CMS-10537 CAHPS Hospice Survey_Simplified Chinese_

DRAFT Hospice Survey (Simplified Chinese)

安宁疗护问卷调查

请根据问卷说明信中列出的患者从以下安宁疗护机构得到的服务，回答调查问题：

[NAME OF HOSPICE]

此问卷中的所有问题都与在该安宁疗护机构的体验有关。

如果您想了解关于此问卷的更多信息，请致电 XXX-XXX-XXXX。 所有打到这个号码的电话都是免费的。

OMB# XXXX-XXXX

有效期至 DATE

应该由谁填写调查问卷？

• 您家中最了解问卷说明信中提到的患者所接受的安宁疗护服务的人。

• 请使用深色字迹的笔。

如何填写问卷

• 请在您选择的选项旁边的方框内填写“X”，如下图所示：

ý 是

• 否

• 有时您会被要求跳过一些问题。在这种情况下，您会看到一个箭头，旁边的提示信息告诉您下一步如何继续，如下所示：

ý 是 如果选择“是”，请跳至问题 1

• 否

您可能会注意到问卷上的编号。该编号用于通知我们您是否已返回问卷，这样我们就不必向您发送提醒邮件。

安宁疗护患者

1. 您与问卷说明信中所列的患者是什么关系？

¹☐ 我的配偶或伴侣

²☐ 我的父母

³☐ 我的岳母（婆婆）或岳父（公公）

⁴☐ 我的（外）祖父/母

⁵☐ 我的姑姑（姨妈）或叔叔（舅舅）

⁶☐ 我的姐妹或兄弟

⁷☐ 我的孩子

⁸☐ 我的朋友

⁹☐ 其他（请用正楷填写）：

2. 在此次问卷中，“家属”一词指的是问卷说明信中所列的患者。

您的家属在什么地方接受了该机构的安宁疗护服务？请选择一项或多项。

¹☐ 家

²☐ 辅助生活机构

³☐ 疗养院

⁴☐ 医院

⁵☐ 安宁疗护机构/赡养院

⁶☐ 其他（请用正楷填写）：

您的角色

3. 在您的家属接受安宁疗护期间，您有多少机会参与或监督您的家属的安宁疗护？

¹☐ 从未 如果选择“从未”，请跳至问题 32

²☐ 有时

³☐ 经常

⁴☐ 总是

您的家属的安宁疗护

对于其余问题，请只考虑您的家属在问卷说明信中所列的安宁疗护机构的体 验。

4. 对于此问卷，安宁疗护小组是指为您的家属提供安宁疗护的所有护士、医生、社工、牧师和其他提供安宁疗护服务的人。

在您的家属接受安宁疗护期间，您是否需要在夜间、周末或者节假日联系安宁疗护小组的任何成员，提出问题或寻求协助？

¹☐ 是

²☐ 否 如果选择“否”，请跳至问题 6

5. 在夜间、周末或假日里，您多常能从安宁疗护小组那里得到所需的帮助？

¹☐ 从未

²☐ 有时

³☐ 经常

⁴☐ 总是

6. 安宁疗护小组多常会让您知道他们将何时到场来照料您的家属？

¹☐ 从未

²☐ 有时

³☐ 经常

⁴☐ 总是

7. 当您或者您的家属向安宁疗护小组求助的时候，多常能立即得到所需的帮助？

¹☐ 从未

²☐ 有时

³☐ 经常

⁴☐ 总是

8. 安宁疗护小组有多经常能用清晰易懂的方式向您解释事情？

¹☐ 从未

²☐ 有时

³☐ 经常

⁴☐ 总是

9. 安宁疗护小组多经常会通知您让您了解您家属的情况？

¹☐ 从未

²☐ 有时

³☐ 经常

⁴☐ 总是

10. 安宁疗护小组有多常以有尊重和礼貌的态度对待您的家属？

¹☐ 从未

²☐ 有时

³☐ 经常

⁴☐ 总是

11. 安宁疗护小组有多常让您感到他们真的关心您的家属？

¹☐ 从未

²☐ 有时

³☐ 经常

⁴☐ 总是

12. 安宁疗护小组提供的护理是否尊重您家属的意愿？

¹☐ 是的，当然是

²☐ 是的，某种程度上是

³☐ 否

13. 安宁疗护小组是否认真聆听对您和家属最重要的事情？

¹☐ 是的，当然是

²☐ 是的，某种程度上是

³☐ 否

14. 您是否和安宁疗护小组讨论过任何在安宁疗护中遇到的问题？

¹☐ 是

²☐ 否 如果选择“否”，请跳至问题 16

15. 在您与安宁疗护小组讨论家属的安宁疗护中出现的问题时，他们多经常会认真倾听？

¹☐ 从未

²☐ 有时

³☐ 经常

⁴☐ 总是

16. 在您的家属接受安宁疗护期间是否有任何疼痛？

¹☐ 是

²☐ 否 如果选择“否”，请跳至问题 18

17. 您的家属是否得到了所需的止痛疗护？

¹☐ 是的，当然是

²☐ 是的，某种程度上是

³☐ 否

18. 您的家属在接受安宁疗护期间是否有过呼吸困难的情况，或者因呼吸困难而接受治疗？

¹☐ 是

²☐ 否 如果选择“否”，请跳至问题 20

