CMS-10537 CAHPS Hospice Survey_Korean_

DRAFT Hospice Survey (Korean)

호스피스 설문 조사

[NAME OF HOSPICE]

의 설문지 겉표지에 기재된 환자가 받은 케어에 관한 설문 조사의 질문에 답변해 주시기 바랍니다.

이 설문지의 모든 질문들은 이 호스피스와의 경험에 대한 것입니다.

본 설문지에 관해서 더 자세히 알고 싶으시면 XXX-XXX-XXXX 으로 연락해 주시기 바랍니다. 이 번호로의 통화는 무료로 이용하실 수 있습니다.

OMB # XXXX-XXXX

설문 만료일: DATE

설문지를 작성할 사람

• 설문지 겉표지에 기재된 환자가 받은 호스피스 케어에 관해 가장 잘 알고 있는 귀하의 가족 구성원.

설문지 작성 요령

• 설문지를 작성하실 때 어두운 색깔의 펜을 사용하여 주십시오.

• 답변 시에는 아래와 같이 해당 네모 칸에 'X'를 표시해 주십시오. 예

아니요

• 이 설문지에서 몇 개의 질문들은 건너뛰라고 할 수도 있습니다. 이런 경우, 아래와 같이 다음에 어디로 이동해야 하는 지 안내하는 화살표가 표시되어 있습니다.

예 è 응답이 ‘예’인 경우 1 번 질문으로 가십시오

아니요

설문지에 표시된 숫자는 설문지 미응답자를 확인하고 설문 응답자에게 제출을 요청하는 알림을 재차 전송할 필요가 없도록 하기 위한 것입니다.

호스피스 환자

1. 귀하는 설문지 겉표지에 기재된 환자와 어떤 관계입니까?

¹0 배우자 또는 파트너

²0 부모

³0 시어머니(장모) 또는 시아버지(장인)

⁴0 조부모

⁵0 고모(이모) 또는 삼촌(외삼촌)

⁶0 자매 또는 형제

⁷0 자녀

⁸0 친구

⁹0 이외 (정자체로 기입할 것)

2. 이 설문지에서, '가족분'은 설문지 겉표지에 기재된 환자를 말합니다.

귀하의 가족분이 이 호스피스로부터 케어를 받은 장소가 어디입니까? 한 곳 이상을 선택하십시오.

¹0 집

²0 노인 생활지원 주택 (Assisted living facility)

³0 양로원

⁴0 병원

⁵0 호스피스 시설/ 호스피스 집

⁶0 이외(정자체로 기입할 것).

귀하의 역할

3. 가족분이 호스피스 케어를 받는 동안, 얼마나 자주 가족분을 돌보고 감독하는 일에 참여했습니까?

¹0 전혀 응답이 ‘전혀’이면,

32 번 질문으로 가세요

²0 때때로

³0 보통

⁴0 항상

가족의 호스피스 케어

이 설문지의 나머지 질문에 답변하실 때, 설문지 겉표지에 기재된 호스피스에 대한 귀하의 가족의 경험만을 생각해 주십시오.

4. 이 설문지에서, 호스피스 팀은 귀하의 가족분에게 호스피스 케어를 제공했던 모든 간호사, 의사, 사회 복지사, 목사 및 그 밖의 사람들을 의미합니다.

귀하의 가족분이 호스피스 케어를 받는 동안, 귀하의 가족분을 돌보는 데 질문이 있거나 도움을 받기 위해 호스피스 팀의 누구에게라도 저녁, 주말, 휴일에 연락을 해야 했습니까?

¹0 예

2

0 아니요 è 응답이 ‘아니요’면,

6 번 질문으로 가세요

5. 귀하는 얼마나 자주 호스피스 팀으로부터 저녁, 주말, 휴일에 필요한 도움을 받았습니까?

¹0 전혀

²0 때때로

³0 대체로

⁴0 항상

6. 호스피스 팀은 가족분을 돌보기 위해 방문할 때 도착 시간을 얼마나 자주 알려 주었습니까?

¹0 전혀

²0 때때로

³0 대체로

⁴0 항상

7. 귀하 또는 가족분이 호스피스 팀에게 도움을 요청했을 때, 즉시 도움을 필요로 할 때 얼마나 자주 받았습니까?

¹0 전혀

²0 때때로

³0 대체로

⁴0 항상

8. 얼마나 자주 호스피스 팀이 이해하기 쉽게 설명을 해 주었습니까?

