CMS-10537 CAHPS Hospice Survey_Polish

DRAFT Hospice Survey (Polish)

Ankieta dotycząca usług hospicjum

Proszę odpowiedzieć na pytania ankiety dotyczące opieki, jaką pacjent wymieniony w liście przewodnim dołączonym do tej ankiety uzyskał we wskazanym hospicjum:

[NAME OF HOSPICE]

Wszystkie pytania tej ankiety będą dotyczyć doświadczeń związanych ze wskazanym hospicjum.

W celu uzyskania dalszych informacji o tej ankiecie, proszę zadzwonić pod numer XXX- XXX-XXXX. Wszystkie połączenia z tym numerem są bezpłatne.

OMB# XXXX-XXXX

Ankieta wygasa dnia: DATE

Kto powinien wypełnić tę ankietę?

• Domownik, który wie najwięcej o opiece hospicyjnej, zapewnianej pacjentowi wymienionemu w liście przewodnim dołączonym do tej ankiety.

Jak wypełnić tę ankietę

• Proszę o wypełnienie ankiety ciemnym długopisem.

• Proszę o postawienie X wewnątrz kratki przy wybranej odpowiedzi, jak w podanym przykładzie:

Tak Nie

• Czasami poprosimy o pominięcie niektórych pytań ankiety. W takim przypadku widoczna będzie strzałka z informacją, do którego pytania należy przejść, na przykład:

Tak ➔ Jeżeli Tak, proszę przejść do Pytania 1

Nie

Pacjent Hospicjum

1. Kim jest dla Pana/Pani pacjent wymieniony w liście przewodnim dołączonym do tej ankiety?

¹D Mój współmałżonek/ka lub partner/ka

²D Mój rodzic

³D Moja teściowa lub teść ⁴D Moja babcia lub dziadek ⁵D Moja ciotka lub wujek ⁶D Moja siostra lub brat ⁷D Moje dziecko

⁸D Moja przyjaciółka lub przyjaciel

⁹D Inne (proszę wpisać

drukowanymi literami):

2. W tej ankiecie zwrot „członek rodziny” oznacza pacjenta wymienioną w liście przewodnim dołączonym do tej ankiety.

W jakich lokalizacjach członek rodziny korzystał z opieki tego hospicjum? Proszę wybrać jedną lub więcej odpowiedzi:

¹D Dom

²D Ośrodek opieki z zamieszkaniem [ang. Assisted living facility]

³D Dom opieki pielęgniarskiej [ang.

Nursing home]

⁴D Szpital

⁵D Ośrodek / dom hospicjum

⁶D Inne (proszę wpisać

drukowanymi literami):

Pana/Pani Rola

3. Kiedy członek Pana/Pani rodziny był pod opieką hospicjum, jak często uczestniczył/a Pan/Pani w tej opiece lub nadzorował/a ją? ¹D Nigdy ➔Jeżeli Nigdy, proszę

przejść do Pytania 32

²D Czasami ³D Zazwyczaj ⁴D Zawsze

Opieka Hospicjum Nad Członkiem

Rodziny

Odpowiadając na pozostałe pytania tej ankiety, prosimy wziąć pod uwagę tylko doświadczenia członka rodziny związane z hospicjum, którego nazwa podana jest na stronie tytułowej ankiety.

4. W tej ankiecie personel hospicjum oznacza wszystkie pielęgniarki, wszystkich lekarzy, pracowników socjalnych, kapelanów i inne osoby, które zapewniały opiekę hospicyjną członkowi Pana/Pani rodziny.

Kiedy członek rodziny był pod opieką hospicjum, czy musiał/a Pan/Pani kontaktować się z kimś z personelu hospicjum wieczorami, w weekendy, albo w święta w sprawie pytań lub pomocy w opiece nad członkiem rodziny?

¹D Tak

²D Nie ➔Jeżeli Nie, proszę

przejść do Pytania 6

5. Jak często uzyskiwał/a Pan/Pani potrzebną pomoc personelu hospicjum wieczorami,

w weekendy, albo w święta?

¹D Nigdy

²D Czasami ³D Zazwyczaj ⁴D Zawsze

6. Jak często personel hospicjum informował Pana/Panią, kiedy ktoś przyjdzie do opieki nad członkiem Pana/Pani rodziny?

¹D Nigdy

²D Czasami ³D Zazwyczaj ⁴D Zawsze

7. Kiedy członek rodziny był pod opieką hospicjum i Pan/Pani albo członek rodziny prosił personel hospicjum o pomoc, jak często zapewniana ona była tak szybko, jak była potrzebna?

¹D Nigdy

²D Czasami ³D Zazwyczaj ⁴D Zawsze

8. Jak często personel hospicjum udzielał objaśnień w zrozumiały sposób?

¹D Nigdy

²D Czasami ³D Zazwyczaj ⁴D Zawsze

9. Jak często personel hospicjum przekazywał Panu/Pani informacje na temat stanu członka rodziny? ¹D Nigdy

²D Czasami

³D Zazwyczaj

⁴D Zawsze

10. Kiedy członek rodziny był pod opieką hospicjum, jak często personel hospicjum traktował członka rodziny z szacunkiem i godnością?

