CMS-10537 CAHPS Hospice Survey_Russian_

DRAFT Hospice Survey (Russian)

Анкета о хосписном уходе

Просим Вас ответить на вопросы анкеты в связи с уходом, предоставленным пациенту, имя которого указано в сопроводительном письме, в в следующем хосписе

[NAME OF HOSPICE]

Все вопросы данной анкеты связаны с Вашим опытом пользования услугами данного хосписа.

Если Вы хотите получить более подробную информацию о данной анкете, позвоните по номеру XXX-XXX-XXXX. Все звонки на данный номер бесплатные.

№ OMB: XXXX-XXXX

Действителен до: DATE

Кто должен заполнить эту анкету?

• Члену Вашего домохозяйства, наиболее осведомленному о хосписном уходе, предоставленном пациенту, указанному в сопроводительном письме к анкете.

Как заполнять анкету

• Используйте ручку с чернилами темного цвета.

• Поставьте X в квадрате напротив Вашего ответа, например: Да

Нет

• Иногда Вам будет предложено пропустить некоторые вопросы. В таких случаях Вы увидите стрелку с пометкой, поясняющей к какому вопросу Вам нужно перейти. Пример:

Да  Если да, перейдите к вопросу1

Нет

Вы можете заметить, что на анкете указан номер. С помощью этого номера мы узнаем, что Вы заполнили анкету, и не будем присылать Вам напоминания.

Пациент хосписа

1. Кем Вам приходится пациент, указанный в сопроводительном письме к этой анкете?

¹☐ Мой/моя супруг/а или партнер/ша

²☐ Мой родитель

³☐ Моя/мой теща/свекровь или тесть/свекр

⁴☐ Мой/моя дедушка/бабушка

⁵☐ Моя/мой тетя или дядя ⁶☐ Моя/мой сестра или брат ⁷☐ Мой ребенок

⁸☐ Мой друг

⁹☐ Другое (впишите, пожалуйста, печатными буквами):

Ваша роль

3. Когда член Вашей семьи получал хосписный уход, как часто Вы принимали участие в уходе или контролировали оказываемый уход?

¹ Никогда Если Вы

ответили

«Никогда», переходите к вопросу 32

² Иногда

³ Как правило

⁴ Всегда

2. В этой анкете фраза «член семьи» относится к пациенту, указанному в сопроводительном письме к этой анкете.

Где именно член Вашей семьи получал хосписный уход от этого хосписа? Выберите один или несколько вариантов ответа.

¹☐ Дома

²☐ В доме престарелых

³☐ В центре сестринского ухода

⁴☐ В больнице

⁵☐ В хосписе

⁶☐ Другой вариант (поясните печатными буквами):

Хосписный уход, предоставляемый члену

Вашей семьи

Отвечая на остальные вопросы данной анкеты, просим Вас учитывать исключительно опыт члена Вашей семьи в связи с уходом в хосписе, указанным в сопроводительном письме к этой анкете.

4. В рамках данного опроса термин «хосписная команда» подразумевает всех медсестер и медбратьев, врачей, социальных работников, больничных священников и других лиц, которые оказывали хосписный уход члену Вашей семьи.

Когда член Вашей семьи получал хосписный уход, приходилось ли Вам обращаться за помощью к какому-либо члену хосписной команды по вечерам, в выходные или праздничные дни?

¹ Да

² Нет  Если Вы ответили

«Нет», переходите к вопросу 6

4. Как часто хосписная команда оказывала Вам необходимую помощь по вечерам, в выходные или праздничные дни?

¹ Никогда

² Иногда

³ Как правило

⁴ Всегда

4. Как часто хосписная команда сообщала Вам о времени своего прибытия для оказания хосписного ухода за членом Вашей семьи?

¹ Никогда

² Иногда

³ Как правило

⁴ Всегда

4. Когда Вы или член Вашей семьи обращались за помощью к хосписной команде, как часто эта помощь была оказана вам своевременно?

