Recipe
(Include
Units)

Manufacturer/
Brand Name and Product
Code
(If Applicable)

Ingredient Description

Recipe attached

1

E.

F.

Check
Box if
USDA
Food

Check
Box if
Prepared
from a
Recipe





























































SAMPLE NSLP AFTERSCHOOL SNACK FORM
(LIMITED, OUTLYING AREAS)

OMB Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx

2024-2025 NATIONAL SCHOOL FOODS STUDY
NSLP Afterschool Snack Form (Limited, Outlying Areas)
For instructions on completing this booklet of forms, please refer to the Instructions for the Menu Survey.

SFA Name: _______ Bayside Unified School District__________________

1. Please indicate the days during the target week that NSLP afterschool snacks will be
offered in your SFA:


□
□
□
□

Monday
Tuesday
Wednesday
Thursday
Friday

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SAMPLE

NSLP Afterschool Snack Form (Limited, Outlying Areas)
 Tue

 Wed

 Thu

 Fri

A.

B.

C.

D.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or
specify portion sizes by grade group)

Food Item

All
Grades
Grades
K-5

E.

Grades
6-8

Grades
9-12

fl oz.

fl oz.

 Fat-free/skim  1%  2%  Whole



fl oz.

 Fat-free/skim

 1%  2%  Whole





F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe

 Mon

Check Box if USDA
Food

Day:

Milk
White
Chocolate

fl oz.
fl oz.

fl oz.
fl oz.

fl oz.

Other flavor, Specify: ____________________

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Fat-free/skim  1%  2%  Whole
 Reduced sugar

Other flavor, Specify: ____________________

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Fat-free/skim  1%  2%  Whole
 Reduced sugar









Fruit
Apple, fresh

cup

cup

cup

cup

Applesauce, canned

cup

cup

cup

cup

Banana, fresh

cup

cup

cup

cup


 Sweetened

 Unsweetened




 Heavy syrup
 Extra light syrup
 Water

 Light syrup
 Juice



Fruit cocktail, canned

cup

cup

cup

cup

Orange, fresh

cup

cup

cup

cup



Raisins

oz.

oz.

oz.

oz.



1









B.

C.

D.

Manufacturer/Brand
Name and Product Code
(If Applicable)

Food Description

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizse by grade group)

Food Item

All Grades

Grades
K-5

Grades
6-8

Grades
9-12

E.

F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe

A.

Check Box if
USDA Food

NSLP AFTERSCHOOL SNACK FORM (LIMITED, OUTLYING AREAS)

Juices
6 fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Calcium added



Orange juice

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Calcium added



Grape juice

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Calcium added



Apple juice





Vegetables (if offered with a dip, list the dip as a separate item in the condiments section)
Carrots, raw

cup

cup

cup

cup



Celery, raw

cup

cup

cup

cup


















Combination Items and Entrées
Peanut butter & jelly sandwich

 Whole grain-rich









Pizza

 Whole grain-rich  Reduced fat
 Reduced sodium
 Thick crust (deep-dish, bagel,
French bread)
Specify toppings:________________
 Whole grain-rich
 Reduced fat  Reduced sodium













oz.

oz.

oz.

oz.

Sandwich

Meat and Meat Alternates
oz.

oz.

oz.

oz.

 Reduced fat
Specify type:___________________



Cheese

oz.

oz.

oz.

oz.

 Sweetened
 Unsweetened
Specify type(s):_________________



Trail mix

2



B.

C.

D.

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizse by grade group)

Food Item

Yogurt

All Grades

oz.

Grades
K-5

oz.

Grades
6-8

oz.

Grades
9-12

oz.

Manufacturer/Brand
Name and Product Code
(If Applicable)

E.

F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe

A.

Check Box if
USDA Food

NSLP AFTERSCHOOL SNACK FORM (LIMITED, OUTLYING AREAS)

Food Description
Specify type:  Regular
 Greek (high protein)
Specify fat:  Whole  Low fat
 Fat free  Light
Specify flavor(s):________________























Breads and Grains
Bagel

Cereal

Cookie

oz.

oz.

oz.

oz.

oz.

oz.

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich
Specify type: ___________________





oz.

 Whole grain-rich
 Reduced sugar
Specify type:___________________



oz.

 Whole grain-rich
 Reduced fat  Low fat
Specify type:___________________
 Whole grain-rich
 Baked
 Reduced sodium

Crackers
Granola bar

Pretzels

Tortilla chips

2 oz.
oz.

oz.

oz.

oz.
oz.

oz.

oz.

oz.
oz.

oz.

oz.



animal crackers

oz.

Specify type:__

oz.

 Whole grain-rich  Low fat
Specify type:_ _______________





oz.

 Whole grain-rich
 Soft
 Hard
 Salted
 Unsalted
 Lightly salted



oz.

 Whole grain-rich
 Reduced sodium
Specify type:___________________
 Whole grain-rich



3





NSLP AFTERSCHOOL SNACK FORM (LIMITED, OUTLYING AREAS)

A.

B.

C.

D.

Check Box if
Prepared from
a Recipe

 Whole grain-rich





 Whole grain-rich





 Whole grain-rich





 Whole grain-rich





(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizse by grade group)

Food Item

All Grades

Grades
K-5

Grades
6-8

Grades
9-12

Manufacturer/Brand
Name and Product Code
(If Applicable)

F.

Check Box if
USDA Food

Portion Size (Include Units)

E.

Food Description

Desserts and Other Items
Fruit snacks/fruit leather
Fruit drink (less than 100% juice)

oz.

oz.

oz.

oz.



fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.


 Low fat  Fat free  Light
Specify flavor(s):________________

Pudding

















Condiments
Ranch dip

 Regular

 Light

 Fat free

Cream cheese

 Regular

 Light  Fat-free

Ketchup

 Reduced sodium





4



F02.02.02.02. REIMBURSABLE FOODS FORM: BREAKFAST
(LIMITED, OUTLYING AREAS)

OMB Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx

2024-2025 NATIONAL SCHOOL FOODS STUDY
REIMBURSABLE FOODS FORM: BREAKFAST (LIMITED, OUTLYING AREAS)
NOTE: For instructions on completing this form, please refer to Instructions for the Menu Survey.

Food Item

B.
Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12

 Mon

 Tue

 Wed

C.

D.

Manufacturer/Brand Name
and Product Code
(If Applicable)

Food Description

 Thu

 Fri
E.

F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe

A.

Day:

Check Box if
USDA Food

SFA Name:____________________________ Date:______________________________

MILK
White, fat-free/skim

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

White, 1%

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

White, 2%

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

White, whole

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Chocolate, fat-free/skim

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Chocolate, 1%

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Chocolate, 2%

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Lactose free

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Fat free/skim  1%
 2%
 Whole  Flavored  Reduced sugar

Other flavor
Specify: ____________________

 Whole

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Fat free/skim  1%
 Reduced sugar

 2%

fl oz.

Other flavor
Specify: ____________________

 Whole

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Fat free/skim  1%
 Reduced sugar

 2%

fl oz.

Other flavor
Specify: ____________________

 Whole

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Fat free/skim  1%
 Reduced sugar

 2%

fl oz.

 Fat free  Light  Reduced sugar
 Sweetened  Unsweetened
Specify flavor(s): ______________

Non-dairy milk alternative, Specify
type:
___________________

 Reduced sugar
 Reduced sugar
 Reduced sugar

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.





fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.





REIMBURSABLE FOODS FORM: BREAKFAST (LIMITED, OUTLYING AREAS)

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12

C.

D.

Manufacturer/Brand Name
and Product Code
(If Applicable)

Food Description

E.

FRUIT (Note: Prelisted entries should be used only for fruit that is served as purchased. If anything is added before serving, list as separate item and complete a RECIPE FORM.)
 Fresh

 Frozen

 Heavy syrup

 Canned

 Light syrup

Apple

cup

cup

cup

cup

 Extra light syrup  Juice  Water

Applesauce, canned

cup

cup

cup

cup

 Sweetened
 Fresh

Apricots

cup

cup

cup

 Dried

cup

 Frozen

 Heavy syrup

Blueberries

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup
cup

 Fresh
 Sweetened

Fruit cocktail

cup

cup

cup

cup

 Frozen

 Heavy syrup
cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

 Frozen

cup

 Frozen

 Heavy syrup
cup

cup

cup

cup

cup

cup



 Canned


 Canned

 Light syrup



 Extra light syrup  Juice  Water

cup

 Fresh

Peaches

 Canned

 Light syrup

 Heavy syrup
 Light syrup
 Extra light syrup  Juice
 Water
 Fresh

Orange



 Extra light syrup  Juice  Water
 Fresh

Mandarin oranges



 Canned

 Light syrup

 Frozen

 Heavy syrup
cup



 Extra light syrup  Juice  Water
 Fresh

Kiwi



 Canned

 Heavy syrup
 Light syrup
 Extra light syrup  Juice
 Water
 Fresh

Grapes

 Frozen
 Unsweetened

 Frozen



 Canned

 Light syrup

 Extra light syrup  Juice  Water

 Fresh



 Canned

 Heavy syrup
 Light syrup
 Extra light syrup  Juice
 Water
 Fresh

Banana

 Unsweetened



 Frozen

 Canned

 Heavy syrup
 Light syrup
 Extra light syrup  Juice
 Water

cup
2



F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe

Food Item

B.

Check Box if
USDA Food

A.

REIMBURSABLE FOODS FORM: BREAKFAST (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12

D.

Manufacturer/Brand Name
and Product Code
(If Applicable)

Food Description
 Fresh

Pears

cup

cup

cup

 Fresh

cup

cup

cup

cup

Raisins

oz.

oz.

oz.

oz.

Strawberries

cup

cup

cup

cup

 Frozen

F.

 Canned

 Heavy syrup
 Light syrup
 Extra light syrup  Juice
 Water

cup

Pineapple

 Frozen

E.

Check Box if
Prepared from
a Recipe

Food Item

B.

Check Box if
USDA Food

A.



 Canned

 Heavy syrup
 Light syrup
 Extra light syrup  Juice
 Water




 Fresh
 Sweetened

 Frozen
 Unsweetened










JUICES (Note: Prelisted entries should be used only for full-strength (100%) fruit and/or vegetable juice. List fruit drinks (not 100% juice) in the “Other Menu Items” section.)
 Calcium added

 Reduced sugar



 Calcium added

 Reduced sugar



 Calcium added

 Reduced sugar



 Calcium added

 Reduced sugar



Apple juice

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Grape juice

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Orange juice

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Fruit juice blend

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Apple Jacks

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

Cheerios, plain

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

Cheerios, Apple Cinnamon

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Cheerios, Fruity

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Cheerios, Honey Nut

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Cinnamon Toast Crunch

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Cocoa Krispies

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar





COLD CEREALS

3

 Reduced sugar






REIMBURSABLE FOODS FORM: BREAKFAST (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12

D.

Manufacturer/Brand Name
and Product Code
(If Applicable)

E.

Food Description
 Reduced sugar



Cocoa Puffs

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

Froot Loops

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Frosted Flakes

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Frosted Mini Wheats

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Golden Grahams

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Granola

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Kix

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Lucky Charms

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Marshmallow Mateys

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Raisin Bran

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar



Rice Chex

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich



Rice Krispies

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich



Trix

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sugar

F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe

Food Item

B.

Check Box if
USDA Food

A.














HOT CEREALS (Note: If prepared with fat and/or milk, complete a RECIPE FORM.)
cup

cup

cup

cup

 Instant
 Quick
 Whole grain-rich

 Reg

Cream of Wheat
Grits

cup

cup

cup

cup

 Instant

 Quick

 Reg





Oatmeal

cup

cup

cup

cup

 Instant

 Quick

 Reg









OTHER BREADS AND GRAINS OFFERED SEPARATELY
Bagel

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich
Specify type: ___________________



Biscuit

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich



 Reduced fat

 Whole grain-rich
 Reduced fat  Low fat
Danish

oz.

oz.

oz.

 Fruit

oz.
4

 Cheese





REIMBURSABLE FOODS FORM: BREAKFAST (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12

Manufacturer/Brand Name
and Product Code
(If Applicable)

Doughnut

oz.

oz.

oz.

oz.

English muffin, plain

oz.

oz.

oz.

oz.

English muffin, buttered

oz.

oz.

oz.

oz.

Granola/cereal bar

oz.

oz.

oz.

oz.

D.

Food Description
 Whole grain-rich
 Icing/glaze  No Icing/glaze
 Whole grain-rich
Specify type: ___________________
 Whole grain-rich
 Margarine  Butter
 Whole grain-rich
 Low fat
Specify type: ___________________
 Whole grain-rich

Muffin

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich
oz.

oz.

oz.

oz.

Roll, cinnamon

oz.

oz.

oz.

oz.

Toast, plain

oz.

oz.

oz.

oz.

 Reduced fat

Specify type: ___________________

oz.

Pancake

E.

 Reduced fat

Specify type: ___________________
 Whole grain-rich
 Icing
 No Icing
 Whole grain-rich
Specify type: ___________________

F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe

Food Item

B.

Check Box if
USDA Food

A.






















 Whole grain-rich
 Margarine

 Butter

Toast, buttered

oz.

oz.

oz.

oz.

Specify type: ___________________
 Whole grain-rich
 Low-fat

Toaster pastry

oz.

oz.

oz.

oz.

Specify type: ___________________







 Whole grain-rich
 Plain
Waffles

oz.

oz.

oz.

 Fruit

 Chocolate chip

















 Other:____________

oz.

 Whole grain-rich
 Plain
 Fruit
 Chocolate chip
 Other:____________
Waffle sticks

ea.

ea.

ea.

Weight of each stick:_________oz.

ea.

MEATS AND MEAT ALTERNATES OFFERED SEPARATELY
Bacon

sl

sl

sl

 Pork

sl

5

 Turkey

 Vegetarian



REIMBURSABLE FOODS FORM: BREAKFAST (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12

Manufacturer/Brand Name
and Product Code
(If Applicable)

D.

E.

Eggs

oz.

oz.

oz.

oz.

Food Description
 Scrambled  Hard boiled
 Fried

Cheese
Peanut butter or other nut/seed
butter

oz.

oz.

oz.

oz.

 Reduced sodium

oz.

oz.

oz.

oz.

Sausage

oz.

oz.

oz.

oz.



F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe

Food Item

B.

Check Box if
USDA Food

A.





 Reduced-fat
 Reduced sugar
Specify type: _________________
 Reduced sodium  Beef or pork
 Chicken or turkey  Vegetarian
Specify type:  Regular
 Greek (high protein)
Specify fat:  Whole  Low fat






 Fat free  Light
Yogurt

oz.

oz.

oz.

Specify flavors: _________________

oz.





















 Whole grain-rich
 Reduced fat
 Whole grain-rich
 Reduced fat
Weight of each stick:_________oz.





 Whole grain-rich

 Reduced fat



 Whole grain-rich
Chicken or turkey

 Beef or pork 

 Whole grain-rich

 Reduced fat

COMBINATION ITEMS
 Whole grain-rich
Breakfast burrito

oz.

oz.

oz.

 Eggs  Cheese
 Beans
 Other:_______________

oz.

 Potato

 Whole grain-rich
 Cheese
Egg sandwich

1 sandwich

French toast

oz.

oz.

oz.

oz.

French toast sticks

ea.

ea.

ea.

ea.

Grilled cheese
Pancake on a stick

oz.

 Sausage

 Ham

 Bacon
 Other:____________
Specify bread type: ______________

oz.

oz.

oz.

Pizza

oz.

oz.

oz.

oz.

 Reduced sodium
Specify toppings: _______________

Quesadilla

oz.

oz.

oz.

oz.

Specify type:

6

















REIMBURSABLE FOODS FORM: BREAKFAST (LIMITED, OUTLYING AREAS)

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12

C.

D.

Manufacturer/Brand Name
and Product Code
(If Applicable)

Food Description

E.

F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe

Food Item

B.

Check Box if
USDA Food

A.

















CONDIMENTS


Butter
 Regular  Light

 Fat free



 Regular  Light

 Fat free



Cream cheese
Gravy





Honey
Jelly
Ketchup

 Regular  Sugar free  Reduced sugar



 Reduced sodium




Margarine
Salsa
Syrup

 Low sodium



 Regular  Reduced calorie
 Sugar free

































OTHER MENU ITEMS

7

REIMBURSABLE FOODS FORM: BREAKFAST (LIMITED, OUTLYING AREAS)

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
Grades
Grades
All Grades
K-5
6-8
9-12

C.

D.

Manufacturer/Brand Name
and Product Code
(If Applicable)

Food Description

8

E.

F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe

Food Item

B.

Check Box if
USDA Food

A.





























































F02.02.02.03. REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH
(LIMITED, OUTLYING AREAS)

REIMBURSABLE FOODS FORM

OMB Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx

2024-2025 NATIONAL SCHOOL FOODS STUDY
REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
NOTE: For instructions on completing this form, please refer to Instructions for the Menu Survey.

B.

 Mon

 Tue

 Wed

C.

D.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

 Thu

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)

Food Item

All Grades

Grades
K-5

Grades
6-8

Grades
9-12

MILK
White, fat-free/skim

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

White, 1%

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

White, 2%

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

White, whole

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Chocolate, fat-free/skim

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Chocolate, 1%

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Chocolate, 2%

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Lactose free

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Fat free/skim  1%
 2%
 Whole  Flavored  Reduced sugar
 2% 

fl oz.

 Fat-free/skim
 1%
Whole
 Reduced sugar

 2% 

fl oz.

 Fat-free/skim
 1%
Whole
 Reduced sugar

Other flavor
Specify: ________________
Other flavor
Specify: ________________

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Other flavor
Specify: ________________

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Non-dairy milk alternative,
Specify type:
________________

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Reduced sugar
 Reduced sugar
 Reduced sugar

 Fat-free/skim
 1%
 2% 
Whole
 Reduced sugar
 Fat free  Light  Reduced sugar
 Sweetened
 Unsweetened
Specify flavor(s): ______________

 Fri
E.

F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe

A.

Day:

Check Box if
USDA Food

SFA Name:______________________________ Date:______________________________

REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.

D.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)

Food Item

All Grades

Grades
K-5

Grades
6-8

Grades
9-12

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

E.

F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe

B.

Check Box if
USDA Food

A.









FRUIT (Note: Prelisted entries should be used only for fruit that is served as purchased. If anything is added before serving, list as separate item and complete a RECIPE FORM.)
 Fresh

 Frozen

 Heavy syrup
Apple

cup

cup

cup

cup

Applesauce, canned

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

 Sweetened

 Unsweetened

 Dried

 Frozen

 Heavy syrup
cup

cup

cup

cup

 Extra light syrup  Juice  Water

Blueberries

cup

cup

cup

cup

 Fresh
 Sweetened

cup

cup

cup

cup

 Frozen

 Heavy syrup
cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

 Frozen

 Frozen

 Heavy syrup
cup

cup

cup

cup

 Canned

 Light syrup



 Canned

 Heavy syrup
 Light syrup
 Extra light syrup  Juice
 Water
 Fresh

Orange



 Extra light syrup  Juice  Water
 Fresh

Mandarin oranges



 Canned

 Light syrup

 Frozen

 Heavy syrup
cup



 Extra light syrup  Juice  Water
 Fresh

Kiwi



 Canned

 Heavy syrup
 Light syrup
 Extra light syrup  Juice
 Water
 Fresh

Grapes

 Frozen
 Unsweetened

 Frozen



 Canned

 Light syrup

Banana

 Fresh



 Canned

 Heavy syrup
 Light syrup
 Extra light syrup  Juice
 Water
 Fresh

Fruit cocktail



 Extra light syrup  Juice  Water

 Fresh

Apricots

 Canned

 Light syrup



 Canned

 Light syrup

 Extra light syrup  Juice  Water



B.