¹D Nigdy

²D Czasami ³D Zazwyczaj ⁴D Zawsze

11. Jak często miał/ai Pan/Pani, że personel hospicjum naprawdę troszczy się o członka rodziny? ¹D Nigdy

²D Czasami

³D Zazwyczaj

⁴D Zawsze

12. Czy personel hospicjum świadczył opiekę z poszanowaniem życzeń członka Pana/Pani rodziny?

¹D Zdecydowanie tak

²D W pewnym stopniu tak

³D Nie

13. Czy personel hospicjum dołożył starań, aby wysłuchać tego, co było dla Pana/Pani lub członka rodziny najbardziej istotne?

¹D Zdecydowanie tak

²D W pewnym stopniu tak

³D Nie

14. Czy rozmawiał/a Pan/Pani z personelem hospicjum o problemach związanych z opieką hospicjum nad członkiem rodziny?

¹D Tak

²D Nie ➔Jeżeli Nie, proszę

przejść do Pytania 16

15. Jak często personel hospicjum słuchał Pana/Pani uważnie, kiedy mówił/a Pan/Pani o problemach związanych z opieką hospicjum nad członkiem rodziny?

¹D Nigdy

²D Czasami ³D Zazwyczaj ⁴D Zawsze

16. Czy członek Pana/Pani rodziny doświadczał jakiegokolwiek bólu będąc pod opieką hospicjum? ¹D Tak

²D Nie ➔Jeżeli Nie, proszę

przejść do Pytania 18

17. Czy członek rodziny otrzymywał tyle pomocy w opanowaniu bólu, ile potrzebował?

¹D Zdecydowanie tak

²D W pewnym stopniu tak

³D Nie

18. Czy członek Pana/Pani rodziny miał trudności z oddychaniem lub był leczony z powodu trudności z oddychaniem, kiedy był pod opieką hospicjum?

¹D Tak

²D Nie ➔Jeżeli Nie, proszę

przejść do Pytania 20

19. Jak często członek Pana/Pani rodziny otrzymywał potrzebną mu pomoc z powodu trudności z oddychaniem?

¹D Nigdy

²D Czasami ³D Zazwyczaj ⁴D Zawsze

20. zy członkowi Pana/Pani rodziny kiedykolwiek dokuczały zaparcia, kiedy był pod opieką hospicjum? ¹D Tak

²D Nie ➔Jeżeli Nie, proszę

przejść do Pytania 22

21. ak często członek Pana/Pani rodziny otrzymywał potrzebną pomoc w związku z zaparciami? ¹D Nigdy

²D Czasami

³D Zazwyczaj

⁴D Zawsze

22. Czy członek Pana/Pani rodziny kiedykolwiek okazywał uczucia lęku lub smutku, kiedy był pod opieką hospicjum?

¹D Tak

²D Nie ➔Jeżeli Nie, proszę

przejść do Pytania 24

23. Jak często członek Pana/Pani rodziny otrzymywał od personelu hospicjum potrzebną pomoc w związku z odczuwanym lękiem lub smutkiem?

¹D Nigdy

²D Czasami ³D Zazwyczaj ⁴D Zawsze

Pana/Pani Własne Doświadczenia

Związane Z Hospicjum

24. Personel hospicjum może nauczyć Pana/Panią, jak sprawować opiekę nad członkami rodziny potrzebującymi leków przeciwbólowych, mającymi trudności z oddychaniem, niespokojnymi lub pobudzonymi bądź posiadającymi inne potrzeby dotyczące opieki.

Czy personel hospicjum nauczył Pana/Panią jak opiekować członkiem rodziny?

¹D Zdecydowanie tak

²D W pewnym stopniu tak

³D Nie

⁴D Nie potrzebowałem/-am takiego

nauczania

25. Jak często personel hospicjum słuchał Pana/Pani uważnie, gdy członek Pana/Pani rodziny był pod opieką hospicjum?

¹D Nigdy

²D Czasami ³D Zazwyczaj ⁴D Zawsze

26. Czy personel hospicjum przekazał Panu/Pani wszystkie informacje, jakie chciał/a Pan/Pani uzyskać na temat tego, czego należy oczekiwać w czasie, kiedy członek rodziny umiera?

¹D Zdecydowanie tak

²D W pewnym stopniu tak

³D Nie

27. Wsparcie dla przekonań religijnych, duchowych lub kulturowych może przejawiać się poprzez rozmowę, modlitwę, czas spędzany w ciszy i inne sposoby poszanowania tradycji.

W jakim stopniu personel hospicjum wspierał Pani/Pani przekonania religijne, duchowe lub kulturowe, kiedy członek Pana/Pani rodziny był pod opieką hospicjum?

