CMS-10316 Medicare Disenrollee Survey Prescriptopn Drug Plan (Span

Encuesta Para Personas Que Cambian o Cancelan
su Plan de Medicinas Recetadas de Medicare

Las preguntas de esta encuesta son sobre su antiguo plan de medicinas
recetadas. El nombre y número de contrato de su antiguo plan son --

< PREV_BENEFIT>
Provisto por

** [sequence]

23S1 Página 1

OMB 0938-1113

[bc]

Instrucciones para la Encuesta
Gracias por el tiempo que le va a dedicar a completar esta encuesta. Sus respuestas
son muy importantes y le ayudarán a otras personas que tienen Medicare a escoger un
plan de salud o un plan de medicinas recetadas.
Está recibiendo esta encuesta porque según los registros, usted cambió o canceló su
plan de medicinas recetadas de Medicare recientemente.
Cómo completar esta encuesta:
◆ Conteste cada pregunta sólo en base a sus experiencias con su antiguo plan (el

nombre del plan aparece en la portada de esta encuesta).
◆ Conteste cada pregunta pensando únicamente en usted mismo.
◆ Conteste cada pregunta marcando con una “X” el cuadrito que aparece a la

izquierda de la respuesta que usted elija. Así:

X
□

Sí

◆ Lea todas las respuestas que hay antes de marcar su respuesta.
◆ Algunas preguntas tienen instrucciones que le indican que tiene que saltarse

preguntas que no le aplican a usted. Cuando esto ocurra, una flecha a la derecha
de la respuesta le indicará a qué pregunta hay que pasar.
Por ejemplo: [•Si contestó “No”, pase a la Pregunta 3].
◆ Una vez que haya completado la encuesta, devuélvala en el sobre con el

franqueo pagado.

De acuerdo con la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, ninguna persona está obligada a responder a una
recolección de información a menos que ésta lleve un número de control OMB vigente. El número de control OMB
válido para esta recolección es 0938-1113, con fecha de vencimiento del TBD. El tiempo necesario para
completar estos formularios está estimado en un promedio de 10 minutos por encuesta, incluyendo el tiempo
para revisar las instrucciones, investigar las fuentes de información existentes, reunir la información necesaria,
y completar y revisar la recolección de información. Si usted tiene algún comentario en relación a la exactitud
del tiempo calculado o tiene sugerencias para mejorar este formulario, por favor escriba a CMS, 7500 Security
Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

23S1

Página 2

SU ANTIGUO PLAN DE MEDICINAS RECETADAS
1. Nuestros registros indican que usted era miembro de este plan de medicinas
recetadas:
< PREV_BENEFIT>
Provisto por
pero que ya no pertenece a ese plan. ¿Es correcto?

□ Sí, dejé el plan de medicinas recetadas que aparece
anteriormente • Pase a la Pregunta 2

□ No, dejé un plan de medicinas recetadas diferente •
Pase a la Pregunta 2
no cambié ni cancelé NINGÚN
□ No,
• Alto.
plan de medicinas recetadas

No llene el resto de la encuesta.
Por favor devuélvala en el sobre adjunto.

recientemente

2. ¿Usted tuvo que cambiar o cancelar su antiguo plan de medicinas recetadas de
Medicare por alguna de las razones siguientes?
mudé fuera de la zona en la que el plan
□ Me
tenía cobertura

□ El plan suspendió mi membresía
□ El plan se canceló o suspendió en mi zona
organización que me da el seguro (ya sea
□ La
un antiguo empleador o un sindicato) cambió

Alto.

•

No llene el resto de la
encuesta.
Por favor devuélvala en el
sobre adjunto.

o canceló el plan

□ Ninguna de las anteriores • Siga con la encuesta y pase a la Pregunta 3

23S1

Página 3

Al contestar las preguntas de esta
encuesta por favor piense sólo en su
antiguo plan de medicinas recetadas
(cuyo nombre aparece en la portada de
esta encuesta).
3. ¿Con qué frecuencia fue fácil usar
su antiguo plan para obtener
medicinas que su doctor le recetó?

□ Nunca
□ A veces
□ La mayoría de las veces
□ Siempre
No usé mi antiguo plan
□ para
obtener medicinas

23S1

Las siguientes preguntas son sobre las
razones que usted pudo haber tenido
para cambiar o cancelar su antiguo
plan de medicinas recetadas.
5. ¿Dejó su antiguo plan porque
alguien lo había inscrito en el plan
sin su permiso?