C.

D.

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)

Food Item

All Grades

Grades
K-5

Grades
6-8

Grades
9-12

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

Raisins

oz.

oz.

oz.

oz.

Strawberries

cup

cup

cup

cup

 Canned

 Frozen

 Frozen



 Canned

 Heavy syrup
 Light syrup
 Extra light syrup  Juice
 Water
 Fresh

Pineapple

 Frozen

 Heavy syrup
 Light syrup
 Extra light syrup  Juice
 Water
 Fresh

Pears

F.

Food Description
 Fresh

Peaches

E.

Check Box if
Prepared from a
Recipe

A.

Check Box if
USDA Food

REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)



 Canned

 Heavy syrup
 Light syrup
 Extra light syrup  Juice
 Water




 Fresh

 Frozen

 Sweetened

 Unsweetened






JUICES (Note: Prelisted entries should be used only for full-strength (100%) fruit and/or vegetable juice. Fruit drinks that are not 100% juice should be entered in the “Desserts, Drinks, and Snacks”
section.)
Apple juice

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Calcium added

 Reduced sugar



Grape juice

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Calcium added

 Reduced sugar



Orange juice

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Calcium added

 Reduced sugar



Fruit juice blend

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Calcium added

 Reduced sugar



Frozen juice cup/bar

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Specify flavor: ______________
 Reduced sugar










VEGETABLES (Note: If beans or peas are being counted as a meat alternate and not a vegetable choice, enter them in the “Other Entrees and Meat/Meat Alternates” section.)
Baked beans

Beans, green

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

 Vegetarian

 With meat

cup

From:  Fresh
 Frozen  Canned
 Low sodium  Served raw
 Fat added, specify type:
_________________________



REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.

D.

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)

Food Item

Broccoli

Carrots

All Grades

cup

cup

Grades
K-5

cup

cup

Grades
6-8

cup

cup

Grades
9-12





cup

From:  Fresh
 Frozen  Canned
 Low sodium
 Served raw
 Fat added, specify type:
_________________________
If offered, list dip as separate item(s) or
complete a RECIPE FORM









cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

Cucumber, raw

cup

cup

cup

cup

French fries

cup

cup

cup

cup

Lettuce and tomato
(for sandwiches)

cup

cup

cup

cup

cup

cup



From:  Fresh
 Frozen  Canned
 Low sodium
 Served raw
 Fat added, specify type:
_________________________
If offered, list dip as separate item(s) or
complete a RECIPE FORM

cup

cup



cup

Corn, kernels

Mixed vegetables

F.

Food Description
From:  Fresh
 Frozen  Canned
 Low sodium
 Served raw
 Fat added, specify type:
_________________________
If offered, list dip as separate item(s) or
complete a RECIPE FORM

Cauliflower
Celery, raw

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

E.

Check Box if
Prepared from a
Recipe

B.

Check Box if
USDA Food

A.

If offered, list dip as separate item(s) or complete a RECIPE FORM
 Fresh
 Frozen
 Canned
 Low sodium
 Fat added, specify type:
_________________________
If offered, list dip as separate item(s) or complete a RECIPE FORM
 Oven-baked  Deep-fried
 Reduced sodium












cup

 Fresh  Frozen
 Canned
 Low sodium
 Served raw
 Fat added, specify type:
_________________________





Peas, green

cup

cup

cup

cup

 Fresh
 Frozen
 Canned
 Low sodium
 Fat added, specify type:
_________________________

Potatoes, whipped or mashed

cup

cup

cup

cup

 From fresh





REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.

D.

Food Item

Refried beans

All Grades

cup

cup

Grades
6-8

cup







cup

From:  Fresh
 Frozen  Canned
 Low sodium
 Served raw
 Fat added, specify type:
_________________________
If offered, list dip as separate item(s) or
complete a RECIPE FORM





cup

From:  Fresh
 Frozen  Canned
 Low sodium
 Served raw
 Fat added, specify type:
_________________________
If offered, list dip as separate item(s) or
complete a RECIPE FORM







Grades
9-12

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

cup

Food Description
 From dry
 Canned
 Low sodium
 Fat added, specify type:
_________________________

cup
Red peppers

cup

cup

cup
Green peppers

cup

cup

F.



Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)
Grades
K-5

E.

Check Box if
Prepared from a
Recipe

B.

Check Box if
USDA Food

A.

Sweet potatoes

cup

cup

cup

cup

 Fresh
 Frozen
 Canned
 Low sodium
 Fat added, specify type:
_________________________

Sweet potato fries or tots

cup

cup

cup

cup

 Oven-baked
 Deep-fried
 Reduced sodium
Specify items:

Side salad

cup

cup

cup

cup

Tater tots or shapes

cup

cup

cup

cup

Tomato, raw

cup

cup

cup

cup

Tomato soup

cup

cup

cup

cup

List dressing and any bread/grain items offered with the tossed salad as separate
item(s)
 Oven-baked
 Deep-fried
 Reduced sodium
If offered, list dip as separate item(s) or complete a RECIPE FORM






























SANDWICHES
Cheeseburger

 Whole grain-rich

REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.

D.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

E.

F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe

B.

Check Box if
USDA Food

A.

 Whole grain-rich





Chicken patty (breaded)

 Whole grain-rich





Fish sandwich

 Whole grain-rich





Grilled cheese

 Whole grain-rich





Ham and cheese

 Whole grain-rich





Hamburger

 Whole grain-rich





Hot dog

 Whole grain-rich
 Beef or pork





Italian sub

 Whole grain-rich





Peanut butter (or other
nut/seed butter) & jelly

 Whole grain-rich
 Reduced sugar
Specify type:_________________________





Rib, barbeque

 Whole grain-rich





Sloppy joe

 Whole grain-rich
 Beef
 Pork





Turkey

 Whole grain-rich





Tuna salad

 Whole grain-rich





Veggie burger

 Whole grain-rich

























Chef's salad





Chicken Caesar salad





Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)

Food Item
Chicken filet or breast (not
breaded)

All Grades

Grades
K-5

Grades
6-8

Grades
9-12

 Breaded

 Vegetarian
 Chicken or turkey

 Chicken or turkey

ENTRÉE SALADS (Note: List dressing and any bread/grain items offered with an entrée salad as separate item(s).

REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.

D.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)

Food Item

All Grades

Grades
K-5

Grades
6-8

Grades
9-12

Taco salad

E.

F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe

B.

Check Box if
USDA Food

A.



































OTHER ENTREES AND MEAT/MEAT ALTERNATES
Beans or peas
(Specify type)
_____________

 From dry
 Low sodium
cup

cup

cup

cup

 Fat added, specify type: ______________
 Whole grain-rich
 Bean
 Beef
 Chicken
 Cheese
 Other:_____________



 Reduced fat



Burrito

oz.

oz.

oz.

oz.

Cheese (string cheese or
cubes)

oz.

oz.

oz.

oz.

Cheese breadstick or pizza
stick

oz.

oz.

oz.

 Canned

 Reduced sodium



oz.

 Whole grain-rich
 Reduced fat
 Reduced sodium
Specify fillings:________________________
 Whole grain-rich
 Oven-baked
 Deep-fried
Weight of each nugget:_____________oz.



Chicken nuggets (breaded)

ea.

ea.

ea.

ea.

Chicken strips (not breaded)

oz.

oz.

oz.

oz.

Chicken patty (not sandwich)

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich
 Oven-baked

 Deep-fried
 With skin
 Deep-fried
 Chicken or turkey



Chicken piece(s)
(Specify part)______________

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich
 Breaded
 Oven-baked

Corndog

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich
 Beef or pork









B.

C.

D.

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)

Food Item

Egg rolls

All Grades

ea.

Grades
K-5

ea.

Grades
6-8

ea.

Grades
9-12



 Whole grain-rich





 Whole grain-rich





ea.

ea.

Macaroni and cheese

cup

cup

cup

cup

Nachos

oz.

oz.

oz.

oz.

Peanut butter (or other
nut/seed butter)

oz.

oz.

oz.

oz.

oz.

 Reduced fat
 Reduced sugar
Specify type:_______________
 Whole grain-rich
 Reduced fat
 Reduced sodium
 Thick crust (deep-dish, bagel, French
bread)
 Whole grain-rich
 Reduced fat
 Reduced sodium
 Thick crust (deep-dish, bagel, French
bread)
 Whole grain-rich
 Reduced fat
 Reduced sodium
 Thick crust (deep-dish, bagel, French
bread)
 Whole grain-rich
 Reduced fat
 Reduced sodium
 Thick crust (deep-dish, bagel, French
bread)
Specify toppings:____________
 Whole grain-rich
 Reduced fat
 Reduced sodium
Specify filling:_______________





 Whole grain-rich





 Whole grain-rich
 Meat sauce  Marinara sauce





 Whole grain-rich
 Hard shell
 Bean
 Chicken





Pizza, cheese

oz.

oz.

oz.

oz.

Pizza, pepperoni

oz.

oz.

oz.

oz.

Pizza, sausage

oz.

oz.

oz.

oz.

oz.

Pizza pocket

oz.

oz.

oz.

oz.

Stir fry with rice or noodles

cup

cup

cup

cup

Spaghetti with sauce

cup

cup

cup

cup

Taco



 Whole grain-rich
 Oven-baked  Deep-fried  Breaded
Weight of each nugget/stick:________oz.

ea.

oz.



ea.

ea.

oz.

F.

Food Description
 Whole grain-rich
 Meatless  Beef or pork
 Chicken or turkey
Weight of each egg roll:__________oz.

Fish sticks or nuggets

Pizza, vegetarian

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

E.

Check Box if
Prepared from a
Recipe

A.

Check Box if
USDA Food

REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)

 Soft tortilla
 Beef
 Cheese



















B.

C.

D.

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)

Food Item

Yogurt

All Grades

oz.

Grades
K-5

oz.

Grades
6-8

oz.

Grades
9-12

oz.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

E.

F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe

A.

Check Box if
USDA Food

REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)

Food Description
Specify type:
 Regular
Specify fat:

 Greek (high protein)
 Whole
 Low fat

 Fat-free

 Light



Specify flavors: _________________












BREADS AND GRAINS OFFERED SEPARATELY
 Whole grain-rich

 Reduced fat

Biscuit

oz.

oz.

oz.

oz.

Bread, plain

oz.

oz.

oz.

oz.

Specify type:_______________




 Whole grain-rich



Bread, buttered

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich
 Margarine
 Butter
Specify type:_______________

Breadstick

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich
Specify type:_______________





Cornbread

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich








Crackers

ea.

ea.

ea.

ea.

 Whole grain-rich
 Baked  Reduced sodium
Specify type:_______________

Croutons

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

Rice

cup

cup

cup

cup

 White

Roll

oz.

oz.

oz.

oz.

Pasta

cup

cup

cup

cup





 Whole grain-rich
Specify type:_______________





 Whole grain-rich







 Brown

 Wild

Pretzels

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich
 Soft
 Hard
 Salted
 Unsalted
 Lightly salted

Tortilla chips

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich

 Reduced sodium





REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.

D.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)

Food Item

All Grades

Grades
K-5

Grades
6-8

Grades
9-12

E.

F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe

B.

Check Box if
USDA Food

A.









DESSERTS, DRINKS, AND SNACKS OFFERED AS PART OF A REIMBURSABLE MEAL
Brownie

oz.

oz.

oz.

oz.

 Icing/glaze
 Reduced fat

Cake

oz.

oz.

oz.

oz.

 Reduced fat
Specify type: _______________





Cookie

oz.

oz.

oz.

oz.

 Reduced fat
 Low fat
Specify type: _______________





Fruit crisp or cobbler

oz.

oz.

oz.

oz.

Specify type: _______________





fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

Specify type: _______________



Fruit turnover

oz.

oz.

oz.

oz.

 Reduced fat
 Low fat
Specify type: _______________





Gelatin (Jell-O)

cup

cup

cup

cup

 With fruit
 With whipped topping





Potato chips

oz.

oz.

oz.

oz.

 Reduced fat  Reduced sodium  Baked
Specify flavor: _____________



Fruit drink (not 100% juice)

 No Icing/glaze





































SALAD DRESSINGS
 Regular
 Fat free

 Light  Reduced calorie

Caesar dressing

 Regular
 Fat free

 Light  Reduced calorie

French dressing

 Regular
 Fat free

 Light  Reduced calorie

Honey mustard dressing

 Regular
 Fat free

 Light  Reduced. calorie

Italian dressing

 Regular
 Fat free

 Light  Reduced calorie

Ranch dressing

 Regular
 Fat free

 Light  Reduced calorie

 Regular
 Fat free

 Light  Reduced calorie

 Regular
 Fat free

 Light  Reduced calorie

B.

C.

D.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)

Food Item

All Grades

Grades
K-5

Grades
6-8

Grades
9-12

E.

F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe

A.

Check Box if
USDA Food

REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)

CONDIMENTS


Barbeque sauce



Butter
Cream cheese

 Regular

 Light

Gravy

 Regular

 Fat free

 Fat free



Jalapeno peppers
 Regular  Sugar free  Reduced
sugar
 Reduced sodium

 Regular  Light
 Reduced calorie  Fat-free






Mustard



Pickles, slices
Ranch dip





Margarine
Mayonnaise

 Regular  Light
 Reduced calorie  Fat free







Relish
Salsa

 Low sodium



Sour cream

 Regular



Syrup

 Regular  Reduced calorie
 Sugar free
 Regular  Reduced fat

Tartar sauce





Hot sauce

Ketchup




Honey

Jelly



 Light  Fat free




























REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH (LIMITED, OUTLYING AREAS)
C.

D.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizes by grade group)

Food Item

All Grades

Grades
K-5

Grades
6-8

Grades
9-12

E.

F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe

B.

Check Box if
USDA Food

A.









































































OTHER MENU ITEMS

F02.02.02.04. RECIPE FORM (LIMITED, OUTLYING AREAS)

OMB Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx

Recipe Form (Limited, Outlying Areas)
NOTE: For instructions on completing this form, please refer to the Instructions for the Menu Survey.

SFA Name:
Recipe/Food Name:
Meal:

 Breakfast

Day:

 Mon

 Tue

 Lunch
 Wed

 Thu

 6-8

 9-12

 Fri

Size of One Serving (include units):

 All

Grades:

 All
 K-5
grades

A.

Ingredient Name

B.

Amount
in Recipe
(Include
units)

Number of Servings Prepared:
(recipe yield)
C.

Manufacturer/
Brand Name and Product
Code
(If applicable)

D.

E.

F.

Check
Box if
USDA
Food

Check
Box if
Prepared
from a
Recipe









































































Ingredient Description

F02.02.02.05. NSLP AFTERSCHOOL SNACK
FORM (LIMITED, OUTLYING AREAS)

OMB Number: 0584-xxxx
Expiration Date: xx/xx/20xx

2024-2025 NATIONAL SCHOOL FOODS STUDY
NSLP Afterschool Snack Form (Limited, Outlying Areas)
For instructions on completing this booklet of forms, please refer to the Instructions for the Menu Survey.

SFA Name: __________________________________________________________________

1. Please indicate the days during the target week that NSLP afterschool snacks will be
offered in your SFA:

□
□
□
□
□

Monday
Tuesday
Wednesday
Thursday
Friday

This page has been left blank for double-sided copying.

NSLP Afterschool Snack Form (Limited, Outlying Areas)
 Tue

 Wed

 Thu

 Fri

A.

B.

C.

D.

E.

Manufacturer/Brand Name and
Product Code
(If Applicable)

Food Description

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or
specify portion sizes by grade group)

Food Item

All
Grades
Grades
K-5

Grades
6-8

Grades
9-12

fl oz.

fl oz.

 Fat-free/skim  1%  2%  Whole

fl oz.

 Fat-free/skim  1%  2%  Whole
 Reduced sugar

fl oz.

 Fat free/skim  1%
 2%
 Whole  Flavored  Reduced sugar

F.
Check Box if
Prepared from a
Recipe

 Mon

Check Box if USDA
Food

Day:

Milk
White
Chocolate
Lactose free

fl oz.
fl oz.
fl oz.

fl oz.
fl oz.
fl oz.

fl oz.
fl oz.

Other flavor, Specify: ____________________

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Fat-free/skim  1%  2%  Whole
 Reduced sugar

Other flavor, Specify: ____________________

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Fat-free/skim  1%  2%  Whole
 Reduced sugar


Fruit
 Fresh

 Frozen

 Heavy syrup

 Canned

 Light syrup

Apple

cup

cup

cup

cup

 Extra light syrup  Juice  Water

Applesauce, canned

cup

cup

cup

cup

 Sweetened
 Fresh

 Frozen

 Heavy syrup
Banana

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

cup

 Canned

 Light syrup

 Frozen

 Heavy syrup
 Extra light syrup
 Water

cup

 Fresh

Orange




 Extra light syrup  Juice  Water
 Fresh

Fruit cocktail

 Unsweetened



 Frozen

 Heavy syrup
 Extra light syrup
 Water

cup

1

 Canned
 Light syrup
 Juice



 Canned
 Light syrup
 Juice





B.

C.

D.

Manufacturer/Brand
Name and Product Code
(If Applicable)

Food Description

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizse by grade group)

Food Item
Raisins

All Grades

Grades
K-5

Grades
6-8

Grades
9-12

E.

F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe

A.

Check Box if
USDA Food

NSLP AFTERSCHOOL SNACK FORM (LIMITED, OUTLYING AREAS)



oz.

oz.

oz.

oz.

Apple juice

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Calcium added  Reduced sugar



Orange juice

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Calcium added  Reduced sugar



Grape juice

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

 Calcium added  Reduced sugar



Juices

































Vegetables (if offered with a dip, list the dip as a separate item in the condiments section)
From:  Fresh  Frozen
 Canned  Low sodium
 Served raw
 Fat added, specify type:
_________________________
Carrots

cup

cup

cup

cup

Celery

cup

cup

cup

cup

Combination Items and Entrées
Peanut butter & jelly sandwich

 Whole grain-rich









Pizza

 Whole grain-rich  Reduced fat
 Reduced sodium
 Thick crust (deep-dish, bagel,
French bread)
Specify toppings:________________
 Whole grain-rich
 Reduced fat  Reduced sodium
Specify type:________________





oz.

oz.

oz.

oz.

Sandwich

2

NSLP AFTERSCHOOL SNACK FORM (LIMITED, OUTLYING AREAS)

C.

D.

Manufacturer/Brand
Name and Product Code
(If Applicable)

Food Description

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizse by grade group)

Food Item

All Grades

Grades
K-5

Grades
6-8

Grades
9-12

E.