¹ Никогда

² Иногда

³ Как правило

⁴ Всегда

4. Как часто хосписная команда предоставляла объяснения в простой и доступной форме?

¹ Никогда

² Иногда

³ Как правило

⁴ Всегда

4. Как часто хосписная команда информировала Вас о состоянии члена Вашей семьи?

¹ Никогда

² Иногда

³ Как правило

⁴ Всегда

4. Как часто хосписная команда обращалась с членом Вашей семьи уважительно и без унижения его чувства собственного достоинства?

¹ Никогда

² Иногда

³ Как правило

⁴ Всегда

4. Как часто Вы чувствовали, что хосписная команда действительно неравнодушно относится к члену Вашей семьи?

¹ Никогда

² Иногда

³ Как правило

⁴ Всегда

4. Оказывала ли хосписная команда уход за членом Вашей семьи, уважая его пожелания?

¹ Да, несомненно

² Да, в некоторой степени

³ Нет

4. Старалась ли хосписная команда прислушиваться к наиболее значимым пожеланиям — и Вашим, и члена Вашей семьи?

¹ Да, несомненно

² Да, в некоторой степени

³ Нет

4. Обсуждали ли вы с хосписной командой какие-либо проблемы, связанные с хосписным уходом за членом Вашей семьи?

¹ Да

² Нет  Если Вы ответили

«Нет», переходите к вопросу 16

4. Как часто хосписная команда внимательно выслушивала Вас, когда Вы обсуждали проблемы, связанные с хосписным уходом за членом Вашей семьи?

¹ Никогда

² Иногда

³ Как правило

⁴ Всегда

4. Испытывал ли член Вашей семьи боль, получая хосписный уход?

¹ Да

² Нет  Если вы ответили

«Нет», перейдите к вопросу 18

4. Была ли оказана вся необходимая помощь члену Вашей семьи, когда он испытывал боль?

¹ Да, несомненно

² Да, в некоторой степени

³ Нет

4. Испытывал ли член Вашей семьи трудности с дыханием во время хосписного ухода? Проходил ли член Вашей семьи лечение в связи с затруднением дыхания?

¹ Да

² Нет  Если вы ответили

«Нет», перейдите к вопросу 20

4. Как часто члену Вашей семьи была оказана вся необходимая помощь в связи с затруднением дыхания?

¹ Никогда

² Иногда

³ Как правило

⁴ Всегда

4. Возникали ли у члена Вашей семьи запоры во время хосписного ухода?

¹ Да

² Нет  Если вы ответили

«Нет», перейдите к вопросу 22

4. Как часто члену Вашей семьи была оказана вся необходимая помощь в связи с запорами?

¹ Никогда

² Иногда

³ Как правило

⁴ Всегда

4. Выражал ли член Вашей семьи чувства тревоги или грусти во время хосписного ухода?

¹ Да

² Нет  Если вы ответили

«Нет», перейдите к вопросу 24

4. Как часто хосписная команда оказывала члену Вашей семьи всю необходимую помощь в связи с испытываемой тревогой или грустью?

¹ Никогда

² Иногда

³ Как правило

⁴ Всегда

Ваш Опыт с хосписом

4. Хосписные команды могут научить, как оказывать уход за членами семьи, если им нужны болеутоляющие, если они испытывают трудности с дыханием, если они беспокойны или возбуждены или если им нужна помощь по другим причинам.

Научила ли Вас хосписная команда, как оказывать уход за членом Вашей семь?

¹ Да, несомненно

² Да, в некоторой степени

³ Нет

⁴ Мне это было не нужно

4. Когда член Вашей семьи получал хосписный уход, как часто хосписная команда внимательно Вас выслушивала?

¹ Никогда

² Иногда

³ Как правило

⁴ Всегда

4. Получили ли Вы всю необходимую Вам информацию от хосписной команды о том, чего ожидать, когда умирает член Вашей семьи?

¹ Да, несомненно

² Да, в некоторой степени

³ Нет

4. Поддержка религиозных, духовных или культурных убеждений может выражаться в виде беседы, молитвы, уединения или уважения традиций.