□ Sí
□ No

recetadas
4. Usando cualquier número del 0 al 10,
donde 0 es el peor plan de medicinas
recetadas posible y 10 el mejor plan
de medicinas recetadas posible,
¿qué número usaría para calificar su
antiguo plan?
plan de medicinas
□ 0 Peor
recetadas posible
□1
□2
□3
□4
□5
□6
□7
□8
□9
Mejor plan de medicinas
□ 10 recetadas
posible

RAZONES POR LAS QUE DEJÓ
SU ANTIGUO PLAN DE
MEDICINAS RECETADAS

6. ¿Dejó su antiguo plan porque
aumentó la cantidad de dinero
que tenía que pagar (el copago)
cada vez que le surtían una
receta?

□ Sí
□ No
tuve que pagar por
□ No
mis medicinas recetadas
7. ¿Dejó su antiguo plan porque
encontró un plan con una
cantidad de dinero que tenía que
pagar (el copago) más baja para
medicinas recetadas?

□ Sí
□ No

Página 4

8. Algunas personas tienen que
pagarle a su plan de medicinas
recetadas una prima mensual (una
cuota) de su propio bolsillo, por
tener cobertura de medicinas
recetadas.

12. ¿Dejó su antiguo plan porque resultó
ser más caro de lo que esperaba?

□ Sí
□ No

¿Dejó su antiguo plan porque subió
la prima mensual?

□ Sí
□ No
tuve que pagarle a mi antiguo
□ No
plan una prima mensual de mi

propio bolsillo
9. ¿Dejó su antiguo plan porque
encontró un plan con una prima
mensual (una cuota) más baja?

□ Sí
□ No
tuve que pagarle a mi antiguo
□ No
plan una prima mensual de mi

propio bolsillo
10. Los planes de medicinas recetadas
tienen una lista de medicinas
recetadas que cubren. ¿Dejó su
antiguo plan porque cambiaron la
lista de medicinas recetadas que
cubren?

□ Sí
□ No
11. ¿Dejó su antiguo plan porque un
cambio en sus finanzas personales
hizo que ya no pudiera costearse el
plan?

□ Sí
□ No

13. ¿Dejó su antiguo plan porque el plan
se negó a pagar una medicina que su
doctor le había recetado?

□ Sí
□ No
14. ¿Dejó su antiguo plan porque tuvo
dificultades para conseguir las
medicinas que su doctor le había
recetado?

□ Sí
□ No
15. ¿Dejó su antiguo plan porque era
difícil conseguir medicinas de marca?

□ Sí
□ No
No traté de conseguir medicinas de
□ marca
a través de mi antiguo plan
16. ¿Dejó su antiguo plan porque estaba
insatisfecho con el proceso que
el plan utilizaba para aprobar las
medicinas que su doctor le había
recetado?

□ Sí
□ No
17. ¿Dejó su antiguo plan porque no
sabía a quién contactar cuando tenía
dificultades para que le surtieran o
volvieran a surtirle sus recetas?

□ Sí
□ No

23S1

Página 5

18. ¿Dejó su antiguo plan porque era
difícil obtener información del plan
sobre qué medicinas recetadas
estaban cubiertas o cuánto podía
costar una medicina específica?

□ Sí
□ No

24. ¿Dejó su antiguo plan porque un
familiar o amigo le dijo sobre un plan
que era mejor?

□ Sí
□ No

□ Sí
□ No

20. ¿Dejó su antiguo plan porque no
pudo obtener del plan la
información o ayuda que
necesitaba?

25. ¿Dejó su antiguo plan porque un
agente o corredor de seguros le dijo
sobre un mejor plan?

□ Sí
□ No
21. ¿Dejó su antiguo plan porque el
personal de servicio al cliente no lo
trató con cortesía y respeto?

□ Sí
□ No
22. Cada año Medicare evalúa todos los
planes de medicinas recetadas y les
da una calificación de estrellas.

□ Sí
□ No

□ Sí
□ No
OTRAS RAZONES PARA DEJAR
SU ANTIGUO PLAN DE MEDICINAS
RECETADAS

19. ¿Dejó su antiguo plan porque no
estaba contento con la forma en la
que el plan había manejado una
pregunta o queja?

¿Dejó su antiguo plan porque
obtuvo una baja calificación de
estrellas de Medicare?