F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe

B.

Check Box if
USDA Food

A.









Meat and Meat Alternates
oz.

oz.

oz.

oz.

 Reduced fat
Specify type:___________________



Cheese

oz.

oz.

oz.

oz.

 Sweetened
 Unsweetened
Specify type(s):_________________



Trail mix



oz.

Specify type:  Regular
 Greek (high protein)
Specify fat:  Whole  Low fat
 Fat free  Light
Specify flavor(s):________________

Yogurt

oz.

oz.

oz.























Breads and Grains
Bagel

Cereal

Cookie

oz.

oz.

oz.

oz.

oz.

oz.

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich
Specify type: ___________________





oz.

 Whole grain-rich
 Reduced sugar
Specify type:___________________



oz.

 Whole grain-rich
 Reduced fat  Low fat
Specify type:___________________





Crackers

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich
 Baked
 Reduced sodium
Specify type:___________________

Granola bar

oz.

oz.

oz.

oz.

 Whole grain-rich  Low fat
Specify type:___________________

3



B.

C.

D.

Portion Size (Include Units)
(Either complete the “All Grades” column or specify
portion sizse by grade group)

Food Item

Pretzels

Tortilla chips

All Grades

oz.

oz.

Grades
K-5

oz.

oz.

Grades
6-8

oz.

oz.

Grades
9-12

Manufacturer/Brand
Name and Product Code
(If Applicable)

E.

F.
Check Box if
Prepared from
a Recipe

A.

Check Box if
USDA Food

NSLP AFTERSCHOOL SNACK FORM (LIMITED, OUTLYING AREAS)

Food Description


oz.

 Whole grain-rich
 Soft
 Hard
 Salted
 Unsalted
 Lightly salted



oz.

 Whole grain-rich
 Reduced sodium
Specify type:___________________
 Whole grain-rich





 Whole grain-rich





 Whole grain-rich





 Whole grain-rich





 Whole grain-rich





Desserts and Other Items
Fruit snacks/fruit leather
Fruit drink (less than 100% juice)

oz.

oz.

oz.

oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.

fl oz.



 Low fat  Fat free  Light
Specify flavor(s):________________

Pudding

















Condiments
 Regular

Ranch dip

 Light

Cream cheese

 Regular

Ketchup

 Reduced sodium

 Fat free

 Light  Fat-free





4



APPENDIX F02.02. INSTRUCTIONS FOR MENU SURVEY AND EXAMPLE
FORMS – SPANISH (LIMITED OUTLYING AREAS)

Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx
Esta información se recopila para ayudar al Servicio de Alimentos y Nutrición a comprender las prácticas de compra de alimentos en las escuelas, la calidad
nutricional de las comidas y meriendas escolares, el costo de producción de las comidas escolares y la participación e ingesta dietética de los estudiantes. Se trata
de una recopilación obligatoria, y el FNS utilizará la información para supervisar las operaciones del programa. En esta recopilación no se solicita ninguna
información de identificación personal en virtud de la Ley de Privacidad de 1974. De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites de 1995, una agencia no puede
llevar a cabo o patrocinar, y una persona no está obligada a responder, a una recopilación de información a menos que muestre un número de control válido de la
OMB. El número de control OMB válido para esta recopilación de información es 0584-[xxxx]. El tiempo necesario para completar esta recopilación de información
se estima en una media de 3.5 horas por respuesta, incluyendo el tiempo necesario para revisar las instrucciones, buscar en las fuentes de datos existentes,
recopilar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de información. Envíe sus comentarios sobre esta estimación de la carga o sobre
cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir esta carga, a: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition
Service, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, 5th Floor, Alexandria, VA 22314 ATTN: PRA (0584-xxxx). No envíe el formulario cumplimentado a esta
dirección.

Estudio Nacional de Comidas Escolares
2024-2025

Instrucciones para la
Encuesta de menú
(Áreas periféricas,
Limitadas)
Patrocinada por:

Departamento de Agricultura de los Estados Unidos
Servicio de Alimentos y Nutrición

Esta página ha sido dejada en blanco para copias a dos caras.

INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ
Gracias por participar en el Estudio Nacional de Comidas Escolares 2024-2025. Sin
su ayuda, y la ayuda de profesionales de alimentación escolar como usted en las áreas
periféricas, no se podría realizar este importante estudio.
Como parte de este estudio, se le pide que complete una Encuesta de menú. El objetivo
de la Encuesta de menú es obtener una descripción completa y precisa de los alimentos
que serán ofrecidos en las comidas reembolsables y meriendas (aperitivos) después de
la escuela. Completará los formularios basado en los menús planificados para todas las
escuelas en su Autoridad Escolar de Alimentos (SFA por sus siglas en inglés) durante
un período de una semana. Nos referimos a esta semana como la “semana objetivo”. La
semana objetivo para su SFA se encuentra en la portada de la Carpeta de Encuesta de
menú.
La información que proporcione será usada para estimar el costo de producir comidas
reembolsables para el Programa Nacional de Almuerzos Escolares (NSLP por sus siglas
en inglés) y el Programa de Desayunos Escolares (SBP por sus siglas en inglés). Este
estudio es importante porque una evaluación precisa de los costos de comidas podría
ser usada algún día para modificar las tasas de reembolso por comida en las áreas
periféricas.
El Manual de instrucciones describe la Encuesta de menú y proporciona instrucciones
fáciles de seguir para completar los formularios de encuesta. Junto con el manual, hay
un conjunto de modelos de formularios contestados que podría ser útil mientras
completa sus propios formularios de encuesta.
A continuación, presentamos una breve descripción de los formularios incluidos en la
Carpeta de Encuesta de menú. El resto de este manual proporciona más información
sobre cómo completar cada formulario. Asegúrese de revisar los modelos de
formularios contestados.
Formularios de alimentos reembolsables para almuerzo y desayuno
Completará estos formularios para cada día de la semana objetivo. Se encuentran en las
carpetas coloreadas de la Carpeta de Encuesta de menú etiquetadas por el día de
semana (formularios de lunes, formularios de martes, etc.). Hay formularios distintos para
el desayuno (papel amarillo) y el almuerzo (papel blanco). Usará estos formularios para
proporcionar información sobre todas las comidas y bebidas que son planificadas para
las comidas reembolsables en su SFA, incluyendo los tamaños de las porciones y
descripciones detalladas de los alimentos. Indicará también si un artículo fue un Alimento
USDA o fue preparado a partir de una receta.
Formularios de receta
Una libreta de Formularios de receta (papel gris) se encuentra detrás de la pestaña
(tabulador) “Recetas” en la Carpeta de Encuesta de menú. Usará los Formularios de
receta para proporcionar información sobre los alimentos preparados combinando dos o
más alimentos o ingredientes durante la semana objetivo. Alternativamente, puede
facilitar copias impresas de las recetas en vez de completar estos formularios.
Formulario de merienda después de la escuela de NSLP
4

INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

Si una escuela en su SFA proporciona meriendas reembolsables a uno o más programas
después de la escuela a través de NSLP, completará el Formulario de merienda después
de la escuela de NSLP (papel verde). Completará un formulario para cada día que las
meriendas después de la escuela son planificadas. Estos formularios son parecidos al
Formulario de alimentos reembolsables, pero mucho más simples.

Si necesita ayuda
Le llamaremos antes del inicio de la semana objetivo y de nuevo durante la semana
objetivo para responder cualquier pregunta que pueda tener. Si tiene preguntas o
necesita ayuda en cualquier otro momento antes, durante o después de la semana
objetivo, no dude en llamar al [TA HELP LINE] o enviar un correo electrónico a [TA EMAIL
ADDRESS] para hablar con nuestros asistentes técnicos. ¡Gracias por su ayuda con
este importante estudio!

5

INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

Directrices generales para
completar la Encuesta de menú
Empezar
Por favor lea atentamente este manual. Asegúrese de revisar los modelos de formularios
contestados a su disposición.
Completar los formularios
✓ Use lápiz en todos los formularios.
✓ Escriba claramente y legiblemente (sobre todo al anotar números).
✓ Escriba el nombre de su SFA y la fecha (si aplica) en la parte superior de cada
formulario.
Al final de la semana
Después de haber completado todos los formularios incluidos en la Encuesta de menú,
por favor revise su trabajo otra vez para asegurarse de haber proporcionado toda la
información necesaria. Por favor coloque los formularios contestados en el sobre de
plástico vacío al final de la Carpeta de Encuesta de menú. Devuelva todos los
materiales de encuesta a Mathematica en el sobre con la dirección preimpresa que
le proporcionamos.

6

INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

Instrucciones para completar los
formularios de alimentos reembolsables
Objetivo: Describir las comidas y bebidas que serán ofrecidas como parte de los
almuerzos y desayunos reembolsables del USDA en todas las escuelas de
su SFA durante la semana objetivo.
Ubicación: Los Formularios de alimentos reembolsables se encuentran en las cinco
carpetas coloreadas etiquetadas de lunes a viernes, en la Carpeta de
Encuesta de menú. Hay formularios distintos para el desayuno (amarillos)
y el almuerzo (blancos).
Notas:
•

Si su SFA ofrece frutas y verduras reembolsables a través del Programa de
Frutas y Verduras Frescas durante la semana objetivo, NO incluya estas frutas
y verduras en el Formulario de alimentos reembolsables a menos que serán
ofrecidas como parte de los almuerzos y desayunos reembolsables.

•

Si su SFA ofrece comidas a los estudiantes de pre-kinder, NO incluya ningún
alimento que será ofrecido solamente a estos estudiantes.

•

Asegúrese de revisar los modelos contestados de los Formularios de
alimentos reembolsables que le proporcionamos. Mirar los modelos de los
formularios mientras lee las instrucciones hará que sea más fácil de entender lo
que tiene que hacer al completar los formularios.

Cómo completar el Formulario de alimentos reembolsables
Columna A: Alimento
Usará esta columna para identificar las comidas y bebidas planificadas todos los días
para las comidas reembolsables en todas las escuelas de su SFA. Muchos alimentos ya
figuran en este formulario, pero tendrá que escribir otros. Tenga en cuenta lo siguiente
al identificar los alimentos planificados para las comidas reembolsables:
INCLUYA:
•

Todas las comidas y bebidas que serán ofrecidas como parte de las comidas
reembolsables aunque no cuenten para los requisitos del patrón de comidas del
USDA.

•

Todos los condimentos, aderezos para ensaladas, ingredientes por encima
opcionales, postres y artículos de merienda.

NO INCLUYA:
•

Las comidas y bebidas que serán vendidas solamente “a la carte” o solamente a
los adultos.

7

INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

•

Las comidas y bebidas que serán servidas solamente a los estudiantes de prekinder.

Al escribir alimentos que no figuran en el formulario:
•

Anote los alimentos en las secciones apropiadas de grupos de alimentos siempre
que sea posible. Líneas en blanco son proporcionadas al final de cada sección para
sus anotaciones. Espacio adicional es proporcionado al final del formulario para
anotar artículos que no caben en las secciones de grupos individuales de alimentos
(por ejemplo, no hay líneas en blanco suficientes para frutas adicionales), al igual
que artículos que pertenecen en un grupo de alimentos que no figura en el
formulario.

•

Si su SFA ofrece comidas en bolsa o caja o comidas completamente prepreparadas, escriba cada tipo de comida en una línea separada. Complete un
Formulario de receta para cada tipo de comida para identificar todas las comidas y
bebidas que serán incluidas en la comida.

Columna B: Tamaño de la porción
Para cada artículo que será ofrecido en las comidas reembolsables, escriba el tamaño
planificado de la porción para una ración individual. Incluya tanto la cantidad como la
unidad de medida (si no están impresas en el formulario). Por ejemplo:
Alimento

Cantidad

Unidad

Brócoli

¾

tz

Hamburguesa de pollo

2.5

oz

Ensalada mixta

½

tz

•

Puede cambiar la unidad impresa de cualquier alimento si la unidad de medida
difiere de lo que figura en el formulario.

•

Incluya el peso (onzas) de una porción cuando sea posible, sobre todo para las
comidas preparadas comercialmente, como burritos, nuggets de pollo o pescado,
pizza, donas o galletas.

•

Para los alimentos que se ofrecen por autoservicio, escriba “autoservicio” como el
tamaño de la porción.

Esta columna tiene 4 subcolumnas separadas para anotar los tamaños de las
porciones, en caso de que su SFA planifique distintos alimentos o distintos
tamaños de porción para los estudiantes en diferentes grupos de grado.
•

Si un alimento será ofrecido del mismo tamaño de porción a los estudiantes en
todos los grupos de grado, anote el tamaño de la porción (cantidad y unidad) en la
Columna B debajo de la columna de “Todos los grados” (dejando las otras
columnas de grupos de grado en blanco). Por ejemplo:

8

INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

A.

B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o especifique los tamaños de las
porciones por grupo de grado)

•

Grados
K–5

Todos los
grados

Alimento

Grados
6–8

Grados
9 –12

Blanca, 1% baja en grasa

8

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Chocolate, 1% baja en grasa

8

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Si distintos tamaños de porción serán ofrecidos a los estudiantes de diferentes
grupos de grado, anote cada tamaño de porción por separado en las columnas
para los Grados K-5, Grados 6-8 y Grados 9-12 (y deje la columna de “Todos
los grados” en blanco). Por ejemplo:
A.

B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o especifique los tamaños de las
porciones por grupo de grado)
Todos los
grados

Alimento

•

Grados K – 5

Grados 6 – 8

Grados 9 – 12

Zanahorias

tz

3/4 tz

3/4 tz

1 tz

Melocotones, enlatados

tz

3/4 tz

3/4 tz

1 tz

De la misma manera, si un alimento será ofrecido solamente a los estudiantes de
grupos específicos de grado, anote el tamaño de la porción en la columna
apropiada del grupo de grado (y deje las otras columnas en blanco). Por ejemplo:
A.

B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o especifique los tamaños de las
porciones por grupo de grado)

Alimento
Pizza, queso

Grados
K–5

Todos los
grados
oz

Grados
6–8
oz

Grados 9 – 12
oz

4.25 oz

Columna C: Fabricante / marca y código de producto
Esta columna se usa para proporcionar información sobre el fabricante, la marca y el
código de producto de ciertos alimentos que figuran en la Columna A. Hemos sombreado
esta columna para los alimentos pre-indicados que no requieren el fabricante / marca o
un código de producto.

9

INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

•

Para todos los otros productos alimenticios preparados comercialmente que
serán ofrecidos, incluyendo platos principales, carne / alternativos de carne y la
mayoría de los panes / artículos a base de cereales (incluyendo bísquets, donas,
hojaldres para el desayuno y panqueques), por favor complete la información del
fabricante / marca y código de producto en la Columna C.

•

Por favor haga su mejor esfuerzo para anotar cualquier información del fabricante
y/o marca que está disponible (o por lo menos cómo se describe el alimento en la
etiqueta del envase) para todos los alimentos requeridos. Siempre incluya un
código de producto si está disponible. El Código del producto está generalmente
en la etiqueta de la caja en la que los productos alimenticios preparados
comercialmente son entregados. Un ejemplo figura a continuación.

TIRAS DE PECHUGA DE POLLO

•

A continuación hay ejemplos adicionales de fabricantes y marcas, y códigos de
producto de algunos alimentos.
Alimento
(Columna A)
Pizza, pepperoni
Super Dona
Panqueque en un
palito Pancake on a
stick

Fabricante / marca y código
de producto (Columna C)
Schwan’s/Tony’s 78546
Super Bakery 6001
State Fair 70481

Columna D: Descripción de alimento
Esta columna se usa para proporcionar descripciones detalladas de los alimentos. Para
la mayoría de los alimentos pre-indicados, tendrá que marcar una casilla o escribir una
respuesta. Por ejemplo, para algunos alimentos, se le pedirá que marque si un alimento
es regular, bajo en grasa o sin grasa, o si es empanizado o tiene glaseado. Para algunos
alimentos, se le pedirá que especifique el tipo o la variedad del alimento, como el tipo de
pan (100% trigo integral, pan de centeno, etc.) o el sabor de leche o yogur.
Es especialmente importante que complete esta columna para productos preparados
comercialmente y artículos que añade al formulario. Por favor proporcione una
descripción tan completa como posible del artículo. Dependiendo del artículo, esto puede
10

INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

incluir información sobre:
✓ tipo (pan 100% trigo integral, pan de centeno, burrito de frijoles)
✓ forma (verdura o fruta fresca, congelada o enlatada)
✓ sabor (leche con sabor a fresa, galleta de avena, yogur de vainilla)
✓ contenido graso (yogur bajo en grasa, crema agria reducida en grasa,

aderezos sin grasa para ensaladas)
✓ contenido de sodio (habichuelas tiernas bajas en sodio, pizza reducida en
sodio)
✓ contenido de azúcar (endulzado, no endulzado, o reducido en azúcar)
✓ si es rico en granos integrales
Columna E: Marque casilla si Alimento USDA
Para los alimentos en la Columna A que son Alimentos USDA donados, incluyendo
Alimentos USDA procesados, coloque una tilde (✓) en la casilla de la Columna E.
Columna F: Marque casilla si preparado a partir de una receta
Para los alimentos en la Columna A que serán preparados a partir de una receta–es
decir, alimentos preparados combinando dos o más alimentos o ingredientes–coloque
una tilde (✓) en la casilla de la Columna F. Use estas tildes para recordarle que complete
un Formulario de receta o proporcione una receta impresa.
Hemos sombreado esta columna para los alimentos pre-indicados que no requieren
recetas. Si la columna no está sombreada, puede que necesite una receta, dependiendo
del alimento. Por ejemplo, no se requiere una receta para pizzas compradas que se
sirven tal cual. Para pizzas que son una versión modificada de un producto comprado
(por ejemplo, añadió ingredientes extras por encima por su cuenta), se requiere una
receta.

11

INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

Instrucciones para completar los Formularios de
receta
Objetivo:

Describir los tipos y las cantidades de los ingredientes usados para
alimentos hechos combinando dos o más alimentos o ingredientes.

Ubicación: Una libreta de Formularios de receta (gris) se encuentra detrás de la
pestaña “Recetas” en la Carpeta de Encuesta de menú. Si necesita más
formularios que los incluidos en la libreta, haga copias del formulario y
coloque los formularios contestados extras dentro de la libreta de
Formularios de receta.
Notas:
•

Puede que no necesite completar el Formulario de receta si una copia
impresa de la receta está disponible. Consulte las instrucciones especiales más
adelante en esta sección (la página 14).

•

Se requiere una receta para cada artículo preparado combinando dos o más
alimentos o ingredientes. Esto incluye todos los sándwiches al igual que los
alimentos preparados o cocinados con adición de mantequilla, margarina,
aderezos u otros condimentos.

•

Algunos alimentos pueden requerir más de un Formulario de receta. Por
ejemplo, se requieren dos Formularios de receta para un sándwich de ensalada
de atún–uno para la ensalada de atún y uno para el sándwich elaborado de
ensalada de atún. Lo mismo es verdad para un brownie o un bizcocho con
glaseado.