19. 您的家属多经常能在呼吸困难的时候得到所需的帮助？

¹☐ 从未

²☐ 有时

³☐ 经常

⁴☐ 总是

20. 您的家属在接受安宁疗护期间是否出

现过便秘的问题？

¹☐ 是

²☐ 否 如果选择“否”，请跳至问题 22

21. 您的家属多经常能在遭遇便秘问题的时候得到所需的帮助？

¹☐ 从未

²☐ 有时

³☐ 经常

⁴☐ 总是

22. 您的家属接受安宁疗护期间是否出现过焦虑或悲伤的状况？

¹☐ 是

²☐ 否 如果选择“否”，请跳至问题 24

23. 在您的家属感到焦虑或悲伤时，多经常能从安宁疗护小组处得到所需的帮助？

¹☐ 从未

²☐ 有时

³☐ 经常

⁴☐ 总是

您自己的与安宁疗护有关的经历

24. 安宁疗护小组可能会教您如何照顾需要止痛药、呼吸困难、烦躁不安或有其他护理需求的家属。

安宁疗护小组是否教过您如何照顾您的家属

¹☐ 是的，当然是

²☐ 是的，某种程度上是

³☐ 否

⁴☐ 我不需要这个培训

25. 在您的家属接受安宁疗护期间，安宁疗护小组多经常认真听您说话？

¹☐ 从未

²☐ 有时

³☐ 经常

⁴☐ 总是

26. 关于家属临终时可能发生的情形，安宁疗护小组是否尽可能地向您提供了您所需的相关信息？

¹☐ 是的，当然是

²☐ 是的，某种程度上是

³☐ 否

27. 对宗教、精神或文化信仰的支持可能

包括交谈、祈祷、灵修或尊重传统。

在您的家属接受安宁疗护期间，安宁疗护小组对您的宗教、精神或文化信仰提供了多少支持？

¹☐ 太少

²☐ 适中

³☐ 太多

28. 在您的家属接受安宁疗护期间，您从安宁疗护小组得到了多少情感支持？

¹☐ 太少

²☐ 适中

³☐ 太多

29. 您的家属去世后的几周，您从安宁疗护小组得到了多少情感支持？

¹☐ 太少

²☐ 适中

³☐ 太多

安宁疗护整体评分

30. 请回答以下关于问卷封面上所列的安宁疗护机构的问题。 在回答时请不要将其他安宁疗护的服务考虑在内。

请用 0 到 10 的数字表示，0 代表最差的安宁疗护服务，10 则代表最好的安宁疗护，您会用哪个数字评价您家属受到的安宁疗护？

⁰☐ 0 最差的安宁疗护

¹☐ 1

²☐ 2

³☐ 3

⁴☐ 4

⁵☐ 5

⁶☐ 6

⁷☐ 7

⁸☐ 8

⁹☐ 9

¹⁰ ☐ 10 最好的安宁疗护

31. 您会向您的朋友和家人推荐该安宁疗护机构吗？

¹☐ 当然不会

²☐ 可能不会

³☐ 可能会

⁴☐ 当然会

关于您的家属

32. 您的家属已完成的最高学校年级或最

高学历是？

¹☐ 初中 (8年级) 或以下

²☐ 上过高中，但是没有毕业

³☐ 高中毕业或高中同等学历

⁴☐ 上过大学或两年制大学学位

⁵☐ 四年制大学毕业

⁶☐ 四年以上大学学位

⁷☐ 不知道

33. 您的家属是否为南美裔、拉丁裔、西班牙裔，或是上述族裔的后代？

¹☐ 否，不是西班牙裔/南美裔/拉丁裔

²☐ 是，古巴人

³☐ 是，墨西哥人、墨西哥裔美国人或齐卡诺人

⁴☐ 是，波多黎各人

⁵☐ 是，其他西班牙裔/南美裔/拉丁裔民族

34. 您的家属的种族是？请选择一项或多项。

¹☐ 印第安人或阿拉斯加原住民

²☐ 亚洲人

³☐ 黑人或非裔美国人

⁴☐ 夏威夷岛原住民或其他太平洋岛民

⁵☐ 白人

35. 您的家属有多少次因为种族或民族而受到安宁疗护小组的不公平对待？

¹☐ 从未

²☐ 有时

³☐ 经常

⁴☐ 总是

关于您自己

36. 您的年龄是？

¹☐ 18 至 24

²☐ 25 至 34

³☐ 35 至 44

⁴☐ 45 至 54

⁵☐ 55 至 64

⁶☐ 65 至 74

⁷☐ 75 至 84

⁸☐ 85 及以上

37. 您的性别是？

¹☐ 男

²☐ 女

38. 您已完成的最高学校年级或最高学历是？

¹☐ 初中 (8年级) 或以下

²☐ 上过高中，但是没有毕业

³☐ 高中毕业或高中同等学历

⁴☐ 上过大学或两年制大学学位

⁵☐ 四年制大学毕业

⁶☐ 四年以上大学学位

39. 您在家里主要讲哪种语言？

¹☐ 英语

²☐ 西班牙语

³☐ 中文

⁴☐ 俄语

⁵☐ 葡萄牙语

⁶☐ 越南語

⁷☐ 波兰文

⁸☐ 韩文

⁹☐ 其他语言（请用正楷填写）：

谢谢

请完成填写此问卷后将其放入已付邮费的信封中寄回.

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