¹0 전혀

²0 때때로

³0 대체로

⁴0 항상

9. 얼마나 자주 호스피스 팀이 가족분의 상태에 관해서 알려 주었습니까?

¹0 전혀

²0 때때로

³0 보통

⁴0 항상

10. 얼마나 자주 호스피스 팀이 가족분을 존엄과 존중의 태도로 대하였습니까?

¹0 전혀

²0 때때로

³0 대체로

⁴0 항상

11. 얼마나 자주 호스피스 팀이 가족분을 진정으로 보살핀다고 느끼셨습니까?

¹0 전혀

²0 때때로

³0 대체로

⁴0 항상

12. 호스피스 팀이 가족분의 소망과 임종 희망사항을 존중해 주는 보살핌을 제공했습니까?

¹0 예, 확실히

²0 예, 어느 정도

³0 아니요

13. 호스피스 팀이 귀하 및 가족분에게 있어 가장 필요한 것을 경청하고자 노력했습니까?

¹0 예, 확실히

²0 예, 어느 정도

³0 아니요

14. 가족분의 호스피스 케어에 관한 문제점에 대해서 호스피스 팀과 이야기를 나누셨습니까?

¹0 예

²0 아니요 응답이 ‘아니요’면,

16 번 질문으로 가세요

15. 귀하께서 가족분의 호스피스 케어에 대해서 호스피스 팀과 이야기할 때 얼마나 자주 호스피스 팀이 주의 깊게 경청해 주었습니까?

¹0 전혀

²0 때때로

³0 대체로

⁴0 항상

16. 가족분이 호스피스 케어를 받는 동안, 통증이 있었던 적이 있었나요?

¹0 예

²0 아니요 응답이 ‘아니요’면,

18 번 질문으로 가세요

17. 가족분이 통증에 대해 필요한 만큼 가족분이 도움을 받았습니까?

¹0 예, 확실히

²0 예, 어느 정도

³0 아니요

18. 가족분이 호스피스 케어를 받는 동안, 호흡곤란을 겪었거나 호흡곤란에 대한 치료를 받으신 적이 있었나요?

¹0 예

²0 아니요 응답이 ‘아니요’면,

20 번 질문으로 가세요

19. 가족분 호흡곤란에 관해서 얼마나 자주 필요한 도움을 받았습니까?

¹0 전혀

²0 때때로

³0 대체로

⁴0 항상

20. 가족분이 호스피스 케어를 받는 동안, 변비 때문에 고생하신 적이 있습니까?

¹0 예

²0 아니요 응답이 ‘아니요’면,

22 번 질문으로 가세요

21. 가족분이 변비에 대해서 얼마나 자주 필요한 도움을 받았습니까?

¹□ 전혀

²□ 때때로

³□ 대체로

⁴□ 항상

22. 가족분이 호스피스 케어를 받는 동안, 불안이나 슬픔의 감정을 보인 적이 있습니까?

¹□ 예

²□ 아니요 응답이 ‘아니요’면,

24 번 질문으로 가세요

23. 가족분이 불안이나 슬픔의 감정에 대해 필요한 도움을 호스피스 팀으로부터 얼마나 자주 받았습니까?

¹□ 전혀

²□ 때때로

³□ 대체로

⁴□ 항상

호스피스에 관한 귀하의 경험

24. 호스피스 팀은 진통제가 필요하거나 호흡곤란, 불안이나 초조함을 보이는 가족분을 돌보는 방법을 귀하에게 가르쳐 줄 수 있습니다.

호스피스 팀에서 가족분을 돌보는 방법을 가르쳐 주었나요?

¹ 예, 확실히

² 예, 어느 정도

³ 아니요

⁴ 이런 교육이 필요하지 않았습니다

25. 가족분이 호스피스 케어를 받는 동안, 얼마나 자주 호스피스 팀이 주의 깊게 귀하께 경청해 주었습니까?

¹□ 전혀

²□ 때때로

³□ 대체로

⁴□ 항상

26. 귀하의 가족께서 임종을 맞이할 때 예상되는 것들에 대해 원하시는 만큼의 정보를 받았습니까?

¹□ 예, 확실히

²□ 예, 다소

³□ 아니요

27. 종교적, 영적 또는 문화적 믿음에 관한 지원은 대화, 기도, 묵상, 또는 전통의 존중을 포함할 수 있습니다.