•

Si la misma receta será usada más de una vez durante la semana objetivo,
solamente necesita completar un solo Formulario de receta. Asegúrese de marcar
las casillas en la parte superior del formulario para indicar en qué días de la
semana la receta será usada. Si variaciones de la receta serán usadas en días
diferentes, se necesita un Formulario de receta separado para cada variación.

•

Asegúrese de revisar los modelos contestados de los Formularios de receta
que le proporcionamos. Mirar estos formularios mientras lee las instrucciones
hará que sea más fácil de entender lo que tiene que hacer al completar el
formulario.

12

INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

Cómo completar los Formularios de receta
Nombre de receta / alimento
Escriba el nombre completo de la receta o el alimento en la línea proporcionada en la
parte superior a la derecha del formulario. Asegúrese de escribir el nombre claramente
para que podamos emparejarlo con el artículo apropiado en el Formulario de alimentos
reembolsables.
Para recetas que son usadas en otros artículos de receta, escriba las dos recetes en el
nombre. Por ejemplo, “Ensalada de atún para sándwich de atún”.
Comida
Marque la comida o las comidas en las que la receta / artículo alimenticio será ofrecido.
Día
Marque el día o los días de la semana objetivo en los que la receta / alimento será
ofrecido. Marque “Todos” si el artículo será ofrecido todos los días.
Grados
Marque el grupo(s) de grado a los que la receta / alimento será ofrecido. Marque “Todos
los grados” si la receta / alimento será ofrecido a todos los grados.
Tamaño de una ración
Escriba el tamaño de una ración individual que será ofrecida a los estudiantes. Incluya
tanto la cantidad como la unidad de medida (Ejemplos: 1/4 tz, 8 oz fl, 1 sándwich).
Número de raciones preparadas
Por favor anote el número total de las raciones individuales preparadas (cuánto rinde
la receta) en el espacio proporcionado. Para algunos artículos, como sándwiches, el
Formulario de receta describe los ingredientes o componentes de una ración individual
(Ejemplos: 1 sándwich, 1 ensalada del Chef).
Columna A: Nombre de ingrediente
Anote todos los alimentos y ingredientes que serán usados para preparar la receta /
alimento. Recuerde incluir todos los artículos que serán usados en la preparación de los
alimentos, incluyendo especias y sal, al igual que aceites, mantequilla, margarina y otras
grasas usadas para cocinar.
Columna B: Cantidad en receta
Para cada artículo indicado en la Columna A, escriba la cantidad que será usada en la
Columna B. Asegúrese de incluir información acerca de tanto la cantidad como la
unidad de medida (Ejemplos: 2 cda, 6 oz, 5 tz, 7.5 gal, 35 lbs).
Asegúrese que la cantidad de cada ingrediente refleja la forma del alimento cuando sea

13

INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

medido. Por ejemplo, ¿se medirá la pasta o el arroz en su forma cocinada o no cocinada?
¿Se medirá la carne cruda o después de cocinar? ¿Es el queso rebanado, en cubos o
rallado?
Columna C: Fabricante / marca y código de producto
Si el ingrediente o alimento indicado en la Columna A es un alimento preparado
comercialmente, escriba el fabricante y/o marca al igual que el código de producto.
Columna D: Descripción de ingrediente
Para cada artículo indicado en la Columna A, use esta columna para proporcionar
detalles acerca del alimento o ingrediente. Dependiendo del artículo, esto puede incluir
información sobre:
✓
✓
✓
✓

tipo (harina de trigo integral, arroz integral, pavo picado)
forma (verduras, frutas o carnes frescas, congeladas o enlatadas)
estado de cocción (cocinado, no cocinado, seco, crudo)
contenido graso (queso semidesnatado, leche semidesnatada, mayonesa
sin grasa)
✓ contenido de sodio (salsa de tomate bajo en sodio, fiambre de pavo reducido
en sodio)
✓ contenido de azúcar (endulzado, no endulzado, o reducido en azúcar)
✓ si es rico en granos integrales
Consulte los modelos de formularios contestados para ver ejemplos de descripciones
de ingredientes.
Columna E: Marque casilla si Alimento USDA
Para los alimentos en la Columna A que son Alimentos USDA donados, incluyendo
Alimentos USDA procesados, coloque una tilde en la casilla de la Columna E.
Columna F: Marque casilla si preparado a partir de una receta
Para los ingredientes en la Columna A que requieren una receta, coloque una tilde en la
casilla apropiada de la Columna F. Use estas tildes para recordarle que complete un
Formulario de receta adicional.
Nota: Se necesitan recetas para todos los artículos preparados combinando dos
o más alimentos o ingredientes.
Si puede proporcionar una copia impresa de la receta…
Asegúrese de:
• Grapar o abrochar una copia de la receta impresa a un Formulario de receta en
blanco en la libreta, y indique en el Formulario de receta la comida, los días y el
grupo(s) de grado para los que la receta será usada.
•

Marcar la receta, de ser necesario, para mostrar cómo la receta será preparada
14

INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

en su SFA, y asegúrese que el nombre de la receta es igual al nombre usado en
el Formulario de alimentos reembolsables.
Asegúrese que la receta incluye:
• Información sobre cuánto rinde la receta: el tamaño de una ración y el número
de raciones preparadas.
•

Una descripción completa de todos los ingredientes, incluyendo el fabricante y/o
marca y el código de producto para los productos alimenticios preparados
comercialmente.

•

Una indicación de cualquier ingrediente que es un Alimento USDA, por ejemplo,
escriba “USDA” al lado del nombre del ingrediente.

15

INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

Instrucciones para completar el Formulario de
merienda después de la escuela de NSLP
Objetivo: Describir las comidas y bebidas que serán ofrecidas como parte de las
meriendas después de la escuela reembolsables en todas las escuelas de
su SFA durante la semana objetivo.
Ubicación: Una libreta de Formularios de merienda después de la escuela (papel
verde) se encuentra detrás de la pestaña “Meriendas después de la escuela
de NSLP” en la Carpeta de Encuesta de menú.
Notas:
•

Incluya solamente las meriendas después de la escuela que serán
ofrecidas a través del Programa Nacional de Almuerzos Escolares (NSLP,
por sus siglas en inglés).

•

Si su SFA ofrece frutas y verduras reembolsables a través del Programa
de Frutas y Verduras Frescas durante la semana objetivo, NO incluya
estas frutas y verduras en el Formulario de meriendas después de la escuela
de NSLP a menos que sean ofrecidas como parte de las meriendas después
de la escuela reembolsables.

•

Asegúrese de revisar los modelos contestados de los Formularios de
merienda después de la escuela que le proporcionamos. Mirar este modelo
mientras lee las instrucciones hará que sea más fácil de entender lo que tiene
que hacer al completar el formulario.

Cómo completar el Formulario de merienda después de la escuela de
NSLP
Responda la pregunta 1 en la portada de esta libreta indicando los días en los que las
meriendas después de la escuela de NSLP serán ofrecidas en su SFA durante la semana
objetivo. Complete un Formulario de merienda después de la escuela de NSLP para
todos los días en los que las meriendas serán ofrecidas.
Este formulario es parecido al Formulario de alimentos reembolsables y incluye columnas
para anotar los alimentos, los tamaños de las porciones y las descripciones de los
alimentos. También marcará si cualquier artículo es un Alimento USDA o será preparado
a partir de una receta.
Día
Marque el día de la semana objetivo para el cual se está completando este formulario.
Columna A: Alimento

16

INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

Usará esta columna para identificar las comidas y bebidas que serán ofrecidas todos
los días en las meriendas después de la escuela de NSLP reembolsables en su SFA.
Algunos alimentos ya figuran aquí; tendrá que escribir otros. Tenga en cuenta lo
siguiente al identificar los alimentos planificados para las meriendas después de la
escuela de NSLP:
INCLUYA:
•

Todas las comidas y bebidas que serán ofrecidas como parte de las meriendas
después de la escuela de NSLP aunque no cuenten para los requisitos del
patrón de comidas del USDA.

NO INCLUYA:
•

Las comidas y bebidas que serán ofrecidas solamente a los adultos.

Al escribir alimentos que no figuran en el formulario:
•

Anote los alimentos en las secciones apropiadas de grupos de alimentos. Líneas
en blanco son proporcionadas al final de cada sección para sus anotaciones.

Columna B: Tamaño de la porción
•

Escriba el tamaño de una ración individual para cada artículo que será ofrecido
en las meriendas después de la escuela de NSLP. Incluye tanto la cantidad
como la unidad de medida (si no están impresas en este formulario). Si el
artículo de merienda viene pre-envasado, anote el tamaño o peso real del
envase, no “1 envase”. Por ejemplo:
Alimento

Cantidad

Unidad

Guineo, fresco

1

tz

Jugo de china

6

oz fl

1.5

oz

Barra de granola

Esta columna tiene 4 subcolumnas separadas para anotar los tamaños de las
porciones, en caso de que su SFA planifique distintos alimentos o distintos
tamaños de porción para los estudiantes en diferentes grupos de grado.
•

Si un alimento será ofrecido del mismo tamaño de porción a los estudiantes de
todos los grupos de grado, anote el tamaño de la porción (cantidad y unidad) en la
Columna B debajo de la columna de “Todos los grados” (dejando las otras
columnas de grupos de grado en blanco).

17

INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

Por ejemplo:
A.

B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o especifique los tamaños de las
porciones por grupo de grado)
Todos los
grados

Alimento

•

Grados
K–5

Grados
6–8

Grados
9 – 12

Jugo de manzana

6

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Jugo de china

6

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Si distintos tamaños de porción serán ofrecidos a los estudiantes de diferentes
grupos de grado, anote cada tamaño de porción por separado en las columnas
para los Grados K-5, Grados 6-8 y Grados 9-12 (y deje la columna de “Todos
los grados” en blanco). Por ejemplo:
A.

B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o especifique los tamaños de las
porciones por grupo de grado)
Todos los
grados

Alimento

•

Grados
K–5

Grados
6–8

Grados
9 – 12

Zanahorias, crudas

tz

1/2 tz

1/2 tz

1 tz

Apio, crudo

tz

1/2 tz

1/2 tz

1 tz

De la misma manera, si un alimento será ofrecido solamente a los estudiantes de
grupos específicos de grado, anote el tamaño de la porción en la columna
apropiada del grupo de grado (y deje las otras columnas en blanco). Por
ejemplo:
A.

B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o especifique los tamaños de las
porciones por grupo de grado)

Alimento

Grados
K–5

Todos los
grados

Sándwich de mantequilla de
maní y jalea

oz

Grados
6–8
oz

Grados
9 – 12
oz

4.25 oz

Columna C: Fabricante / marca y código de producto
Esta columna se usa para proporcionar información sobre el fabricante, la marca y el
código de producto de ciertos alimentos que figuran en la Columna A. Hemos sombreado
esta columna para los alimentos pre-indicados que no requieren el fabricante / marca o
un código de producto. Para todos los otros productos alimenticios preparados
comercialmente que serán ofrecidos, por favor complete la información del fabricante /
marca y código de producto en la Columna C.
Columna D: Descripción de alimento

Esta columna se usa para proporcionar descripciones detalladas de los alimentos. Para
18

INSTRUCCIONES PARA LA ENCUESTA DE MENÚ (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

la mayoría de los alimentos pre-indicados, tendrá que marcar una casilla o escribir una
respuesta. Por ejemplo, para algunos alimentos, se le pedirá que marque si un alimento
es regular, bajo en grasa o sin grasa, o si es rico en granos integrales o reducido en
grasa. Para algunos alimentos, se le pedirá que especifique el tipo o la variedad del
alimento, como el tipo de galletas (graham, integrales, de soda, etc.) o el sabor de leche
o yogur.
Es especialmente importante que complete esta columna para productos preparados
comercialmente y artículos que añade al formulario. Por favor proporcione una
descripción tan completa como posible del artículo. Dependiendo del artículo, esto puede
incluir información sobre:
✓
✓
✓
✓

tipo (leche semidesnatada; pan 100% trigo integral; muffin de arándanos)
forma (verdura o fruta fresca, congelada o enlatada)
sabor (leche con sabor a chocolate, yogur de fresa)
contenido graso (yogur bajo en grasa, o aderezo sin grasa para ensaladas)

Columna E: Marque casilla si Alimento USDA
Para los alimentos en la Columna A que son Alimentos USDA donados, incluyendo
Alimentos USDA procesados, coloque una tilde en la casilla de la Columna E.
Columna F: Marque casilla si preparado a partir de una receta
Para los alimentos en la Columna A que requieren una receta, coloque una tilde en la
casilla apropiada de la Columna F. Use estas tildes para recordarle que complete un
Formulario de receta o proporcione una receta impresa.
Hemos sombreado esta columna para los alimentos pre-indicados que no requieren
recetas. Si la columna no está sombreada, puede que necesite una receta, dependiendo
del alimento. Por ejemplo, no se requiere una receta para pizzas compradas que se
sirven tal cual. Para pizzas que son una versión modificada de un producto comprado
(por ejemplo, añadió ingredientes extras por encima por su cuenta), se requiere una
receta.
Nota: Se necesitan recetas para todos los artículos preparados combinando dos
o más alimentos o ingredientes.

19

SAMPLE REIMBURSABLE FOOD FORM: BREAKFAST – SPANISH (LIMITED OUTLYING AREAS)

Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx

SAMPLE MODELO

ESTUDIO NACIONAL DE COMIDAS ESCOLARES 2024-2025
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.

A.

Fecha:

B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Todos los
grados

Alimento

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

1/16/23

Día:

 Lun

 Mar

 Miér

C.

D.

Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

 Jue
E.

LECHE
Blanca, sin grasa /
desnatada

8 oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Blanca, 1% baja en grasa

8 oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Blanca, 2% reducida en
grasa

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Blanca, entera

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

8 oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Chocolate, 1% baja en
grasa

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Chocolate, 2% reducida en
grasa

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Libre de lactosa

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

8 oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Sin grasa / desnatada
 1%  2%
 Entera  Saborizada  Reducida en azúcar
 Sin grasa / desnatada
 1% baja en grasa
 2% reducida en grasa
 Entera 
Reducida en azúcar
 1% baja en grasa
 Entera 

oz fl

 Sin grasa / desnatada
 2% reducida en grasa
Reducida en azúcar

 1% baja en grasa
 Entera 

oz fl

 Sin grasa / desnatada
 2% reducida en grasa
Reducida en azúcar

oz fl

 Sin grasa
 Baja en calorías
 Reducida en azúcar
 Endulzada
 Sin endulzar
Especifique sabor(es):

Chocolate, sin grasa /
desnatada

Otro sabor
Especifique:

fresa

 Reducida en azúcar
 Reducida en azúcar
 Reducida en azúcar

Otro sabor
Especifique:
oz fl

oz fl

oz fl

Otro sabor
Especifique:
oz fl

oz fl

oz fl

Alternativa a la leche noláctea,
Especifique tipo:
oz fl

oz fl

oz fl

 Vier
F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta

Bayside Unified School District

Marque casilla
si Alimento
USDA

Nombre de la SFA:

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
A.

B.

D.

Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

E.

F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta

Alimento

C.

Marque casilla
si Alimento
USDA

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl





oz fl

oz fl

oz fl

oz fl





Todos los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

2

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

Alimento

Todos los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

C.

D.

Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

E.

FRUTA

(Nota: Anotaciones pre-indicadas deberían ser usadas solamente para frutas servidas en la forma que fueron compradas. Si se añade algo antes de servirlas, escriba como un artículo
separado y complete un FORMULARIO DE RECETA.)
 Fresca  Congelada  Enlatada

 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
1/2 tz
Manzana
tz
tz
tz
 Jarabe extra ligero  Jugo
 Agua
Manzana compota,

tz
tz
tz
tz
 Endulzado
 Sin endulzar
enlatada

Albaricoques

Guineo
Arándanos

Ensalada de frutas

Uvas

Kiwi

Chinas mandarinas

China

Melocotones

Peras

tz

tz

tz

1/2 tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

1/2 tz
tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz



tz

 Fresco  Congelado  Enlatado
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo
 Agua



tz

 Fresco  Congelado  Enlatado
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo
 Agua

tz

 Fresco  Congelado
 Endulzado
 Sin endulzar



1/2 tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo
 Agua





tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo
 Agua



tz

 Fresco  Congelado  Enlatado
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo
 Agua



tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo
 Agua



tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo
 Agua



tz

 Fresco  Congelado  Enlatado
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo
 Agua



tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo
 Agua



3

F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta

B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Marque casilla
si Alimento
USDA

A.

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.

Alimento

Todos los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)

Grados
9-12

Piña

tz

tz

tz

tz

Pasas de uva

oz

oz

oz

oz

Fresas

tz

tz

tz

tz

D.

Descripción de alimento
 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo
 Agua

E.

F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta

B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Marque casilla
si Alimento
USDA

A.




 Fresca  Congelada
 Endulzada
 Sin endulzar

4













FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

Alimento

JUGOS

Todos los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

C.

D.

Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

E.

F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta

B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Marque casilla
si Alimento
USDA

A.

(Nota: Anotaciones pre-indicadas deberían ser usadas solamente para jugo de frutas y/o verduras puro (100%). Escriba bebidas de fruta (no 100% jugo) en la sección de “Otros artículos de

menú”.)

4 oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Calcio agregado.  Reducido en azúcar



Jugo de uva

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Calcio agregado  Reducido en azúcar



Jugo de china

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Calcio agregado  Reducido en azúcar



Mezcla de jugo de frutas

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Calcio agregado  Reducido en azúcar



Jugo de manzana



CEREALES FRÍOS
Apple Jacks
Cheerios, regulares
Cheerios, plain
Cheerios, manzana y
canela Cheerios, Apple
Cinnamon
Cheerios, frutal Cheerios,
Fruity
Cheerios, miel Cheerios,
Honey Nut

oz

oz

oz

oz

oz

oz

1 oz

1 oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



 Rico en granos integrales



 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

Cinnamon Toast Crunch

oz

oz

1 oz

Choco Krispies

oz

oz

Cocoa Puffs

oz

Froot Loops



 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



1 oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



oz

oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



oz

oz

oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



Zucaritas

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



Frosted Mini Wheats

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



Golden Grahams

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



Granola

oz

oz

oz

oz

 Rica en granos integrales  Reducido en azúcar



Kix

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



Lucky Charms

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



Marshmallow Mateys

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



Raisin Bran

oz

oz

1 oz

1 oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



5



FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.

Todos los
grados

Alimento

Grados
K-5

Grados
6-8

Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)

Grados
9-12

D.

E.

Descripción de alimento



Rice Chex

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales

Rice Krispies

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales



Trix

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



CEREALES CALIENTES

F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta

B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Marque casilla
si Alimento
USDA

A.













