0920-24CB Patient Eligibility Screener_Spanish

Form approved

OMB # 0920-####

Exp. date MM/DD/YYYY

ATTACHMENT 6b

Pre-Exposure Survey:

Eligibility Screener, Spanish

Le agradecemos su interés en participar en este estudio. El objetivo de este estudio es averiguar si diferentes tipos de herramientas para ayudar la toma de decisiones pueden apoyar a los hombres a tomar decisiones informadas sobre la detección del cáncer de próstata. Este estudio puede ser una buena manera de aprender más sobre la detección del cáncer de próstata y de hablar con su proveedor de atención primaria sobre sus opciones. Colaboramos con su proveedor de atención primaria, el Dr. [NAME], en este estudio sobre la detección del cáncer de próstata.

Si cree que nos hemos comunicado con usted para este estudio por error, por favor háganoslo saber. Si quiere eliminar su nombre de nuestra lista de contactos para futuros estudios de investigación, por favor comuníquese con nosotros por teléfono (xxx UPDATE WITH helpdesk Phone #) o mensaje electrónico al <[email protected]>.

Si decide participar en este estudio, se le asignará a uno de tres grupos. Cada grupo recibirá un tipo distinto de material educativo sobre la detección del cáncer de próstata. Dependiendo del grupo al que pertenezca, el estudio requerirá que complete hasta cuatro encuestas o breves pláticas en vivo a lo largo de un periodo de seis meses. Éstas se realizarán a través de enlaces web seguros y por teléfono. Contestar las encuestas le tomará más o menos 20 minutos. Si es seleccionado para una plática en vivo, esa durará alrededor de 60 minutos. No hay costo alguno por participar en el estudio. Si acepta participar, recibirá una tarjeta de regalo por cada encuesta o plática que complete, como agradecimiento por su tiempo y esfuerzo.

Hoy estamos determinando si a las personas si son elegibles para participar en este estudio. Su participación en este proceso de selección es totalmente voluntaria y requiere entre 5 y 8 minutos de su tiempo para responder a las preguntas. Sus respuestas son totalmente anónimas y confidenciales. Si cumple con los requisitos para participar en este estudio, se le pedirá que inmediatamente complete una breve encuesta. Por favor comuníquese con Danielle Nielsen, gerente del proyecto de ICF, si tiene alguna pregunta antes, durante o después de completar este cuestionario de selección.

1. ¿Tiene entre 55 y 69 años de edad?

• Sí

• No (exclude)

2. ¿Qué sexo le asignaron al nacer?

• Hombre

• Mujer (exclude)

• Prefiere no revelar (exclude)

3. ¿Tiene acceso al Internet?

• Sí

• No (exclude)

4. ¿Tiene ya sea una dirección de correo electrónico válida?

• Sí

• No (skip to Q5)

5. ¿Tiene un número de teléfono con capacidades de SMS (para recibir mensajes de texto)?

• Sí

• No (exclude if also answered no to Q4)

6. ¿Tiene una visita con su proveedor de atención de la salud próximamente?

• Sí

• No (exclude)

7. ¿Le interesa participar en este estudio?

• Sí [move on to pre-exposure survey]

• No [skip to exit screen]

NOTE FOR PROGRAMMING: Once eligible participants complete Screener Questions 1 through 7, they should move directly to the pre-exposure survey.

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 8 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-####).