Когда член Вашей семьи получал хосписный уход, насколько хосписная команда поддерживала Ваши религиозные, духовные или культурные убеждения?

¹ Недостаточно ² Достаточно ³ Слишком

4. Когда член Вашей семьи получал хосписный уход, в какой степени хосписная команда оказывала Вам эмоциональную поддержку?

¹ Недостаточно ² Достаточно ³ Слишком

4. В какой степени хосписная команда оказывала Вам эмоциональную поддержку в ближайшие недели после смерти члена Вашей семьи?

¹ Недостаточно ² Достаточно ³ Слишком

Общая оценка хосписного

ухода

4. Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы, касающиеся хосписа, указанного в сопроводительном письме к этой анкете. Просим не включать в ответы информацию об уходе, оказанном в других хосписах.

Используя шкалу от 0 до 10, где 0 означает наихудший хосписный уход, а 10 — наилучший хосписный уход, как бы Вы оценили хосписный уход за членом Вашей семьи?

⁰ 0 Наихудший хосписный уход

¹ 1

² 2

³ 3

⁴ 4

⁵ 5

⁶ 6

⁷ 7

⁸ 8

⁹ 9

¹⁰ 10 Наилучший хосписный уход

4. Порекомендовали ли бы Вы данный хоспис своим друзьям и семье?

¹ Определенно нет

² Возможно нет

³ Возможно да

⁴ Определенно да

Информация о члене Вашей

семьи

4. Какой наивысший уровень образования имел член Вашей семьи?

¹ 8-й класс или меньше

² Средняя школа, не закончил (а)

³ Выпускник средней школы

либо диплом об общем образовании

⁴ Колледж или диплом о двухгодичном обучении

⁵ Выпускник колледжа четырехгодичного обучения

⁶ Выпускник колледжа более 4-х лет обучения

⁷ Не знаю

4. Был ли член Вашей семьи испаноязычного, латиноамериканского или испанского происхождения или потомком одной из этих этнических групп?

¹ Нет, не испанец/испано-

/латиноамериканец

² Да, он кубинец

³ Да, мексиканец, американец мексиканского роисхождения, чикано

⁴ Да, пуэрториканец

⁵ Да, другое, испанец/испано-

/латиноамериканец

4. Как бы вы описали расовую принадлежность члена Вашей семьи? Можно выбрать один или несколько вариантов ответа.

¹ Американский индеец или уроженец Аляски

² Азиат

³ Чернокожий или афроамериканец

⁴ Уроженец Гавайских островов или островов Тихого океана

⁵ Белый

4. Как часто хосписная команда поступала несправедливо с членом Вашей семьи из-за его расы или этнической принадлежности?

¹ Никогда

² Иногда

³ Как правило

⁴ Всегда

Информация о Вас

4. Информация о Вас.

¹ От 18 до 24 лет

² От 25 до 34 лет

³ От 35 до 44 лет

⁴ От 45 до 54 лет

⁵ От 55 до 64 лет

⁶ От 65 до 74 лет

⁷ От 75 до 84 лет

⁸ 85 лет или старше

4. Ваш пол?

¹ Мужской

² Женский

4. Укажите наивысший уровень образования, которое Вы получили

¹ 8-й класс или меньше

² Средняя школа, не закончил (а)

³ Выпускник средней школы либо диплом об общем образовании

⁴ Колледж или диплом о двухгодичном обучении

⁵ Выпускник колледжа четырехгодичного обучения

⁶ Выпускник колледжа более 4-х

лет обучения

4. На каком языке Вы в основном общаетесь дома?

¹ Английский ² Испанский ³ Китайский ⁴ Русский

⁵ Португальский ⁶ Вьетнамский ⁷ Польский

⁸ Корейский

⁹ Другой язык (впишите печатными буквами):

Спасибо!

Просим Вас отправить заполненную анкету в конверте с предварительно оплаченным почтовым сбором.

COMPANY

Attn: NAME STREET

CITY, STATE ZIP