(Nota: Si se prepara con grasa y/o leche, complete un FORMULARIO DE RECETA.)
tz

tz

tz

tz

 Instantánea
 Rápida
 Ricos en granos integrales

 Regular

Crema de farina
Polenta Grits

tz

tz

tz

tz

 Instantánea

 Rápida

 Regular





Avena

tz

1 tz

tz

tz

 Instantánea

 Rápida

 Regular









OTROS PANES Y GRANOS OFRECIDOS POR SEPARADO
Bagel

oz

oz

oz

oz

Bísquet Biscuit

oz

oz

oz

oz

Pan danés Danish

oz

oz

oz

oz

Dona
Muffin inglés, sin
condimento
Muffin inglés, con
margarina o mantequilla

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

Barra de granola / cereales

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales
Especifique tipo:

Sara lee #4911
Muffin

Panqueque
Panecillo, canela Roll,
cinnamon

oz

oz

2 oz

2 oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales  Reducido en grasa
 Rico en granos integrales
 Reducido en grasa  Bajo en grasa
 De fruta
 De queso
 Rica en granos integrales
 Con glaseado / baño  Sin glaseado / baño
 Rico en granos integrales
Especifique tipo:
 Rico en granos integrales
 Margarina
 Mantequilla
 Rico en granos integrales
 Baja en grasa
Especifique tipo:
 Rico en granos integrales
 Reducido en grasa
Especifique tipo:
arándano
 Ricos en granos integrales
 Reducido en grasa
Especifique tipo:
 Rico en granos integrales
 Con glaseado  Sin glaseado

6



























FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.

Alimento
Tostada, sin condimento

Todos los
grados
oz

Grados
K-5

Grados
6-8

oz

oz

Grados
9-12

D.

Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)

E.

Descripción de alimento
 Rica en granos integrales
Especifique tipo:

oz

F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta

B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Marque casilla
si Alimento
USDA

A.



 Rica en granos integrales

Tostada, con margarina o
mantequilla
Hojaldre tostado Toaster
pastry

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz



Especifique tipo:
 Margarina
 Mantequilla
 Rico en granos integrales
 Bajo en grasa





 Ricos en granos integrales
 Regular

 De fruta

 De pepitas de chocolate

Waffles

oz

oz

oz

















 Otro:

oz

 Ricos en granos integrales
 Regulares

Palitos de waffles Waffle
sticks

 De fruta

 De pepitas de chocolate
 Otro:

cada

cada

cada

Peso de cada palito:

cada

oz

CARNES Y ALTERNATIVOS DE CARNE OFRECIDOS POR SEPARADO
Tocino

tira

tira

tira

 De cerdo

tira

 De pavo.

 Vegetariano



Huevos

oz

oz

oz

oz

 Revueltos  Duros
 Fritos

Queso
Mantequilla de maní (u otra
mantequilla de
nueces/semillas)

oz

oz

oz

oz

 Reducido en sodio



oz

oz

oz

 Reducida en grasa  Reducida en azúcar
Especifique tipo:



oz

Salchicha

oz

oz

oz

oz

 Reducida en sodio  De carne de res o cerdo 
De pollo o pavo  Vegetariana







Especifique tipo:  Regular  Griego (alto
contenido de proteína)
Especifique grasa:  Entero  Bajo en grasa



 Sin grasa  Bajo en calorías

Yogur

oz

oz

oz

oz

Especifique sabores:


7



FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

Alimento

Todos los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

C.

D.

E.

Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta

B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Marque casilla
si Alimento
USDA

A.





















ARTÍCULOS COMBINADOS
 Rico en granos integrales

Burrito de desayuno

oz

oz

oz

 Huevos  Queso
 Otro:

oz

Sysco #4629

Sándwich de huevo
Tostadas a la francesa
French toast
Palitos de tostadas a la
francesa
Sándwich de queso tostado
Panqueque en un palito
Pancake on a stick

Pizza
Quesadilla

 Rico en granos integrales
 Queso  Salchicha  Jamón
 Bacon  Otro:
Especifique tipo de pan:

3.5 oz

 Frijoles  Papa

muffin inglés de trigo

1 sándwich
oz

oz

oz

oz

cada

cada

cada

cada

oz

oz

oz

 Ricas en granos integrales
 Reducidas en grasa
 Ricos en granos integrales
 Reducidos en grasa
Peso de cada palito :

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

8



oz

 Rico en granos integrales  Reducido en grasa





 Rico en granos integrales
 De carne de res o cerdo  De pollo o pavo



 Rica en granos integrales  Reducida en grasa 
Reducida en sodio
Especifique ingredientes por encima:





Especifique tipo:

















FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

Alimento

Todos los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

1 oz

1 oz

C.

D.

Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

E.

F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta

B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Marque casilla
si Alimento
USDA

A.

CONDIMENTOS

Mantequilla


 Regular  Bajo en calorías  Sin grasa



 Regular  Bajo en calorías  Sin grasa



Queso crema
Caldo de carne





Miel
Jalea
Ketchup

 Regular  Sin azúcar  Reducida en azúcar



 Reducido en sodio




Margarina
Salsa
Jarabe

 Baja en sodio



 Regular  Reducido en calorías  Sin azúcar









































OTROS ARTÍCULOS DE MENÚ
Desayuno “Grab-n-Go”

1 caja

9

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

Alimento

Todos los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

C.

D.

Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

10

E.

F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta

B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Marque casilla
si Alimento
USDA

A.

























































SAMPLE REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH – SPANISH (LIMITED OUTLYING AREAS)

Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: : xx/xx/20xx

SAMPLE MODELO

ESTUDIO NACIONAL DE COMIDAS ESCOLARES 2024-2025
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.

A.

1/16/23

B.

Día:

 Lun

 Mar

 Miér

C.

D.

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

 Jue
E.

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Todos
los
grados

Alimento

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

LECHE
Blanca, sin grasa / desnatada

8 oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Blanca, 1% baja en grasa

8 oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Blanca, 2% reducida en grasa

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Blanca, entera

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

8 oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Chocolate, 1% baja en grasa

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Chocolate, 2% reducida en grasa

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Libre de lactosa

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Sin grasa / desnatada
 1%  2%
 Entera  Saborizada  Reducida en azúcar
 1% baja en grasa
 Entera  Reducida

oz fl

 Sin grasa / desnatada
 2% reducida en grasa
en azúcar

 1% baja en grasa
 Entera  Reducida

oz fl

 Sin grasa / desnatada
 2% reducida en grasa
en azúcar

 1% baja en grasa
 Entera  Reducida

oz fl

 Sin grasa / desnatada
 2% reducida en grasa
en azúcar

Chocolate, sin grasa / desnatada

 Reducida en azúcar
 Reducida en azúcar
 Reducida en azúcar

Otro sabor
Especifique:
Otro sabor
Especifique:
Otro sabor
Especifique:

fresa

8 oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Vier
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

Bayside Unified School District _ Fecha:

Marque casilla si
Alimento USDA

Nombre de la SFA:

B.

C.

D.

E.

Descripción de alimento

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Alimento

Todos
los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

 Sin grasa  Baja en calorías
 Reducida en azúcar
 Endulzada
 Sin endulzar
Especifique sabor(es):

Alternativa a la leche no-láctea,
Especifique tipo:
oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

A.

Marque casilla si
Alimento USDA

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)



2



B.

C.

D.

E.

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Alimento

Todos
los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

FRUTA (Nota: Anotaciones pre-indicadas deberían ser usadas solamente para frutas servidas en la forma que fueron compradas. Si se añade algo antes de servirlas, escriba
como un artículo separado y complete un FORMULARIO DE RECETA.)

Manzana

tz

tz

tz

tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo
 Agua

Manzana compota, enlatada

tz

1/2 tz

tz

tz

 Endulzada



tz

 Fresco  Congelado  Enlatado
 Jarabe pesado  Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero
 Jugo
 Agua



1/2 tz

 Fresco  Congelado  Enlatado
 Jarabe pesado  Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero
 Jugo
 Agua

tz

 Fresco  Congelado
 Endulzados  Sin endulzar





tz

 Fresco  Congelado  Enlatado
 Jarabe pesado  Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero
 Jugo
 Agua



tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo
 Agua



tz

 Fresco  Congelado  Enlatado
 Jarabe pesado  Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero
 Jugo
 Agua



tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado  Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero
 Jugo
 Agua



tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo
 Agua

Albaricoques

1/2 tz

tz

tz

Guineo

tz

tz

1/2 tz

Arándanos

tz

Tz

tz

Ensalada de frutas

Uvas

Kiwi

Chinas mandarinas

China

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

3

 Sin endulzar




F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

A.

Marque casilla si
Alimento USDA

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.

D.

Alimento

Melocotones

Peras

Todos
los
grados

tz

tz

Grados
K-5

Grados
6-8

tz

tz

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Grados
9-12

tz

tz

tz

Descripción de alimento
 Fresco  Congelado  Enlatado
 Jarabe pesado  Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero
 Jugo
 Agua

tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo
 Agua
 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado  Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero
 Jugo
 Agua

E.

F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Marque casilla si
Alimento USDA

A.






Piña

tz

tz

tz

tz

Pasas de uva

oz

oz

oz

oz

Fresas

tz

tz

tz

tz





 Fresca  Congelada
 Endulzada

4

 Sin endulzar









B.

C.

D.

E.

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Todos
los
grados

Alimento

JUGOS

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

A.

Marque casilla si
Alimento USDA

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

(Nota: Anotaciones pre-indicadas deberían ser usadas solamente para jugo de frutas y/o verduras puro (100%). Bebidas de fruta que no son 100% jugo deberían ser anotadas en la sección
de “Postres, bebidas y meriendas”.)

Jugo de manzana

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Calcio agregado  Reducido en azúcar



Jugo de uva

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Calcio agregado.  Reducido en azúcar



Jugo de china

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Calcio agregado.  Reducido en azúcar



Mezcla de jugo de frutas

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Calcio agregado.  Reducido en azúcar



Taza / barra de jugo congelado

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Especifique sabor:
 Reducido en azúcar




VERDURAS



(Nota: Si se cuentan las habichuelas o gandules como un alternativo de carne y no una elección de verdura, escríbalos en la sección de “Otros platos principales y carne / alternativos

de carne”.)
Habichuelas cocinadas Baked
beans

Habichuelas tiernas Beans,
green

tz

tz

tz

 Vegetarianas

tz

 Con carne

De:  Frescas
 Congeladas
 Enlatadas
 Bajas en sodio
 Servidas crudas
 Grasa agregada, especifique tipo:
tz

tz

tz

tz

1/2 tz

tz

1/2 tz
Zanahorias

tz

tz























tz
De:  Fresco
 Congelado
 Enlatado
 Bajo en sodio
 Servido crudo
 Grasa agregada, especifique tipo:

Brócoli



tz

1/2 tz

Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA
De:  Frescas
 Enlatadas
 Servido crudo.
tipo:

 Congeladas
 Bajas en sodio
 Grasa agregada, especifique

Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA

5

B.

C.

D.

E.

Descripción de alimento

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Alimento

Todos
los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Grados
9-12

De:  Fresco
 Enlatado
 Servido crudo
tz

tz

tz

 Congelado
 Bajo en sodio
 Grasa agregada, especifique tipo:

tz

tz

tz

tz

tz

Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA
 Fresco
 Congelado
 Enlatado
 Bajo en sodio
 Grasa agregada, especifique tipo:

Maíz, en grano

tz

tz

tz

tz

Pepino, crudo

tz

tz

tz

tz

Papas fritas

tz

tz

tz

1/2 tz

Lechuga y tomate (para
bocadillos)

tz

tz

tz

tz

Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA
 Al horno
 Fritas
 Reducidas en sodio

tz

tz

tz





Gandules, verdes

tz

tz

tz

tz

Papas, batidas o puré

tz

tz

tz

tz

 De papas frescas
 Del producto seco
 Enlatados
 Bajos en sodio
 Grasa agregada, especifique tipo:

tz

tz

tz













tz
 Frescos
 Congelados
 Enlatados
 Bajos en sodio
 Grasa agregada, especifique tipo:

Frijoles refritos





 Frescas
 Congeladas
 Enlatadas
 Bajas en sodio
 Servidas crudas
 Grasa agregada, especifique tipo:
Verduras mixtas



Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA

Coliflor
Apio, crudo

F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

A.

Marque casilla si
Alimento USDA

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

tz

6











B.

C.

D.

E.

Descripción de alimento

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Alimento

Todos
los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Grados
9-12

De:  Fresco
 Enlatado
 Servido crudo

 Congelado
 Bajo en sodio
 Grasa agregada, especifique tipo:

tz

Pimientos morrones rojos

tz

tz

tz

tz

tz

Batatas mameyas fritas o
duquesas Sweet potato fries or
tots

tz

tz

tz

tz

tz

tz









Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA
 Frescas
 Congeladas
 Enlatadas
 Bajas en sodio
 Grasa agregada, especifique tipo:

Batatas mameyas



 Congelado
 Bajo en sodio
 Grasa agregada, especifique tipo:

tz

tz



Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA
De:  Fresco
 Enlatado
 Servido crudo

Pimientos morrones verdes

F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

A.

Marque casilla si
Alimento USDA

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

tz
 Al horno
 Fritas
 Reducidas en sodio

tz



Especifique ingredientes:

Ensalada de acompañamiento

tz

tz

tz

tz

Papas duquesas o con formas
Tater tots or shapes

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

Tomate, crudo

Escriba aderezo y cualquier artículo de pan / grano ofrecido con la ensalada mixta
como artículo(s) separado(s)
 Al horno
 Fritas
 Reducidas en sodio
Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA

SÁNDWICHES
7


























B.

C.

D.

E.

Descripción de alimento

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Alimento

Todos
los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

 Rica en granos integrales

Hamburguesa con queso

F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

A.

Marque casilla si
Alimento USDA

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)













Filete o pechuga de pollo (no
empanizados)

 Rico en granos integrales

Hamburguesa de pollo
(empanizada)

 Rica en granos integrales

Sándwich de pescado

 Rico en granos integrales  Empanizado





 Rico en granos integrales





Jamón y queso

 Rico en granos integrales





Hamburguesa

 Rica en granos integrales









Perro caliente Hot dog

 Rico en granos integrales
 Vegetariano
 De carne de res o cerdo
 De pollo o pavo

Sándwich italiano Italian sub

 Rico en granos integrales





 Rica en granos integrales
 Reducida en azúcar
Especifique tipo:





 Rica en granos integrales





 Rico en granos integrales
 De carne de res  De cerdo





 Rico en granos integrales





 Rica en granos integrales





















1 sándwich

Sándwich de queso tostado

Mantequilla de maní (u otra
manteca de nuez/semillas) y
jalea

1 sándwich

Uncrustable 515000655

4.8 oz

Costilla, barbacoa
Sándwich de carne picada y
especias Sloppy joe

 De pollo o pavo

Pavo
Ensalada de atún

1 sándwich

1 sándwich

 Rica en granos integrales

Hamburguesa vegetariana
Veggie burger

8

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
A.

B.

C.

D.

E.

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

F.

Marque casilla si
Alimento USDA

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)













Ensalada del Chef





Ensalada Caesar con pollo





Ensalada de taco





































Alimento

Todos
los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

SALADAS DE PLATO PRINCIPAL (Nota: Escriba aderezo y cualquier artículo de pan / grano ofrecido con la ensalada de plato principal como artículo(s) separado(s).)

Ensalada griega con pollo

1 ensalada

OTROS PLATOS PRINCIPALES Y CARNE / ALTERNATIVOS DE CARNE
 Del producto seco
 Bajos en sodio

Habichuelas o gandules
(Especifique tipo)

 Enlatados

 Grasa agregada, especifique tipo::
tz

tz

tz

tz

Fernandos 90122

Burrito

oz

3.9 oz

3.9 oz

oz

 Rico en granos integrales
 De frijoles
 De carne de res
 De pollo
 De queso
 Otro:

Queso (queso en tiras o cubos)

oz

oz

oz

oz

 Reducido en grasa  Reducido en sodio




oz

 Rico en granos integrales
 Reducido en grasa  Reducido en sodio
Especifique relleno:

Palillo de queso o palito de pizza
Cheese breadstick or pizza stick

oz

oz

oz

9

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
B.

C.

D.

E.

Alimento

Todos
los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Grados
9-12

Marque casilla si
Alimento USDA

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Descripción de alimento
 Ricos en granos integrales
 Al horno
 Fritos
Peso de cada nugget:



oz

Nuggets de pollo (empanizados)

cada

cada

cada

cada

Tiras de pollo (no empanizadas)

oz

oz

oz

oz

Hamburguesa de pollo (no
sándwich)

oz

oz

oz

oz

 Rica en granos integrales
 Al horno
 Frita





oz

 Rico en granos integrales
 Empanizado(s)
 Con piel
 Al horno
 Frito(s)



oz

 Rica en granos integrales
 De carne de res o cerdo
 De pollo o pavo



cada

 Rico en granos integrales
 Sin carne  De carne de res o cerdo
 De pollo o pavo
Peso de cada rollito primavera:

cada

 Ricos en granos integrales
 Al horno  Fritos
 Empanizados
Peso de cada nugget / palito:



Pedazo(s) de pollo
(Especifique parte)
oz

Salchicha empanizada Corndog

Rollito primavera Egg rolls

Palitos o nuggets de pescado

oz

cada

cada

oz

oz

cada

cada

oz

oz

cada

cada

Macarrones con queso

tz

tz

tz

tz

Nachos

oz

oz

oz

oz

Mantequilla de maní (u otra
manteca de nuez/semillas)

oz

oz

oz

oz

Tonys 72671
5.5 oz

oz

oz

oz

Pizza, pepperoni

oz

oz

oz

oz

Pizza, salchichas

oz

oz

oz

oz

Pizza, queso

F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

A.

10





oz


oz

 Rica en granos integrales





 Rica en granos integrales





 Reducida en grasa
 Reducida en azúcar
Especifique tipo:
 Rica en granos integrales
 Reducida en grasa  Reducida en sodio
 Masa gruesa (al molde hondo o “deep-dish”,
bagel, pan francés)
 Rica en granos integrales
 Reducida en grasa  Reducida en sodio
 Masa gruesa (al molde hondo o “deep-dish”,
bagel, pan francés)
 Rica en granos integrales
 Reducida en grasa  Reducida en sodio
 Masa gruesa (al molde hondo o “deep-dish”,
bagel, pan francés)















B.

C.

D.

E.

Descripción de alimento

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Alimento

Pizza, vegetariana

Todos
los
grados

oz

Grados
K-5

Grados
6-8

oz

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Grados
9-12

oz





oz

 Rica en granos integrales
 Reducida en grasa  Reducida en sodio
 Masa gruesa (al molde hondo o “deep-dish”,
bagel, pan francés)
Especifique ingredientes por encima:
 Rico en granos integrales
 Reducido en grasa  Reducida en sodio
Especifique relleno:

















Pequeño calzone Pizza pocket

oz

oz

oz

oz

Revuelto con arroz o fideos Stir
fry with rice or noodles

tz

tz

tz

tz

Espaguetis con salsa

Taco

 Rica en granos integrales

tz

oz

1 tz

oz

tz

oz

 Ricos en granos integrales
 Salsa de carne
 Salsa marinara

tz

 Rico en granos integrales
 Tortilla crujiente Hard shell  Tortilla Soft tortilla
 De frijoles
 De carne de res
 De pollo
 De queso
Especifique tipo:
 Regular
 Griego (alto en proteínas)
Especifique grasa:
 Entero

Bajo en grasa

oz

 Sin grasa
Yogur

oz

oz

oz

F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

A.