가족분이 호스피스 케어를 받는 동안, 귀하는 호스피스 팀으로부터 종교적, 영적, 또는 문화적 믿음에 관한 지지를 얼마나 받았습니까?

¹ 너무 적게

² 적당하게

³ 너무 많이

28. 가족분이 호스피스 케어를 받는 동안, 귀하는 호스피스 팀으로부터 정서적으로 얼마나 지지를 받았습니까?

¹ 너무 적게

² 적당하게

³ 너무 많이

29. 가족분이 돌아가신 후 몇 주 동안, 귀하는 호스피스 팀으로부터 정서적으로 얼마나 지지를 받았습니까?

¹□ 너무 적게

²□ 적당하게

³□ 너무 많이

호스피스 케어의 전체적인 점수

30. 설문지 겉표지에 나와 있는 호스피스에 관해서 다음의 질문들에 답변해 주시기 바랍니다. 다른 호스피스로부터 받은 케어는 귀하의 답변에 포함시키지 마십시오.

0 은 최악의 호스피스 케어이고 10 이 최고의 호스피스 케어라고 할 때

0 부터 10 까지의 숫자를 사용해서, 귀하의 가족이 받은 호스피스 케어에 대해 몇 점을 주시겠습니까?

⁰□ 0 최악의 호스피스 케어

¹□ 1

²□ 2

³□ 3

⁴□ 4

⁵□ 5

⁶□ 6

⁷□ 7

⁸□ 8

⁹□ 9

¹⁰□ 10 최고의 호스피스 케어

31. 이 호스피스를 귀하의 친구나 가족분에게 추천하시겠습니까?

¹□ 절대 안 함

²□ 안 할 것 같음

³□ 할 것 같음

⁴□ 확실히 할 것임

귀하의 가족에 관해서

32. 귀하의 가족분의 최종 학력이 어떻게 됩니까?

¹□ 중졸 이하

²□ 고교 중퇴

³□ 고졸 또는 검정고시 (GED)

⁴□ 대학 중퇴 또는 2 년제 대학 학위

⁵□ 4 년제 대학 졸업

⁶□ 대학원 이상

⁷□ 모름

33. 귀하의 가족분은 히스패닉, 라틴계 또는 스페인계 출신 또는 후손입니까?

¹□ 아니요, 히스패닉, 라틴계, 스페인계 아님

²□ 예, 쿠바 사람

³□ 예, 멕시코 사람, 멕시코계 미국인, 치카노 사람

⁴□ 예, 푸에르토리코 사람

⁵□ 예, 그외

스페인계/히스패닉/라틴계

34. 귀하의 가족분의 인종이 무엇입니까? 한 개 이상을 선택해 주세요.

¹□ 미국 원주민 또는 알래스카 원주민

²□ 아시아인

³□ 흑인 또는 아프리카계 미국인

⁴□ 하와이 원주민 혹은 기타 태평양 제도인

⁵□ 백인

35. 귀하의 가족분이 속한 인종이나 민족 때문에 호스피스 팀으로부터 부당한 대우를 받은 적이 얼마나 자주 있었습니까?

¹□ 전혀

²□ 때때로

³□ 대체로

⁴□ 항상

귀하의 대한 정보

36. 귀하의 연령은 어떻게 되십니까?

¹□ 18~24 세

²□ 25~34 세

³□ 35~44 세

⁴□ 45~54 세

⁵□ 55~64 세

⁶□ 65~74 세

⁷□ 75~84 세

⁸□ 85 세 이상

37. 귀하는 남성 혹은 여성입니까?

¹□ 남성

²□ 여성

38. 귀하의 최종 학력이 어떻게 되십니까?

¹□ 중졸 이하

²□ 고교 중퇴

³□ 고졸 또는 검정고시 (GED)

⁴□ 대학 중퇴 또는 2 년제 대학 학위

⁵□ 4 년제 대학 졸업

⁶□ 대학원 이상

39. 집에서 사용하는 주요 언어가 무엇입니까?

¹□ 영어

²□ 스페인어

³□ 중국어

⁴□ 러시아어

⁵□ 포르투갈어

⁶□ 베트남어

⁷□ 폴란드어

⁸□ 한국어

⁹□ 기타 언어 (정자체로 기입할 것):

감사합니다

작성하신 설문지를 우편 요금 선납 봉투에 넣어 보내주시기 바랍니다.

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