23. ¿Dejó su antiguo plan porque
encontró otro plan con una
calificación de estrellas de Medicare
más alta?

□ Sí
□ No
26. ¿Dejó su antiguo plan porque vio un
comercial o anuncio de un plan que
le pareció que le gustaría más?

□ Sí
□ No
27. ¿Dejó su antiguo plan porque
encontró otro plan que satisfacía
mejor sus necesidades en cuanto a
sus medicinas recetadas?

□ Sí
□ No
28. ¿Dejó su antiguo plan porque usted
toma muy pocas medicinas y no
necesita un plan de medicinas
recetadas?

□ Sí
□ No
23S1

Página 6

34. ¿Necesita o toma ahora medicinas
que le recetó un doctor?

ACERCA DE USTED
29. En general, ¿cómo calificaría toda
su salud?

□ Sí
□ No • Si contestó No, pase a la

□ Excelente
□ Muy buena
□ Buena
□ Regular
□ Mala

Pregunta 36

35. ¿Esta medicina es para tratar una
enfermedad que ha durado por lo
menos 3 meses?

□ Sí
□ No

30. En general, ¿cómo calificaría toda
su salud mental o emocional?

36. ¿Alguna vez un doctor le ha dicho
que tenía alguna de las siguientes
enfermedades?

□ Excelente
□ Muy buena
□ Buena
□ Regular
□ Mala

Sí

a. Un ataque al corazón

31. En los últimos 12 meses, ¿cuántas
medicinas recetadas diferentes
tomó?

□
□
□
□ 6 o más medicinas
Ninguna
1 a 2 medicinas
3 a 5 medicinas

32. En los últimos 12 meses, ¿ha ido a
ver a un doctor o a otro profesional
médico 3 veces o más por la misma
enfermedad o problema?

□ Sí
contestó No, pase a la
□ No • SiPregunta
34
33. ¿Se trata de una enfermedad o
problema que ha durado por lo
menos 3 meses?

□ Sí
□ No
23S1

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b. Angina o enfermedad
de las arterias
del corazón
c. Presión alta o
hipertensión
d. Cáncer, excepto
cáncer de la piel
e. Enfisema, asma o
(EPOC) enfermedad
pulmonar obstructiva
crónica
f. Cualquier tipo de
diabetes o azúcar
alta en la sangre

No

□
□

□
□

□

□

□

□

□

□

□

□

37. ¿Cuál es el grado o nivel escolar
más alto que usted ha completado?

40. ¿Qué idioma habla principalmente
en casa?

□ 8 años de escuela o menos
□ 9-12 años de escuela, pero
□

□
□
□

sin graduarse
Graduado de la escuela secundaria
o superior (high school), diploma
de escuela secundaria o superior,
preparatoria, o su equivalente (o
GED)
Algunos cursos universitarios o
un título universitario de un
programa de 2 años
Título universitario de 4 años
Título universitario de más de
4 años

38. ¿Es usted de ascendencia u origen
hispano o latino?

□ Chino
□ Inglés
□ Ruso
□ Español
□ Vietnamita
idioma (escriba en letra
□ Otro
imprenta):
41. ¿Le ayudó alguien a completar la
encuesta?

□ Sí
contestó No, pase a la
□ No • SiPregunta
43
42. ¿Cómo le ayudó la persona? Marque
uno o más.

□ Sí, hispano o latino
□ No, ni hispano ni latino

□ Me leyó las preguntas
□ Escribió las respuestas que le di
□ Contestó las preguntas por mí
□ Tradujo las preguntas a mi idioma
ayudó de alguna otra forma
□ Me
(escriba en letra imprenta):

39. ¿Cuál es su raza? Marque una o
más.

□ Indígena americana o nativa
□
□
□
□

de Alaska
Asiática
Negra o afroamericana
Nativa de Hawái o de las islas
del Pacífico
Blanca

43. ¿Podemos volverlo a contactar
si tenemos preguntas sobre sus
respuestas en la encuesta o
sobre los servicios de salud que
usted recibió?

□ Sí
□ No

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Página 8

GRACIAS POR COMPLETAR ESTA ENCUESTA
Devuelva su encuesta completa en el sobre adjunto con franqueo pagado a:
MEDICARE SATISFACTION SURVEY
PO BOX 3416
HOPKINS, MN 55343-9740

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