Marque casilla si
Alimento USDA

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)



 Bajo en calorías

Especifique sabores:

oz













PANES Y GRANOS OFRECIDOS POR SEPARADO
 Rico en granos integrales
Bísquet Biscuit

oz

oz

Pan, sin condimento

oz

oz

oz

oz

 Reducido en grasa

oz

oz

 Rico en granos integrales
Especifique tipo:











Pan, con margarina o mantequilla

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales
Especifique tipo:
 Margarina
 Mantequilla

Palillo de queso Breadstick

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales
Especifique tipo:
11

B.

C.

D.

E.

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Alimento
Pan de maíz

Todos
los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

 Rico en granos integrales
 Rica en granos integrales



F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

A.

Marque casilla si
Alimento USDA

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)



oz

oz

oz

oz

cada

cada

cada

4 cada

Croutones Croutons

oz

oz

oz

oz

 Ricos en granos integrales



Arroz

tz

tz

tz

tz

 Blanco





Panecillo

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales
Especifique tipo:





Pasta

tz

tz

tz

tz

 Rica en granos integrales


Galletas saladas

Especifique tipo:

 Integral

trigo integral

 Silvestre

Pretzels

oz

oz

oz

oz

 Ricos en granos integrales
 Suaves
 Duros
 Salados
 Sin sal
 Ligeramente salados

Papitas / totopos de maíz

oz

oz

oz

oz

 Ricas en granos integrales  Reducidas en sodio






















oz

 Rico en granos integrales
 Con glaseado / baño  Sin glaseado / baño
 Reducido en grasa





oz

 Rico en granos integrales
 Reducido en grasa
Especifique tipo:





oz

 Rica en granos integrales
 Reducida en grasa  Baja en grasa
Especifique tipo:

POSTRES, BEBIDAS Y MERIENDAS OFRECIDOS COMO PARTE DE UNA COMIDA REEMBOLSABLE

Brownie

Bizcocho

Galleta

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

12

B.

C.

D.

E.

Descripción de alimento

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Alimento
Crumble o tarta de frutas
Bebida de fruta (no 100% jugo)

Todos
los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Grados
9-12

oz

oz

oz

oz

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Rico en granos integrales
Especifique tipo:



Especifique tipo:











Pastelillo de fruta Fruit turnover

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales  Reducida en grasa
 Baja en grasa
Especifique tipo:

Gelatina (Jell-O)

tz

tz

tz

tz

 Con fruta

oz

 Reducidas en grasa  Reducidas en sodio
 Al horno
Especifique sabor:

Papitas fritas

oz

oz

oz

F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

A.

Marque casilla si
Alimento USDA

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

 Con cubierta batida









ADEREZOS PARA ENSALADAS
Aderezo Caesar

 Regular
 Reducido en calorías

 Bajo en calorías
 Sin grasa





Aderezo francés

 Regular
 Reducido en calorías

 Bajo en calorías
 Sin grasa





Aderezo de mostaza y miel
Honey mustard dressing

 Regular
 Reducido en calorías

 Bajo en calorías
 Sin grasa





Aderezo italiano

 Regular
 Reducido en calorías

 Bajo en calorías
 Sin grasa





Aderezo ranch

 Regular
 Reducido en calorías

 Bajo en calorías
 Sin grasa





 Regular
 Reducido en calorías

 Bajo en calorías
 Sin grasa





 Regular
 Reducido en calorías

 Bajo en calorías
 Sin grasa





 Regular
 Reducido en calorías

 Bajo en calorías
 Sin grasa





Greek dressing Aderezo griego

2 cda.

13

B.

C.

D.

E.

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Alimento

Todos
los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

A.

Marque casilla si
Alimento USDA

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

CONDIMENTOS


Salsa barbacoa



Mantequilla
Queso crema

 Regular  Bajo en calorías
 Sin grasa



Caldo de carne

 Regular



 Sin grasa



Miel
Salsa picante



Chiles jalapeños



Jalea
Ketchup



2 cda.

 Regular  Sin azúcar  Reducida en azúcar



 Reducido en sodio




Margarina
 Regular
 Reducida en calorías

Mayonesa

 Baja en calorías
 Sin grasa



Mostaza



Pepinillos, rodajas



 Regular
 Reducida en calorías

Salsa ranch

 Baja en calorías
 Sin grasa







Salsa de pepinillos





Salsa

 Baja en sodio

Crema agria

 Regular

 Baja en calorías

Jarabe

 Regular

 Reducido en calorías  Sin azúcar



Salsa tártara

 Regular

 Reducida en grasa

















14

 Sin grasa



FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.

D.

E.

Alimento

Todos
los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Marque casilla si
Alimento USDA

A.













































































OTROS ARTÍCULOS DE MENÚ

15

SAMPLE RECIPE FORM – SPANISH (LIMITED OUTLYING AREAS)

MODELO

Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx

Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.

Nombre de la SFA: Bayside Unified School District
Nombre de receta / alimento:
Comida:

 Desayuno

Día:

 Lun

Avena

 Almuerzo  Otro, especifique:

 Mar

 Miér

 Jue

 K-5

 6-8

 9-12

 Vier

Tamaño de una ración (incluya unidad)

1 taza

 Todos

Grados:



Número de raciones preparadas

40

Todos los
grados

(cuánto rinde la receta)
A.

Nombre de ingrediente

B.

Cantidad en
receta
(Incluya
unidad)

Copos de avena

20 tazas

Leche 1% baja en grasa

2.5
galones

C.

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

D.

E.

F.

Marque
casilla si
Alimento
USDA

Marque
casilla si
preparad
o a partir
de una
receta

Descripción de ingrediente

Seca

































































MODELO

Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx

Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.

Nombre de la SFA: Bayside Unified School District

Nombre de receta / alimento:

Desayuno

“Grab-n-Go”
Comida:

 Desayuno

 Almuerzo

Día:

 Lun

 Mar

 Miér

 Jue

 K-5

 6-8

 9-12

 Otro, especifique:
 Vier

Tamaño de una ración (incluya unidad)

1

caja

 Todos
Grados:



1

Número de raciones preparadas

Todos los
grados

A.

Nombre de ingrediente

B.

Cantidad
en receta
(Incluya
unidad)

C.

Fabricante / marca y
código de producto
(Si aplica)

D.

F.

Marque
casilla si
Alimento
USDA

Marque
casilla si
prepara
do a
partir de
una
receta

Descripción de ingrediente

leche

8 oz.

jugo de china

4 oz.

manzana

1
median
a

fresca

2 oz.

regulares

cheerios

E.

blanca, 1% baja en grasa

























































MODELO

Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx

Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.

Nombre de la SFA: Bayside Unified School District

Nombre de receta / alimento:

Sándwich de queso

tostado
Comida:

 Desayuno

Día:

 Lun

 Almuerzo  Otro, especifique:



Mar

 Miér

 Jue

 6-8

 9-12

 Vier

Tamaño de una ración (incluya unidad)

1 sándwich

 Todos

Grados:



 K-5

Número de raciones preparadas

Todos los
grados

A.

Nombre de ingrediente

B.

Cantidad en
receta
(Incluya
unidad)

C.

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

D.

1
E.

F.

Marque
casilla si
Alimento
USDA

Marque
casilla si
preparado
a partir de
una
receta

Descripción de ingrediente

Pan

2
rebanadas

100% trigo integral

Queso

2 oz.

Cheddar

Margarina

1 cta.





























































MODELO

Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx

Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.

Nombre de la SFA: Bayside Unified School District

Nombre de receta / alimento:

Sándwich de

ensalada de atún
Comida:

 Desayuno

 Almuerzo

Día:

 Lun

 Mar

 Miér

 Jue

 K-5

 6-8

 9-12

 Otro, especifique:

 Vier

Tamaño de una ración (incluya unidad)

1

sándwich

 Todos
Grados:



Todos los
grados

A.

Nombre de ingrediente

B.

Cantidad
en receta
(Incluya
unidad)

Número de raciones preparadas
C.

Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)

D.

E.
Marque
casilla si
Alimento
USDA

Descripción de ingrediente

Ensalada de atún

1 bola
#12

Pan

2
rebanad
as

100% trigo integral

2 hojas
pequeñas

Repollo

Lechuga

1
F.
Marque
casilla si
preparad
o a partir
de una
receta





















































Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx

MODELO

Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.

Nombre de la SFA: Bayside Unified School District

Comida:

 Desayuno

Día:

 Lun

 Almuerzo

Ensalada de
atún para sándwich y barra de deli
Nombre de receta / alimento:

 Otro, especifique:

 Mar

 Miér

 Jue

 K-5

 6-8

 9-12

 Vier

Tamaño de una ración (incluya unidad)

1

bola #12

 Todos
Grados:



Todos los
grados

A.

Nombre de ingrediente

B.

Cantidad
en receta
(Incluya
unidad)

Número de raciones preparadas
C.

D.

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Descripción de ingrediente

24
E.

F.

Marque
casilla
si
Aliment
o USDA

Marque
casilla si
prepara
do a
partir de
una
receta

Atún

66.5 oz.

Trozos bajos en calorías en agua





Apio

4 tz.

Fresco, troceado





Salsa de pepinillos

2 tz.

Dulce





Mayonesa

3 tz.

Regular





Sal

2 cda.

















































Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx

MODELO

Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.

Nombre de la SFA: Bayside Unified School District

Nombre de receta / alimento:

Ensalada griega

con pollo
Comida:

 Desayuno

Día:

 Lun

 Almuerzo

 Otro, especifique:

 Mar

 Miér

 Jue

 K-5

 6-8

 9-12

 Vier

Tamaño de una ración (incluya unidad)

1 ensalada

 Todos

Grados:



Número de raciones preparadas

Todos los
grados

A.

Nombre de ingrediente

B.

Cantidad en
receta
(Incluya
unidad)

C.

Fabricante / marca y
código de producto
(Si aplica)

D.

1
E.

F.

Marque
casilla si
Alimento
USDA

Marque
casilla si
preparad
o a partir
de una
receta

Descripción de ingrediente

Espinaca

1 tz.

Fresca, baby

Pimiento

3
rebanadas

Verde, en rodajas

Pepino

3
rebanadas

En rodajas, con cáscara

Cebolla

2
rebanadas

Branca, en rodajas

Azeitonas

1 cda.

Queso
Pollo

















Negras, de lata





1 cda.

Feta





2 oz.

Horneado, pechuga, sin piel

































Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx

MODELO

Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.

Nombre de la SFA: Bayside Unified School District

Nombre de receta / alimento: Espaguetis con salsa

de carne
Comida:

 Desayuno

Día:

 Lun

 Almuerzo  Otro, especifique: :

 Mar

 Miér

 Jue

 K-5

 6-8

 9-12

 Vier

Tamaño de una ración (incluya unidad)

1 taza

 Todos

Grados:



Número de raciones preparadas

Todos los
grados

A.

Nombre de ingrediente

B.

Cantidad en
receta
(Incluya
unidad)

C.

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

D.

50
E.

F.

Marque
casilla si
Alimento
USDA

Marque
casilla si
preparad
o a partir
de una
receta

Descripción de ingrediente

Receta adjunta





































































SAMPLE

NLSP AFTERNOON SNACK FORM - SPANISH (LIMITED OUTLYING AREAS)

Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx

ESTUDIO NACIONAL DE COMIDAS ESCOLARES 2024-2025

Formulario de merienda después de la escuela de NSLP
(Áreas periféricas, Limitadas)
Para instrucciones sobre cómo completar esta libreta de formularios, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.

Nombre de la SFA:

Bayside Unified School District

1. Por favor indique los días durante la semana objetivo en los que las meriendas
después de la escuela de NSLP serán ofrecidas:


□
□
□
□

Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes

Esta página ha sido dejada en blanco para copias a dos caras.

SAMPLE MODELO

Formulario de merienda después de la escuela de NSLP (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
 Mar

 Miér

 Jue

 Vier

A.

B.

C.

D.

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los
grados” o especifique los tamaños de las
porciones por grupo de grado)

Alimento

Todos
Grados
los
K-5
grados

Grados
6-8

Grados
9-12

Fabricante / marca y código
de producto

(Si aplica)

E.

F.
Marque casilla si
preparado a partir
de una receta

 Lun

Marque casilla si
Alimento USDA

Día:

Descripción de alimento

Leche
Blanca

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Sin grasa / desnatada
 2% reducida en grasa

 1% baja en grasa
 Entera



Chocolate

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Sin grasa / desnatada
 2% reducida en grasa

 1% baja en grasa
 Entera



oz fl

 Sin grasa / desnatada  1% baja en
grasa  2% baja en grasa
 Entera  Saborizada  Reducida en azúcar
 1% baja en grasa
 Entera 



oz fl

 Sin grasa / desnatada
 2% reducida en grasa
Reducida en azúcar

 1% baja en grasa
 Entera 



oz fl

 Sin grasa / desnatada
 2% reducida en grasa
Reducida en azúcar

Libre de lactosa

oz fl

oz fl

oz fl

Otro sabor, Especifique:
oz fl

oz fl

oz fl

Otro sabor, Especifique:
oz fl

oz fl

oz fl









Fruta

Manzana

tz

tz

tz

tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo
 Agua

Manzana compota, enlatada

tz

tz

tz

tz

 Endulzada



tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo
 Agua



tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo  Agua



tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo
 Agua

Guineo

Ensalada de frutas

China

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

1

 Sin endulzar




FORMULARIO DE MERIENDA DESPUÉS DE LA ESCUELA DE NSLP (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Pasas de uva

oz

oz

oz



oz









Jugos
6 oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Jugo de china

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Jugo de uva

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Jugo de manzana

 Calcio agregado
 Reducido en azúcar
 Calcio agregado
 Reducido en azúcar
 Calcio agregado
 Reducido en azúcar








Verduras (Si se ofrece con una salsa, escriba la salsa como un artículo separado en la sección de
condimentos)

Zanahorias

tz

tz

tz

tz

Apio

tz

tz

tz

tz

 Fresca  Congelada 
Enlatada
 Baja en sodio  Servida cruda
 Grasa añadida, especifique
tipo:




















Artículos combinados y platos
principales
Sándwich de mantequilla de maní y jalea

 Rico en granos integrales









Pizza

 Rica en granos integrales
 Reducida en grasa
 Reducida en sodio
 Masa gruesa (de plato hondo ,
bagel, baguette)
Especifique ingredientes por
encima:
 Rico en granos integrales
 Reducido en grasa
 Reducido en sodio
Especifique
tipo:













oz

oz

oz

oz

Sándwich

2

FORMULARIO DE MERIENDA DESPUÉS DE LA ESCUELA DE NSLP (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)








Carne y alternativos de carne

Queso

Mezcla de frutos secos y nueces Trail mix

Yogur

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz



oz

 Reducido en grasa
Especifique
tipo:



oz

 Endulzada
Especifique
tipo(s):

oz

Especifique tipo:  Regular
 Griego (alto contenido de
proteína)
Especifique grasa:  Entero
 Bajo en grasa  Sin grasa
 Bajo en calorías
Especifique
sabor(es):

 Sin endulzar
























Panes y granos
 Rico en granos integrales
Especifique tipo:
Bagel

Cereales

Galleta

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz



oz



oz

 Ricos en granos integrales
 Reducidos en azúcar
Especifique
tipo:



oz

 Rica en granos integrales
 Reducida en grasa  Bajo en
grasa
Especifique
tipo:

3



FORMULARIO DE MERIENDA DESPUÉS DE LA ESCUELA DE NSLP (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
 Ricas en granos integrales
 Horneadas  Reducidas en
sodio
Especifique tipo:_
Galletas saladas

Barra de granola

Pretzels

2 oz

oz

oz

galletas de

animalitos
oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

_


oz

 Rica en granos integrales
 Baja en grasa
Especifique
tipo:



oz

 Ricos en granos integrales
 Suaves
 Duros
 Salados  Sin sal
 Ligeramente salados
 Ricos en granos integrales
 Reducidos en sodio
Especifique tipo:

Papitas / totopos de maíz

oz



oz

oz



oz
 Rico en granos integrales





 Rico en granos integrales





 Rico en granos integrales





Postres y otros artículos
Gomitas con sabor de fruta / cuero de fruta
Fruit snacks/fruit leather
Bebida de fruta (menos de 100% jugo)

oz

oz

oz

oz



oz fl

oz fl

oz fl

oz fl



 Bajo en grasa  Sin grasa
 Bajo en calorías
Especifique
sabor(es):

Pudín



















Condimentos
Salsa ranch

 Regular  Baja en calorías
 Sin grasa



Queso crema

 Regular  Bajo en calorías
 Sin grasa



Ketchup

 Reducido en sodio




4



APPENDIX F02.02.02 REIMBURSABLE FOOD FORM: BREAKFAST – SPANISH (LIMITED OUTLYING AREAS)

Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: : xx/xx/20xx

ESTUDIO NACIONAL DE COMIDAS ESCOLARES 2024-2025
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.

B.
Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Alimento

Todos los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

 Lun

 Mar

 Miér

C.

D.

Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

 Jue
E.

LECHE
Blanca, sin grasa /
desnatada

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Blanca, 1% baja en grasa

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Blanca, 2% reducida en
grasa

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Blanca, entera

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl
 Reducida en azúcar

Chocolate, sin grasa /
desnatada

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Chocolate, 1% baja en
grasa

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Chocolate, 2% reducida en
grasa

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Libre de lactosa
Otro sabor
Especifique:______
Otro sabor
Especifique:
____________________
Otro sabor
Especifique:
____________________
Alternativa a la leche noláctea,
Especifique tipo:
________________

 Reducida en azúcar
 Reducida en azúcar

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Sin grasa / desnatada
 Entera  Saborizada
 Reducida en azúcar
 Sin grasa / desnatada
 2% reducida en grasa
 Reducida en azúcar

 1% baja en grasa
 Entera

oz fl

 Sin grasa / desnatada
 2% reducida en grasa
 Reducida en azúcar

 1% baja en grasa
 Entera

oz fl

 Sin grasa / desnatada
 2% reducida en grasa
 Reducida en azúcar

oz fl

 Sin grasa
 Baja en calorías
 Reducida en azúcar
 Endulzada
 Sin endulzar
Especifique sabor(es): ________________

oz fl

 Vier

 1%  2%

 1% baja en grasa
 Entera

F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta

A.

Día:

Marque casilla
si Alimento
USDA

Nombre de la SFA:_________________________ Fecha:______________

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.

D.

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Todos los
Grados
Grados
Grados
grados
K-5
6-8
9-12

Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

E.

F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta

Alimento

B.

Marque casilla
si Alimento
USDA

A.

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl





oz fl

oz fl

oz fl

oz fl





2

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.

D.

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Todos los
Grados
Grados
Grados
grados
K-5
6-8
9-12

Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

E.

FRUTA

F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta

Alimento

B.

Marque casilla
si Alimento
USDA

A.

