CMS-10537 CAHPS Hospice Survey_Traditional Chinese

DRAFT Hospice Survey (Traditional Chinese)

安寧療護問卷調查

請根據問卷調查說明函上所列的患者從這家安寧療護機構接受的護理來回答問卷調查問題：

[NAME OF HOSPICE]

本問卷調查中所有的問題都將詢問有關在這家安寧療護機構的經驗。

如果您想要知道更多有關本問卷調查的資訊，請致電 XXX-XXX-XXXX。所有打到這個號碼的電話都是免費的。

OMB# XXXX-XXXX

有效期限 DATE

由誰來填寫問卷調查？

• 您家中最瞭解問卷調查說明函上所列患者所接受安寧療護的人。

• 請使用深色的筆。

如何填寫本問卷調查

• 請在您的答案旁邊的方框內打一個 X ，像這樣：

  • 是

• 否

• 有時候，您會被要求略過一些問題。發生這種情況時，您會看到一個箭頭和一條註釋，告訴您接下來要去哪裡，像這樣：

  • 是 如果回答「是」，請繼續回答問題 1

• 否

您可能會注意到問卷調查上有個編號。這個編號是用來讓我們知道您是否已經交回您的問卷調查，這樣我們就不必再傳送提醒給您。

安寧療護患者

1. 您與問卷調查說明函上所列的患者是什麼關係？

¹☐我的配偶或伴侶

²☐我的父母

³☐我的岳母（婆婆）或岳父（公公）

⁴☐我的（外）祖父/母

⁵☐我的姑姑（姨媽）或叔叔（舅舅）

⁶☐我的姐妹或兄弟

⁷☐ 我的孩子

⁸☐我的朋友

⁹☐其他（請用正楷填寫）：

2. 對於此問卷調查，「家人」一詞是指問卷調查說明函上所列的患者。

您的家人在什麼地點接受此安寧療護？請選擇一項或多項。

¹☐家

²☐輔助生活機構

³☐療養院

⁴☐醫院

⁵☐安寧療護機構/安養院

⁶☐其他（請用正楷填寫）:

您的角色

3. 在您的家人接受安寧療護期間，您多常參與或監督他們接受的護理？

¹☐從未 ^{如果選擇「從未」，請跳}

至問題 32

²☐有時

³☐經常

⁴☐總是

您的家屬的安寧療護

對於剩餘的問題，請只考慮您的家人在問卷調查上所列的安寧療護機構的經驗。

4. 對此問卷調查，安寧療護團隊是指所有為您的家人提供安寧療護的護士、醫生、社工、牧師和其他人員。

在您的家人接受安寧療護期間，您是否曾經需要在夜間、週末或假ÿ聯絡安寧療護團隊的任何人以提出問題或尋求幫助？

¹☐是

²☐否 ^{如果選擇「否」，請跳至問}題 6

5. 在夜間、週末或假ÿ，您多常能從安寧療護團隊那裏得到所需的幫助？

¹☐從未

²☐有時

³☐經常

⁴☐總是

6. 安寧療護團隊多常讓您知道他們何時會到達來照顧您的家人？

¹☐從未

²☐有時

³☐經常

⁴☐總是

7. 當您或您的家人向安寧療護團隊尋求幫助時，您多常在需要幫助時立即獲得幫助？

¹☐從未

²☐有時

³☐經常

⁴☐總是

8. 安寧療護團隊多常以清晰易懂的方式解釋事情？

¹☐從未

²☐有時

³☐經常

⁴☐總是

9. 安寧療護團隊多常讓您隨時獲悉家人的最新狀況？

¹☐從未

²☐有時

³☐經常

⁴☐總是

10. 安寧療護團隊多常以尊嚴和尊重的態度對待您的家人？

¹☐從未

²☐有時

³☐經常

⁴☐總是

11. 您有多常感受到安寧療護團隊真正關

心您的家人？

¹☐從未

²☐有時

³☐經常

⁴☐總是

12. 安寧療護團隊是否提供了尊重您的家人意願的護理？

¹☐肯定是

²☐是的，有些

³☐没有

13. 安寧療護團隊是否有盡心傾聽對您或您的家人最重要的事情？

¹☐肯定是

²☐是的，有些

³☐没有

14. 您是否與安寧療護團隊討論過有關您家人的安寧療護的問題？

¹☐是

²☐否 ^{如果選擇「否」，請跳至問}題 16

15. 在您與安寧護療團隊討論家人在安寧療護遇到的問題時，他們多常會認真傾聽？

¹☐從未

²☐有時

³☐經常

⁴☐總是

16. 在您的家人接受安寧療護期間，他們是否有任何疼痛？

¹☐是

²☐否 ^{如果選擇「否」，請跳至問}題 18

17. 您的家人是否得到所需的足夠幫助來

緩解疼痛？

¹☐肯定是

²☐是的，有些

³☐没有

18. 在您的家人接受安寧療護期間， 他們是否曾有呼吸困難或因為呼吸困難接受過治療？

¹☐是

²☐否 如果選擇「否」，請跳至問題 20

19. 您的家人多常在呼吸困難時得到他們所需的幫助？

¹☐從未

²☐有時

³☐經常

⁴☐總是

20. 在您的家人接受安寧療護期間，他們是否曾經有便秘的問題？

¹☐是

²☐否 ^{如果選擇「否」，請跳至問}題 22

21. 您的家人多常在便秘問題上獲得他們所需的幫助？

¹☐從未

²☐有時

³☐經常

⁴☐總是

22. 在您的家人接受安寧療護期間，他們是否表現出任何焦慮或悲傷的情緒？

¹☐是

²☐否 如果選擇「否」，請跳至問題 24

23. 對於您的家人的焦慮或悲傷情緒，他們多常得到安寧療護團隊的幫助？

¹☐從未

²☐有時

³☐經常

⁴☐總是

您自己的與安寧療護有關的經歷

24. 安寧療護團隊可能會教您如何照顧需要止痛藥、有呼吸困難、焦躁不安或有其他護理需求的家人。

安寧療護團隊是否有教您如何照顧您的家人？

¹☐肯定是

²☐是的，有些

³☐没有

⁴☐我不需要教導

25. 在您的家人接受安寧療護期間，安寧療團隊多常認真聽您說話？

¹☐從未

²☐有時

³☐經常

⁴☐總是

26. 關於家人瀕臨死亡時會發生的事，安寧療護團隊是否盡可能向您提供您想要的資訊？

¹☐肯定是

²☐是的，有些

³☐没有

27. 對宗教、靈性或文化信仰的支持可能包括談話、祈禱、靜修時間或尊重傳統。

在您的家人接受安寧療護期間，您從安寧療護團隊獲得了多少對您的宗 教、靈性或文化信仰的支持？

¹☐太少

²☐適中

³☐太多

28. 在您的家人接受安寧療護期間，您從安寧療護團隊得到了多少的情感支 持？

¹☐太少

²☐適中

³☐太多

29. 在您的家人去世後幾週，您從安寧療護團隊得到了多少情感支持？

¹☐太少

²☐適中

³☐太多

安寧療護的整體評分

30. 請根據問卷調查首頁所列的安寧療護機構來回答下列問題。在您的答案 中，請勿包括來自其他安寧療護機構的護理。

使用 0 至 10 的任何數字，其中 0 代表最差的安寧療護，10 代表最好的安寧療護，您會選擇哪個數字來評估您家人的安寧療護？

⁰☐ 0 最差的安寧療護

¹☐ 1

²☐ 2

³☐ 3

⁴☐ 4

⁵☐ 5

⁶☐ 6

⁷☐ 7

⁸☐ 8

⁹☐ 9

¹⁰☐ 10 最好的安寧療護

31. 您會向朋友和家人推薦這家安寧療護機構嗎？

¹☐當然不會

²☐可能不會

³☐可能會

⁴☐當然會

有關您的家人

32. 您的家人已完成的最高學校年級或最

高學歷是什麼？

¹☐8年級或以下

²☐上過高中，但是沒有畢業

³☐高中畢業或高中同等學歷

⁴☐上過大學或兩年制大學學位

⁵☐四年制大學畢業

⁶☐四年以上大學學位

⁷☐不知道

33. 您的家人是否是西班牙裔、拉丁裔、

西班牙後裔或有西班牙血統？

¹☐否，不是西班牙人/西班牙裔/拉丁

裔

²☐是，是古巴人

³☐是，是墨西哥人、墨西哥裔美國

人或奇卡諾人

⁴☐是，是波多黎各人

⁵☐是，是其他西班牙人/西班牙裔/拉

丁裔人

34. 您的家人的種族是什麼？請選擇一項或多項。

¹☐印第安人或阿拉斯加原住民

²☐亞洲人

³☐黑人或非裔美國人

⁴☐夏威夷島原住民或其他太平洋島

民

⁵☐白人

35. 您的家人有多常因其種族或族裔而遭到不公平的對待？

¹☐從未

²☐有時

³☐經常

⁴☐總是

關於您自己

36. 您的年齡是多少？

¹☐ 18 至 24

²☐ 25 至 34

³☐ 35 至 44

⁴☐ 45 至 54

⁵☐ 55 至 64

⁶☐ 65 至 74

⁷☐ 75 至 84

⁸☐ 85 及以上

37. 您的性別是什麼？

¹☐男

²☐女

38. 您已完成的最高學校年級或最高學歷是什麼？

¹☐8年級或以下

²☐上過高中，但是沒有畢業

³☐高中畢業或高中同等學歷

⁴☐上過大學或兩年制大學學位

⁵☐四年制大學畢業

⁶☐四年以上大學學位

39. 裏主要講哪種語言？

¹☐英語

²☐西班牙語

³☐中文

⁴☐俄語

⁵☐葡萄牙語

⁶☐越南語

⁷☐波蘭文

⁸☐韓文

⁹☐其他語言（請用正楷填寫）：

謝謝

請完成填寫此問卷後將其放入已付郵費的信封中寄回。

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