¹D Za mało

²D Wystarczająco

³D Za dużo

28. Jak wiele wsparcia emocjonalnego dostarczał Panu/Pani personel hospicjum, gdy członek rodziny przebywał pod opieką hospicjum?

¹D Za mało

²D Wystarczająco

³D Za dużo

29. Jak wiele wsparcia emocjonalnego otrzymała/a Pan/Pani od personelu hospicjum w tygodniach po śmierci członka Pana/Pani rodziny?

¹D Za mało

²D Wystarczająco

³D Za dużo

Ogólna ocena opieki hospicjum

30. Odpowiadając na kolejne pytania ankiety, proszę wziąć pod uwagę jedynie opiekę, jaką członek Pana/Pani rodziny otrzymał ze strony hospicjum, którego nazwa podana jest na stronie tytułowej ankiety. Proszę nie uwzględniać w odpowiedziach opieki świadczonej przez inne hospicja.

Posługując się skalą od 0 do 10, na której 0 oznacza najgorszą możliwą opiekę hospicjum, a 10 oznacza najlepszą możliwą opiekę hospicjum, jak ocenił/a/by Pan/Pani opiekę hospicjum, jaką otrzymał członek Pana/Pani rodziny?

⁰D 0 Najgorsza możliwa opieka hospicjum

¹D 1

²D 2

³D 3

⁴D 4

⁵D 5

⁶D 6

⁷D 7

⁸D 8

⁹D 9

¹⁰D 10 Najlepsza możliwa opieka

hospicjum

31. Czy polecił/a/by Pan/Pani to hospicjum znajomym i rodzinie? ¹D Na pewno nie

²D Chyba nie

³D Chyba tak

⁴D Na pewno tak

Informacje dotyczące Pana/Pani

członka rodziny

32. Jaki najwyższy poziom wykształcenia lub ile klas szkoły ukończył członek Pana/Pani rodziny?

¹D 8 klas lub mniej

²D Rozpoczęta, ale nie ukończona

szkoła średnia

³D Ukończona szkoła średnia lub

zdany egzamin GED

⁴D Niepełne studia lub dyplom po

studium 2-letnim

⁵D Skończone studia 4-letnie

⁶D Więcej niż skończone studia 4-

letnie

⁷D Nie wiem

33. Czy członek Pana/Pani rodziny był Latynosem/pochodzenia iberyjskiego lub miał przodków pochodzenia latynoskiego/iberyjskiego?

¹D Nie, nie był Latynosem/ pochodzenia iberyjskiego

²D Tak, Kubańczyk

³D Tak, Meksykanin, Amerykanin

pochodzenia meksykańskiego, Chicano/a

⁴D Tak, Portorykańczyk

⁵D Tak, innego pochodzenia

latynoskiego/ iberyjskiego

34. Jakiej rasy był członek Pana/Pani rodziny? Proszę wybrać co najmniej jedą odpowiedź.

¹0 Rodowity Indianin lub Alaskańczyk

²0 Rasa azjatycka

³0 Rasa czarna - Afroamerykanin

⁴0 Rodowity mieszkaniec Hawajów

lub innych wysp Pacyfiku

⁵0 Rasa biała

35. Jak często członek Pana/Pani rodziny był traktowany niesprawiedliwie przez personel hospicjum z powodu swojej rasy lub pochodzenia etnicznego?

¹0 Nigdy

²0 Czasami

³0 Zazwyczaj

⁴0 Zawsze

Infomacje dotyczące Pana/Pani

36. Proszę podać swój wiek:

¹0 18 do 24 lat

²0 25 do 34 lat

³0 35 do 44 lat

⁴0 45 do 54 lat

⁵0 55 do 64 lat

⁶0 65 do 74 lat

⁷0 75 do 84 lat

⁸0 85 lat lub więcej

37. Proszę podać swoją płeć

¹0 Mężczyzna

²0 Kobieta

38. Jaki jest najwyższy poziom Pana/Pani wykształcenia lub liczba ukończonych przez Pana/Panią klas?

¹0 8 klas lub mniej

²0 Rozpoczęta, ale nie ukończona

szkoła średnia

³0 Ukończona szkoła średnia lub

zdany egzamin GED

⁴0 Niepełne studia lub dyplom po

studium 2-letnim

⁵0 Skończone studia 4-letnie

⁶0 Więcej niż skończone studia 4-

letnie

39. Jakim językiem głównie mówi Pan/Pani w domu?

¹0 Angielski

²0 Hiszpański

³0 Chiński

⁴0 Rosyjski

⁵0 Portugalski

⁶0 Wietnamski

⁷0 Polski

⁸0 Koreański

⁹0 Inny język (proszę wpisać

drukowanymi literami):

DZIĘKUJEMY

Prosimy odesłać wypełnioną ankietę w załączonej kopercie z opłaconymi kosztami przesyłki zwrotnej.

COMPANY

Attn: NAME STREET

CITY, STATE ZIP