(Nota: Anotaciones pre-indicadas deberían ser usadas solamente para frutas servidas en la forma que fueron compradas. Si se añade algo antes de servirlas, escriba como un artículo
separado y complete un FORMULARIO DE RECETA.)
 Fresca  Congelada  Enlatada

 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
Manzana
tz
tz
tz
tz
 Jarabe extra ligero  Jugo  Agua
Manzana compota,

enlatada
tz
tz
tz
tz
 Endulzado
 Sin endulzar

Albaricoques

Guineo
Arándanos

Ensalada de frutas

Uvas

Kiwi

Chinas mandarinas

China

Melocotones

Peras

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz



tz

 Fresco  Seco  Enlatado
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo  Agua



tz

 Fresco  Congelado  Enlatado
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo  Agua

tz

 Fresco  Congelado
 Endulzado
 Sin endulzar




tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo  Agua



tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo  Agua



tz

 Fresco  Congelado  Enlatado
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo  Agua



tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo  Agua



tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo  Agua



tz

 Fresco  Congelado  Enlatado
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo  Agua



tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo  Agua



3

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Todos los
Grados
Grados
Grados
grados
K-5
6-8
9-12

Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)

Piña

tz

tz

tz

tz

Pasas de uva

oz

oz

oz

oz

Fresas

tz

tz

tz

tz

D.

Descripción de alimento
 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo  Agua

E.

F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta

Alimento

B.

Marque casilla
si Alimento
USDA

A.




 Fresca  Congelada
 Endulzada
 Sin endulzar

4













FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

JUGOS

C.

D.

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Todos los
Grados
Grados
Grados
grados
K-5
6-8
9-12

Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

E.

F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta

Alimento

B.

Marque casilla
si Alimento
USDA

A.

(Nota: Anotaciones pre-indicadas deberían ser usadas solamente para jugo de frutas y/o verduras puro (100%). Escriba bebidas de fruta (no 100% jugo) en la sección de “Otros artículos de

menú”.)
Jugo de manzana

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Calcio agregado.  Reducido en azúcar



Jugo de uva

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Calcio agregado  Reducido en azúcar



Jugo de china

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Calcio agregado  Reducido en azúcar



Mezcla de jugo de frutas

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Calcio agregado  Reducido en azúcar




CEREALES FRÍOS
Apple Jacks
Cheerios, regulares
Cheerios, plain
Cheerios, manzana y
canela Cheerios, Apple
Cinnamon
Cheerios, frutal Cheerios,
Fruity
Cheerios, miel Cheerios,
Honey Nut

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



 Rico en granos integrales



 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

Cinnamon Toast Crunch

oz

oz

oz

Choco Krispies

oz

oz

Cocoa Puffs

oz

Froot Loops



 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



oz

oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



oz

oz

oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



Zucaritas

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



Frosted Mini Wheats

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



Golden Grahams

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



Granola

oz

oz

oz

oz

 Rica en granos integrales  Reducido en azúcar



Kix

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



Lucky Charms

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



Marshmallow Mateys

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



Raisin Bran

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



5



FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Todos los
Grados
Grados
Grados
grados
K-5
6-8
9-12

Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)

D.

E.

Descripción de alimento



Rice Chex

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales

Rice Krispies

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales



Trix

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales  Reducido en azúcar



CEREALES CALIENTES

F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta

Alimento

B.

Marque casilla
si Alimento
USDA

A.













(Nota: Si se prepara con grasa y/o leche, complete un FORMULARIO DE RECETA.)
tz

tz

tz

tz

 Instantánea
 Rápida
 Ricos en granos integrales

 Regular

Crema de farina
Polenta Grits

tz

tz

tz

tz

 Instantánea

 Rápida

 Regular





Avena

tz

tz

tz

tz

 Instantánea

 Rápida

 Regular









OTROS PANES Y GRANOS OFRECIDOS POR SEPARADO
 Rico en granos integrales
Especifique tipo: ___________________

Bagel

oz

oz

oz

oz

Bísquet Biscuit

oz

oz

oz

oz

Pan danés Danish

oz

oz

oz

oz

Dona
Muffin inglés, sin
condimento
Muffin inglés, con
margarina o mantequilla

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

Barra de granola / cereales

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales  Reducido en grasa
 Rico en granos integrales
 Reducido en grasa  Bajo en grasa
 De fruta
 De queso
 Rica en granos integrales
 Con glaseado / baño  Sin glaseado / baño
 Rico en granos integrales
Especifique tipo: ___________________
 Rico en granos integrales
 Margarina
 Mantequilla
 Rico en granos integrales
 Baja en grasa
Especifique tipo: ___________________

oz

 Rico en granos integrales
 Reducido en grasa
Especifique tipo: ___________________

Muffin

Panqueque
Panecillo, canela Roll,
cinnamon

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

 Ricos en granos integrales
 Reducido en grasa
Especifique tipo: ___________________
 Rico en granos integrales
 Con glaseado  Sin glaseado

6



























FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

Tostada, sin condimento

C.

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Todos los
Grados
Grados
Grados
grados
K-5
6-8
9-12

Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)

oz

oz

oz

D.

E.

Descripción de alimento
 Rica en granos integrales
Especifique tipo: ___________________

oz

F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta

Alimento

B.

Marque casilla
si Alimento
USDA

A.



 Rica en granos integrales

Tostada, con margarina o
mantequilla
Hojaldre tostado Toaster
pastry

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

Especifique tipo: ___________________
 Margarina
 Mantequilla
 Rico en granos integrales
 Bajo en grasa







 Ricos en granos integrales
 Regular

 De fruta

 De pepitas de chocolate

Waffles

oz

oz

oz

















 Otro:____________

oz

 Ricos en granos integrales
 Regulares

Palitos de waffles Waffle
sticks

 De fruta

 De pepitas de chocolate
 Otro:____________

cada

cada

cada

Peso de cada palito:_________ oz

cada

CARNES Y ALTERNATIVOS DE CARNE OFRECIDOS POR SEPARADO
 De cerdo

 De pavo.

 Vegetariano



Tocino

tira

tira

tira

tira

Huevos

oz

oz

oz

oz

 Revueltos  Duros
 Fritos



Queso
Mantequilla de maní (u otra
mantequilla de
nueces/semillas)

oz

oz

oz

oz

 Reducido en sodio



oz

oz

oz

 Reducida en grasa  Reducida en azúcar
Especifique tipo: _______________________



oz

Salchicha

oz

oz

oz

oz

 Reducida en sodio  De carne de res o cerdo 
De pollo o pavo  Vegetariana





Especifique tipo:  Regular  Griego (alto
contenido de proteína)
Especifique grasa:  Entero  Bajo en grasa



 Sin grasa  Bajo en calorías

Yogur

oz

oz

oz

Especifique sabores: _________________

oz


7



FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.

D.

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Todos los
Grados
Grados
Grados
grados
K-5
6-8
9-12

Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

E.

F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta

Alimento

B.

Marque casilla
si Alimento
USDA

A.

















 Ricas en granos integrales
 Reducidas en grasa
 Ricos en granos integrales
 Reducidos en grasa
Peso de cada palito :_________ oz





 Rico en granos integrales  Reducido en grasa



oz

 Rico en granos integrales
 De carne de res o cerdo  De pollo o pavo























ARTÍCULOS COMBINADOS
 Rico en granos integrales

Burrito de desayuno

oz

oz

oz

 Huevos  Queso  Frijoles  Papa
 Otro:_______________

oz

 Rico en granos integrales
 Queso  Salchicha  Jamón

Sándwich de huevo
Tostadas a la francesa
French toast
Palitos de tostadas a la
francesa
Sándwich de queso tostado
Panqueque en un palito
Pancake on a stick

Pizza
Quesadilla

 Bacon  Otro:____________
Especifique tipo de pan: ______________

1 sándwich
oz

oz

oz

oz

cada

cada

cada

cada

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

 Rica en granos integrales  Reducida en grasa 
Reducida en sodio
Especifique ingredientes por encima:
_______________

oz

oz

oz

oz

Especifique tipo:

8




FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.

D.

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Todos los
Grados
Grados
Grados
grados
K-5
6-8
9-12

Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

E.

F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta

Alimento

B.

Marque casilla
si Alimento
USDA

A.

CONDIMENTOS



Mantequilla
 Regular  Bajo en calorías  Sin grasa



 Regular  Bajo en calorías  Sin grasa



Queso crema
Caldo de carne





Miel
Jalea
Ketchup

 Regular  Sin azúcar  Reducida en azúcar



 Reducido en sodio




Margarina
Salsa
Jarabe

 Baja en sodio



 Regular  Reducido en calorías  Sin azúcar













































OTROS ARTÍCULOS DE MENÚ

9

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: DESAYUNO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
C.

D.

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)
Todos los
Grados
Grados
Grados
grados
K-5
6-8
9-12

Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

10

E.

F.
Marque casilla
si preparado a
partir de una
receta

Alimento

B.

Marque casilla
si Alimento
USDA

A.





















































APPENDIX F02.02.03 REIMBURSABLE FOODS FORM: LUNCH – SPANISH (LIMITED OUTLYING AREAS)

Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: : xx/xx/20xx

ESTUDIO NACIONAL DE COMIDAS ESCOLARES 2024-2025
FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.

B.

 Lun

 Mar

 Miér

C.

D.

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

 Jue
E.

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Alimento

Todos
los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

LECHE
Blanca, sin grasa / desnatada

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Blanca, 1% baja en grasa

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Blanca, 2% reducida en grasa

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Blanca, entera

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Chocolate, sin grasa / desnatada

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Chocolate, 1% baja en grasa

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Chocolate, 2% reducida en grasa

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Libre de lactosa

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Sin grasa / desnatada  1%  2%
 Entera  Saborizada  Reducida en azúcar
 1% baja en grasa
 Entera  Reducida

oz fl

 Sin grasa / desnatada
 2% reducida en grasa
en azúcar

 1% baja en grasa
 Entera  Reducida

oz fl

 Sin grasa / desnatada
 2% reducida en grasa
en azúcar

 1% baja en grasa
 Entera  Reducida

oz fl

 Sin grasa / desnatada
 2% reducida en grasa
en azúcar

 Reducida en azúcar
 Reducida en azúcar
 Reducida en azúcar

Otro sabor
Especifique: _________
Otro sabor
Especifique: ________________
Otro sabor
Especifique: ________________

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Vier
F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

A.

Día:

Marque casilla si
Alimento USDA

Nombre de la SFA:______ Fecha:______________

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

C.

D.

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Alimento
Alternativa a la leche no-láctea,
Especifique tipo:
________________

Todos
los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Descripción de alimento
 Sin grasa  Baja en calorías
 Reducida en azúcar
 Endulzada
 Sin endulzar
Especifique sabor(es): ________________

E.



2

F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

B.

Marque casilla si
Alimento USDA

A.



B.

C.

D.

E.

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Alimento

Todos
los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

FRUTA (Nota: Anotaciones pre-indicadas deberían ser usadas solamente para frutas servidas en la forma que fueron compradas. Si se añade algo antes de servirlas, escriba
como un artículo separado y complete un FORMULARIO DE RECETA.)

Manzana

tz

tz

tz

tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo  Agua

Manzana compota, enlatada

tz

tz

tz

tz

 Endulzada



tz

 Fresco  Seco  Enlatado
 Jarabe pesado  Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero
 Jugo
 Agua



Albaricoques

tz

tz

tz

 Sin endulzar




Guineo

tz

tz

tz

tz

 Fresco  Congelado  Enlatado
 Jarabe pesado  Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero
 Jugo
 Agua

Arándanos

tz

Tz

tz

tz

 Fresco  Congelado
 Endulzados  Sin endulzar





tz

 Fresco  Congelado  Enlatado
 Jarabe pesado  Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero
 Jugo
 Agua



tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo  Agua



tz

 Fresco  Congelado  Enlatado
 Jarabe pesado  Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero
 Jugo
 Agua



tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado  Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero
 Jugo
 Agua



tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo  Agua

Ensalada de frutas

Uvas

Kiwi

Chinas mandarinas

Chinas

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

3

F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

A.

Marque casilla si
Alimento USDA

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

C.

D.

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Alimento

Melocotones

Peras

Todos
los
grados

tz

tz

Grados
K-5

Grados
6-8

tz

tz

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Grados
9-12

tz

tz

tz

Descripción de alimento
 Fresco  Congelado  Enlatado
 Jarabe pesado  Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero
 Jugo
 Agua

tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo  Agua

E.

F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

B.

Marque casilla si
Alimento USDA

A.






Piña

tz

tz

tz

tz

Pasas de uva

oz

oz

oz

oz

Fresas

tz

tz

tz

tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado  Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero
 Jugo
 Agua




 Fresca  Congelada
 Endulzada

4

 Sin endulzar









B.

C.

D.

E.

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Alimento

JUGOS

Todos
los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

A.

Marque casilla si
Alimento USDA

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

(Nota: Anotaciones pre-indicadas deberían ser usadas solamente para jugo de frutas y/o verduras puro (100%). Bebidas de fruta que no son 100% jugo deberían ser anotadas en la sección
de “Postres, bebidas y meriendas”.)

Jugo de manzana

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Calcio agregado  Reducido en azúcar



Jugo de uva

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Calcio agregado.  Reducido en azúcar



Jugo de china

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Calcio agregado.  Reducido en azúcar



Mezcla de jugo de frutas

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Calcio agregado.  Reducido en azúcar



Taza / barra de jugo congelado

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Especifique sabor: ______________
 Reducido en azúcar






VERDURAS

(Nota: Si se cuentan las habichuelas o gandules como un alternativo de carne y no una elección de verdura, escríbalos en la sección de “Otros platos principales y carne / alternativos
de carne”.)
Habichuelas cocinadas Baked
 Vegetarianas
 Con carne


beans
tz
tz
tz
tz

Habichuelas tiernas Beans,
green

Brócoli

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

De:  Frescas
 Congeladas
 Enlatadas
 Bajas en sodio
 Servidas crudas
 Grasa agregada, especifique tipo:
_________________________





De:  Fresco
 Congelado
 Enlatado
 Bajo en sodio
 Servido crudo
 Grasa agregada, especifique tipo:
_________________________

















Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA
De:  Frescas
 Congeladas
 Enlatadas
 Bajas en sodio
 Servido crudo.  Grasa agregada, especifique
tipo: _________________________

tz
Zanahorias

tz

tz

tz

Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA

5

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

C.

D.

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Alimento

Todos
los
grados

tz

Grados
K-5

Grados
6-8

tz

Grados
9-12

tz

tz

tz

tz

tz

tz

Maíz, en grano

tz

tz

tz

tz

Pepino, crudo

tz

tz

tz

tz

Papas fritas

tz

tz

tz

tz

Lechuga y tomate (para
sándwich)

tz

tz

tz

tz

Verduras mixtas

F.









Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA

Coliflor
Apio, crudo

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
De:  Fresco
 Congelado
 Enlatado
 Bajo en sodio
 Servido crudo  Grasa agregada, especifique tipo:
_________________________

E.

Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

B.

Marque casilla si
Alimento USDA

A.

tz

tz

tz

Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA
 Fresco
 Congelado
 Enlatado
 Bajo en sodio
 Grasa agregada, especifique tipo:
_________________________
Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA
 Al horno
 Fritas
 Reducidas en sodio












tz

 Frescas
 Congeladas
 Enlatadas
 Bajas en sodio
 Servidas crudas
 Grasa agregada, especifique tipo:
_________________________





Gandules, verdes

tz

tz

tz

tz

 Frescos
 Congelados
 Enlatados
 Bajos en sodio
 Grasa agregada, especifique tipo:
_________________________

Papas, batidas o puré

tz

tz

tz

tz

 De papas frescas









tz

 Del producto seco
 Enlatados
 Bajos en sodio
 Grasa agregada, especifique tipo:
_________________________

Frijoles refritos

tz

tz

tz

6

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

C.

D.

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Alimento

Todos
los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)
Descripción de alimento
De:  Fresco
 Congelado
 Enlatado
 Bajo en sodio
 Servido crudo  Grasa agregada, especifique tipo:
_________________________

Grados
9-12

tz

Pimientos morrones rojos

tz

tz

tz

Pimientos morrones verdes

tz

tz

tz

F.















Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA
De:  Fresco
 Congelado
 Enlatado
 Bajo en sodio
 Servido crudo  Grasa agregada, especifique tipo:
_________________________

tz

E.

Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

B.

Marque casilla si
Alimento USDA

A.

Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA

Batatas mameyas

tz

tz

tz

tz

 Frescas
 Congeladas
 Enlatadas
 Bajas en sodio
 Grasa agregada, especifique tipo:
_________________________

Batatas mameyas fritas o
duquesas Sweet potato fries or
tots

tz

tz

tz

tz

 Al horno
 Fritas
 Reducidas en sodio
Especifique ingredientes:

Ensalada de acompañamiento

tz

tz

tz

tz

Papas duquesas o con formas
Tater tots or shapes

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

Tomate, crudo

Escriba aderezo y cualquier artículo de pan / grano ofrecido con la ensalada mixta
como artículo(s) separado(s)
 Al horno
 Fritas
 Reducidas en sodio
Si se ofrece, escriba salsa como artículo(s) separado(s) o complete un
FORMULARIO DE RECETA

SÁNDWICHES
7


























B.

C.

D.

E.

Descripción de alimento

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Alimento

Todos
los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

 Rica en granos integrales

Hamburguesa con queso

F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

A.

Marque casilla si
Alimento USDA

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)













Filete o pechuga de pollo (no
empanizados)

 Rico en granos integrales

Hamburguesa de pollo
(empanizada)

 Rica en granos integrales

Sándwich de pescado

 Rico en granos integrales  Empanizado





Sándwich de queso tostado

 Rico en granos integrales





Jamón y queso

 Rico en granos integrales





Hamburguesa

 Rica en granos integrales









Perro caliente Hot dog

 Rico en granos integrales
 Vegetariano
 De carne de res o cerdo
 De pollo o pavo

Sándwich italiano Italian sub

 Rico en granos integrales





Mantequilla de maní (u otra
manteca de nuez/semillas) y
jalea

 Rica en granos integrales
 Reducida en azúcar
Especifique tipo: ________________________





Costilla, barbacoa

 Rica en granos integrales





 Rico en granos integrales
 De carne de res  De cerdo





 Rico en granos integrales





 Rica en granos integrales





















Sándwich de carne picada y
especias Sloppy joe

 De pollo o pavo

Pavo
Ensalada de atún

 Rica en granos integrales

Hamburguesa vegetariana
Veggie burger

8

B.

C.

D.

E.

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Alimento

Todos
los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

A.

Marque casilla si
Alimento USDA

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)













Ensalada del Chef





Ensalada Caesar con pollo





Ensalada de taco



































SALADAS DE PLATO PRINCIPAL (Nota: Escriba aderezo y cualquier artículo de pan / grano ofrecido con la ensalada de plato principal como artículo(s) separado(s).)

OTROS PLATOS PRINCIPALES Y CARNE / ALTERNATIVOS DE CARNE
Habichuelas o gandules
(Especifique tipo)
_____________

 Del producto seco
 Bajos en sodio
tz

tz

tz

 Enlatados

tz

 Grasa agregada, especifique tipo::
______________



Burrito

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales
 De frijoles
 De carne de res
 De pollo
 De queso
 Otro: ______________

Queso (queso en tiras o cubos)

oz

oz

oz

oz

 Reducido en grasa  Reducido en sodio




oz

 Rico en granos integrales
 Reducido en grasa  Reducido en sodio
Especifique relleno:________________________

Palillo de queso o palito de pizza
Cheese breadstick or pizza stick

oz

oz

oz

9

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

C.

D.

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Alimento

Todos
los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Grados
9-12

Descripción de alimento
 Ricos en granos integrales
 Al horno
 Fritos
Peso de cada nugget:_____________ oz

E.

F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

B.

Marque casilla si
Alimento USDA

A.



Nuggets de pollo (empanizados)

cada

cada

cada

cada

Tiras de pollo (no empanizadas)

oz

oz

oz

oz

Hamburguesa de pollo (no
sándwich)

oz

oz

oz

oz

 Rica en granos integrales
 Al horno
 Frita




oz

 Rico en granos integrales
 Empanizado(s)
 Con piel
 Al horno
 Frito(s)



oz

 Rica en granos integrales
 De carne de res o cerdo
 De pollo o pavo



cada

 Rico en granos integrales
 Sin carne  De carne de res o cerdo
 De pollo o pavo
Peso de cada rollito primavera:__________ oz
 Ricos en granos integrales
 Al horno  Fritos
 Empanizados
Peso de cada nugget / palito:________ oz



 Rica en granos integrales





 Rica en granos integrales





Pedazo(s) de pollo
(Especifique parte)
______________

Salchicha empanizada Corndog

Rollito primavera Egg rolls

Palitos o nuggets de pescado

oz

oz

cada

oz

oz

cada

oz

oz

cada

cada

cada

cada

cada

Macarrones con queso

tz

tz

tz

tz

Nachos

oz

oz

oz

oz

Mantequilla de maní (u otra
manteca de nuez/semillas)

oz

oz

oz

oz

Pizza, queso

oz

oz

oz

oz

Pizza, pepperoni

oz

oz

oz

oz

Pizza, salchichas

oz

oz

oz

oz



 Reducida en grasa
 Reducida en azúcar
Especifique tipo: ______________________
 Rica en granos integrales
 Reducida en grasa  Reducida en sodio
 Masa gruesa (al molde hondo o “deep-dish”,
bagel, pan francés)
 Rica en granos integrales
 Reducida en grasa  Reducida en sodio
 Masa gruesa (al molde hondo o “deep-dish”,
bagel, pan francés)
 Rica en granos integrales
 Reducida en grasa  Reducida en sodio
 Masa gruesa (al molde hondo o “deep-dish”,
bagel, pan francés)
10



















FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

C.

D.

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Alimento

Pizza, vegetariana

Todos
los
grados

oz

Grados
K-5

Grados
6-8

oz

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Grados
9-12

oz

oz

Descripción de alimento
 Rica en granos integrales
 Reducida en grasa  Reducida en sodio
 Masa gruesa (al molde hondo o “deep-dish”,
bagel, pan francés)
Especifique ingredientes por encima:____________
 Rico en granos integrales
 Reducido en grasa  Reducida en sodio
Especifique relleno:_______________

Pequeño calzone Pizza pocket

oz

oz

oz

oz

Revuelto con arroz o fideos Stir
fry with rice or noodles

tz

tz

tz

tz

Espaguetis con salsa

Taco

 Rica en granos integrales

tz

oz

tz

oz

tz

oz

 Ricos en granos integrales
 Salsa de carne
 Salsa marinara

tz

 Rico en granos integrales
 Tortilla crujiente Hard shell  Tortilla Soft tortilla
 De frijoles
 De carne de res
 De pollo
 De queso
Especifique tipo:
 Regular
 Griego (alto en proteínas)
Especifique grasa:
 Entero

Bajo en grasa

oz

 Sin grasa
Yogur

oz

oz

oz

oz

E.

F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

B.

Marque casilla si
Alimento USDA

A.























 Bajo en calorías

Especifique sabores: _________________












PANES Y GRANOS OFRECIDOS POR SEPARADO
 Rico en granos integrales
Bísquet Biscuit

 Reducido en grasa

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

Especifique tipo:_______________









 Rico en granos integrales
Pan, sin condimento

Pan, con margarina o mantequilla

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales
Especifique tipo:_______________
 Margarina
 Mantequilla

Palillo de queso Breadstick

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales
Especifique tipo:_______________
11



B.

C.

D.

E.

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Alimento
Pan de maíz

Todos
los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

 Rico en granos integrales
 Rica en granos integrales



F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

A.

Marque casilla si
Alimento USDA

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)



oz

oz

oz

oz

cada

cada

cada

cada

Croutones Croutons

oz

oz

oz

oz

 Ricos en granos integrales



Arroz

tz

tz

tz

tz

 Blanco

 Silvestre





Panecillo

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales
Especifique tipo:_______________





Pasta

tz

tz

tz

tz

 Rica en granos integrales


Galletas saladas

Especifique tipo:_______________

 Integral

Pretzels

oz

oz

oz

oz

 Ricos en granos integrales
 Suaves
 Duros
 Salados
 Sin sal
 Ligeramente salados

Papitas / totopos de maíz

oz

oz

oz

oz

 Ricas en granos integrales  Reducidas en sodio






















oz

 Rico en granos integrales
 Con glaseado / baño  Sin glaseado / baño
 Reducido en grasa





oz

 Rico en granos integrales
 Reducido en grasa
Especifique tipo: _______________





oz

 Rica en granos integrales
 Reducida en grasa  Baja en grasa
Especifique tipo: _______________

POSTRES, BEBIDAS Y MERIENDAS OFRECIDOS COMO PARTE DE UNA COMIDA REEMBOLSABLE

Brownie

Bizcocho

Galleta

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

12

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

C.

D.

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Alimento
Crumble o tarta de frutas
Bebida de fruta (no 100% jugo)

Todos
los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Grados
9-12

oz

oz

oz

oz

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Descripción de alimento
 Rico en granos integrales
Especifique tipo: _______________









oz

oz

oz

oz

Gelatina (Jell-O)

tz

tz

tz

tz

 Con fruta

oz

 Reducidas en grasa  Reducidas en sodio
 Al horno
Especifique sabor: _______________

oz

oz





Pastelillo de fruta Fruit turnover

oz



F.

Especifique tipo: _______________
 Rico en granos integrales  Reducida en grasa
 Baja en grasa
Especifique tipo: _______________

Papitas fritas

E.

Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

B.

Marque casilla si
Alimento USDA

A.

 Con cubierta batida






ADEREZOS PARA ENSALADAS
Aderezo Caesar

 Regular
 Reducido en calorías

 Bajo en calorías
 Sin grasa





Aderezo francés

 Regular
 Reducido en calorías

 Bajo en calorías
 Sin grasa





Aderezo de mostaza y miel
Honey mustard dressing

 Regular
 Reducido en calorías

 Bajo en calorías
 Sin grasa





Aderezo italiano

 Regular
 Reducido en calorías

 Bajo en calorías
 Sin grasa





Aderezo ranch

 Regular
 Reducido en calorías

 Bajo en calorías
 Sin grasa





 Regular
 Reducido en calorías

 Bajo en calorías
 Sin grasa





 Regular
 Reducido en calorías

 Bajo en calorías
 Sin grasa





 Regular
 Reducido en calorías

 Bajo en calorías
 Sin grasa





13

B.

C.

D.

E.

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Alimento

Todos
los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

A.

Marque casilla si
Alimento USDA

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

CONDIMENTOS


Salsa barbacoa



Mantequilla
Queso crema

 Regular  Bajo en calorías
 Sin grasa



Caldo de carne

 Regular



 Sin grasa





Miel
Salsa picante



Chiles jalapeños



Jalea

 Regular  Sin azúcar  Reducida en azúcar



Ketchup

 Reducido en sodio




Margarina
 Regular
 Reducida en calorías

Mayonesa

 Baja en calorías
 Sin grasa



Mostaza



Pepinillos, rodajas


 Regular
 Reducida en calorías

Salsa ranch

 Baja en calorías
 Sin grasa







Salsa de pepinillos





Salsa

 Baja en sodio

Crema agria

 Regular

Jarabe

 Regular

 Reducido en calorías  Sin azúcar



Salsa tártara

 Regular

 Reducida en grasa

















14

 Baja en calorías

 Sin grasa



B.

C.

D.

E.

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

Descripción de alimento

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los grados” o
especifique los tamaños de las porciones por grupo
de grado)

Alimento

Todos
los
grados

Grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

F.
Marque casilla si
preparado a
partir de una
receta

A.

Marque casilla si
Alimento USDA

FORMULARIO DE ALIMENTOS REEMBOLSABLES: ALMUERZO (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)













































































OTROS ARTÍCULOS DE MENÚ

15

APPENDIX F02.02.04 RECIPE FORM – SPANISH (LIMITED OUTLYING AREAS)

Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx

Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.

Nombre de la SFA:
Nombre de receta / alimento:
Comida:

 Desayuno

Día:

 Lun

 Almuerzo  Otro, especifique:__________________________________

 Mar

 Miér

 Jue


 K-5
Todos los
grados

 6-8

 9-12

A.

B.

 Vier

Tamaño de una ración (incluya unidad)

 Todos

Grados:

Nombre de ingrediente

Cantidad en
receta
(Incluya
unidad)

Número de raciones preparadas
______________________________________
(cuánto rinde la receta)
C.

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

D.

E.

F.

Marque
casilla si
Alimento
USDA

Marque
casilla si
preparad
o a partir
de una
receta

































































Descripción de ingrediente

Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx

Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.

Nombre de la SFA:

Nombre de receta / alimento:

Comida:

 Desayuno

 Almuerzo

Día:

 Lun

 Miér

 Jue

 6-8

 9-12

 Mar

 Otro, especifique:__________________________________
 Vier

Tamaño de una ración (incluya unidad)

 Todos

Grados:

 Todos los
 K-5
grados

A.

Nombre de ingrediente

B.

Cantidad
en receta
(Incluya
unidad)

Número de raciones preparadas_________
C.

Fabricante / marca y
código de producto
(Si aplica)

D.

E.

F.

Marque
casilla si
Alimento
USDA

Marque
casilla si
prepara
do a
partir de
una
receta

























































Descripción de ingrediente

Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx

Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.

Nombre de la SFA:

Nombre de receta / alimento:

Comida:

 Desayuno

Día:

 Lun

 Almuerzo  Otro, especifique:__________________________________

Mar

 Miér

 Jue

 6-8

 9-12

 Vier

Tamaño de una ración (incluya unidad)

 Todos

Grados:

 Todos  K-5
los grados

A.

Nombre de ingrediente

B.

Cantidad en
receta
(Incluya
unidad)

Número de raciones preparadas___
C.

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

D.

E.

F.

Marque
casilla si
Alimento
USDA

Marque
casilla si
preparado
a partir de
una
receta





























































Descripción de ingrediente

Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx

Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.

Nombre de la SFA:

Nombre de receta / alimento:

Comida:

 Desayuno

 Almuerzo

Día:

 Lun

 Miér

 Jue

 6-8

 9-12

 Mar

 Otro, especifique:__________________________________
 Vier

Tamaño de una ración (incluya unidad)

 Todos

Grados:

 Todos  K-5
los grados

A.

Nombre de ingrediente

B.

Cantidad
en receta
(Incluya
unidad)

Número de raciones preparadas______
C.

Fabricante / marca y código de
producto
(Si aplica)

D.

E.

F.

Marque
casilla si
Alimento
USDA

Marque
casilla si
preparad
o a partir
de una
receta





















































Descripción de ingrediente

Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx

Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.

Nombre de la SFA:

Nombre de receta / alimento:

Comida:

 Desayuno

Día:

 Lun

 Mar

 Almuerzo

 Otro, especifique:__________________________________

 Miér

 Jue

 Todos los  K-5
grados

 6-8

 9-12

A.

B.

 Vier

Tamaño de una ración (incluya unidad)

 Todos

Grados:

Nombre de ingrediente

Cantidad
en receta
(Incluya
unidad)

Número de raciones preparadas_____
C.

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

D.

Descripción de ingrediente

E.

F.

Marque
casilla
si
Aliment
o USDA

Marque
casilla si
prepara
do a
partir de
una
receta

































































Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx

Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.

Nombre de la SFA:

Nombre de receta / alimento:

Comida:

 Desayuno

Día:

 Lun

 Almuerzo

 Mar

 Otro, especifique:__________________________________

 Miér

 Jue

 Todos los  K-5
grados

 6-8

 9-12

A.

B.

 Vier

Tamaño de una ración (incluya unidad)

 Todos

Grados:

Nombre de ingrediente

Cantidad en
receta
(Incluya
unidad)

Número de raciones preparadas___________
C.

Fabricante / marca y
código de producto
(Si aplica)

D.

E.

F.

Marque
casilla si
Alimento
USDA

Marque
casilla si
preparad
o a partir
de una
receta

























































Descripción de ingrediente

Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx

Formulario de receta (Áreas periféricas limitadas)
NOTA: Para instrucciones sobre cómo completar este formulario, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.

Nombre de la SFA:

Nombre de receta / alimento:

Comida:

 Desayuno

Día:

 Lun

 Almuerzo  Otro, especifique: :__________________________________

 Mar

 Miér

 Jue

 Todos  K-5
los grados

 6-8

 9-12

A.

B.

 Vier

Tamaño de una ración (incluya unidad)

 Todos

Grados:

Nombre de ingrediente

Cantidad en
receta
(Incluya
unidad)

Número de raciones preparadas___________
C.

Fabricante / marca y código
de producto
(Si aplica)

D.

E.

F.

Marque
casilla si
Alimento
USDA

Marque
casilla si
preparad
o a partir
de una
receta





































































Descripción de ingrediente

APPENDIX F02.02.05 NLSP AFTERNOON SNACK FORM - SPANISH (LIMITED OUTLYING AREAS)

Número de OMB: 0584-xxxx
Fecha de vencimiento: xx/xx/20xx

ESTUDIO NACIONAL DE COMIDAS ESCOLARES 2024-2025

Formulario de merienda después de la escuela de NSLP
(Áreas periféricas, Limitadas)
Para instrucciones sobre cómo completar esta libreta de formularios, por favor refiérase a las Instrucciones para La encuesta de menú.

Nombre de la SFA: __________________________

1. Por favor indique los días durante la semana objetivo en los que las meriendas
después de la escuela de NSLP serán ofrecidas:

□
□
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□
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Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes

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Formulario de merienda después de la escuela de NSLP (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
 Mar

 Miér

 Jue

 Vier

A.

B.

C.

D.

Tamaño de la porción (incluya unidad)
(Complete la columna de “Todos los
grados” o especifique los tamaños de las
porciones por grupo de grado)

Alimento

Todos
los
Grados
grados
K-5

Grados
6-8

Grados
9-12

Fabricante / marca y código
de producto

(Si aplica)

E.

F.
Marque casilla si
preparado a partir
de una receta

 Lun

Marque casilla si
Alimento USDA

Día:









Descripción de alimento

Leche
Blanca

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Sin grasa / desnatada
 2% reducida en grasa

 1% baja en grasa
 Entera

Chocolate

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Sin grasa / desnatada
 2% reducida en grasa

 1% baja en grasa
 Entera

Libre de lactosa

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Otro sabor, Especifique:
____________________

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Otro sabor, Especifique:
____________________

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Sin grasa / desnatada  1% baja en grasa
 2% baja en grasa
 Entera
 Saborizada
 Reducida en azúcar
 Sin grasa / desnatada  1% baja en grasa
 2% baja en grasa
 Entera
 Saborizada
 Reducida en azúcar
 Sin grasa / desnatada  1% baja en grasa
 2% baja en grasa
 Entera
 Saborizada
 Reducida en azúcar

Fruta

Manzana

tz

tz

tz

tz

Manzana compota, enlatada

tz

tz

tz

tz

Guineo

Ensalada de frutas

China

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo  Agua



 Endulzada



 Sin endulzar



tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo  Agua



tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo  Agua



tz

 Fresca  Congelada  Enlatada
 Jarabe pesado
 Jarabe ligero
 Jarabe extra ligero  Jugo  Agua

1

FORMULARIO DE MERIENDA DESPUÉS DE LA ESCUELA DE NSLP (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)
Pasas de uva

oz

oz

oz



oz









Jugos
Jugo de manzana

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Jugo de china

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

Jugo de uva

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl

 Calcio agregado
 Reducido en azúcar
 Calcio agregado
 Reducido en azúcar
 Calcio agregado
 Reducido en azúcar








Verduras (Si se ofrece con una salsa, escriba la salsa como un artículo separado en la
sección de condimentos)

Zanahorias

tz

tz

tz

tz

Apio

tz

tz

tz

tz

De:  Fresca  Congelada  Enlatada
 Baja en sodio  Servida cruda  Grasa
añadida, especifique tipo: _______________



















Artículos combinados y platos
principales
Sándwich de mantequilla de maní y jalea

 Rico en granos integrales









Pizza

 Rica en granos integrales
 Reducida en grasa
 Reducida en sodio
 Masa gruesa (de plato hondo , bagel,
baguette)
Especifique ingredientes por
encima:________________
 Rico en granos integrales
 Reducido en grasa
 Reducido en sodio
Especifique tipo:_______________





















oz

oz

oz

oz

Sándwich

2

FORMULARIO DE MERIENDA DESPUÉS DE LA ESCUELA DE NSLP (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)




Carne y alternativos de carne
oz

oz

oz

oz

 Reducido en grasa
Especifique tipo:___________________



Queso

oz

oz

oz

oz

 Endulzada
 Sin endulzar
Especifique tipo(s):____________________



Mezcla de frutos secos y nueces Trail mix



oz

Especifique tipo:  Regular
 Griego (alto contenido de proteína)
Especifique grasa:  Entero
 Bajo en grasa  Sin grasa
 Bajo en
calorías
Especifique sabor(es):________________

Yogur

oz

oz

oz























Panes y granos
Bagel

Cereales

Galleta

Galletas saladas

Barra de granola

Pretzels

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

oz

 Rico en granos integrales
Especifique tipo: ___________________





oz

 Ricos en granos integrales
 Reducidos en azúcar
Especifique tipo:___________________



oz

 Rica en granos integrales
 Reducida en grasa  Bajo en grasa
Especifique tipo:___________________



oz

 Ricas en granos integrales
 Horneadas  Reducidas en sodio
Especifique tipo: __________________



oz

 Rica en granos integrales
 Baja en grasa
Especifique tipo:___________________



oz

 Ricos en granos integrales
 Suaves
 Duros
 Salados  Sin sal
 Ligeramente salados

3



FORMULARIO DE MERIENDA DESPUÉS DE LA ESCUELA DE NSLP (ÁREAS PERIFÉRICAS, LIMITADAS)

Papitas / totopos de maíz

oz

oz

oz

oz

 Ricos en granos integrales
 Reducidos en sodio
Especifique tipo: ___________________



 Rico en granos integrales





 Rico en granos integrales





 Rico en granos integrales





Postres y otros artículos
Gomitas con sabor de fruta / cuero de fruta
Fruit snacks/fruit leather
Bebida de fruta (menos de 100% jugo)

oz

oz

oz

oz

oz fl

oz fl

oz fl

oz fl



 Bajo en grasa  Sin grasa
 Bajo en calorías
Especifique sabor(es):________________

Pudín





















Condimentos

Queso crema

 Regular  Baja en calorías
 Sin grasa
 Regular  Bajo en calorías
 Sin grasa

Ketchup

 Reducido en sodio

Salsa ranch





4




File Typeapplication/pdf
SubjectInstructions
AuthorDenise Mercury, Liz Condon
File Modified2024-02-28
File Created2024-02-28

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