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pdf退出 Medicare 處方藥計劃的問卷調查
此調查是關於您之前參加的處方藥計劃。
您之前參加的計劃名稱和計劃編號是 --
< PREV_BENEFIT>
由 提供
** [sequence]
E26_1 Page 1
OMB 0938-1113
[bc]
問卷說明
感謝您抽出寶貴的時間來完成這項調查問卷！您的答案對我們而言非常重要，且有助於其他
參加 Medicare 的人選擇適合他們的醫療或藥物計劃。
您之所以會收到這份問卷是因為記錄顯示您最近更換了或退出 Medicare 處方藥計劃。
如何填寫問卷：
t 請您僅根據先前參加該處方藥計劃的體驗回答每個問題（計劃名稱印於本問卷封
面）。
t 請您依據自身的情況回答每個問題。
t 回答問題時，請在答案左側的方格中打「X」，具體如下所示：
X 是
o
t 請在閱讀所有的答案選項後再作答。
t 有些問題可能不適用於您的情況，說明會指導您跳過。這種情況下，您會看到一個
箭頭標記，告訴您接下來應回答的問題，例如： [ è
若否，跳至問題 3]
t 請把完成的問卷放入隨附的已付郵資的回郵信封內寄回。
根據1995年《減少文書作業法》（Paperwork Reduction Act of 1995），除非資料收集文件附有正式的OMB號碼，任
何人都無須對此類文件作出回應。這份資料收集文件的有效 OMB 控制號是 0938- 1113，有效日期待定。據估計完成這
份資料收集所需的時間是平均每人 10 分鐘，這包括閱讀說明的時間、查詢現有資料、獲取所需數據及完成填寫並檢查
的時間。如果您對估計時間的準確性有任何意見或是您有改進本問卷的建議，請寫信到：CMS, 7500 Security
Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850。
E26_1
第2頁
您先前的處方藥計劃
1. 我們的記錄顯示您原本參加如下處方藥計劃：
< PREV_BENEFIT>
由 提供
但您已退出此計劃。請問此資訊是否正確？
o 是，我退出了上述的處方藥計劃è 跳至問題 2
o 否，我退出的是另一個處方藥計劃è 跳至問題 2
o 否，我最近沒有更換或退出任何 è 請停筆。
處方藥計劃
請勿完成本問卷的其餘部分。請把問卷放
入隨附的信封內寄回。
2. 您是否因下列任何原因而不得不更換或退出先前參加的
Medicare 處方藥計劃？
o 我搬到了這個計劃不覆蓋的地區
o 我被計劃除名
o 我所在地區的該計劃被取消或終止
o 為我投保的機構（例如：前僱主或工會）變更
或終止了該計劃
o 以上皆否 è
繼續填寫問卷，跳至問題 3
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第3頁
請停筆。
è
請勿完成本問卷的
其餘部分。
請把問卷放入
隨附的信封內寄回。
回答本問卷的問題時，請僅考慮您先前參
您退出先前的處方藥計劃的原因
加的處方藥計劃（計劃名稱印於問卷封
面）。
3. 您多常可以輕鬆地通過先前參加的計
劃獲得醫生開立的處方藥物？
o 從未
o 有時
o 通常
o 每次
o 我沒有試著通過先前參加的計
劃來獲得任何處方藥物
4. 請用0至10任何一個數字，以0為最
差的處方藥物計劃，10為最好的處
方藥物計劃，你會用哪一個數字來
評定你的處方藥物計劃？
o 0 最差的處方藥計劃
o1
o2
o3
o4
o5
o6
o7
o8
o9
o 10 最好的處方藥
接下來的問題是關於您更換或退出先前的
處方藥計劃的可能原因。
5. 您是否因為有人在未經您同意的情
況下替您投保該計劃而選擇退出？
o是
o否
6. 您是否因為每次領取或補充處方藥時必
須支付的金額（自付費用）增加而退出
先前的計劃？
o是
o否
o 我不需要支付處方藥費用
7. 您是否因為發現了處方藥自付費用
更便宜的計劃而退出先前的計劃？
o是
o否
計劃
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第4頁
12. 您是否因為先前的計劃比預期的更
貴而選擇退出？
8. 有些人須每月自付處方藥計劃保費
才能獲得處方藥保險。
o是
o否
您是否因為每月的保費上漲而退出先前
的計劃？
o是
o否
o 我先前的計劃不需要我每月自付保
13. 您是否因為先前的計劃拒絕支付您醫生
開立的處方藥物而選擇退出？
o是
o否
費
9. 您是否因為發現了每月保費更便宜
的計劃而退出先前的計劃？
o是
o否
o 我先前的計劃不需要我每月自付
14. 您是否因為無法獲得醫生開立的處方
藥物而退出先前的計劃？
o是
o否
保費
10. 處方藥計劃有一份承保的處方藥列表。
您是否因為先前的計劃更改了承保的處
方藥列表而選擇退出？
15. 您是否因為難以獲得原廠藥物（即專利
藥或品牌藥）而退出先前的計劃？
o是
o否
o 我沒有試著通過先前的計劃獲得
o是
o否
原廠藥物
11. 您是否因為個人財務狀況的變化無法繼
續負擔先前的計劃，從而選擇退出？
16. 醫生開立處方藥物时，您是否因為受
不了先前計劃的審批程序而選擇退
出？
o是
o否
o是
o否
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第5頁
17. 您是否因為在領藥或補充處方藥时，
出現問題不知道該聯繫誰而退出先前
的計劃？
22. Medicare 每年都會評估所有處方藥計
劃並給予星級評級。
您是否因為先前的計劃獲得較低的
Medicare 星級而退出？
o是
o否
18. 您是否因為難以從先前的計劃中獲知
有哪些承保的處方藥，或是特定藥物
的費用而選擇退出該計劃？
o是
o否
23. 您是否因為發現了Medicare 星級更高
的計劃而退出先前的計劃？
o是
o否
o是
o否
19. 您是否因為對計劃處理問題或投訴的
方式不滿意而退出先前的計劃？
o是
o否
退出先前的處方藥計劃的其他原因
24. 您退出先前的計劃，是否因為家人或
朋友介紹了其他更好的計劃給您？
o是
o否
20. 您 是否因為無法從計劃獲得所需
的資訊或協助而退出先前的計劃？
o是
o否
21. 您是否因為客服人員未能以禮貌
25. 您退出先前的計劃，是否因為保險代理
人或經紀人介紹了其他更好的計劃給
您？
o是
o否
和尊重的方式對待您而退出先前
的計劃？
o是
o否
26. 您退出先前的計劃，是否因為看到了廣
告宣傳一個您認為更好的計劃？
o是
o否
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第6頁
27. 您退出先前的計劃，是否因為發現
了另一個更符合您處方藥需求的計
劃？
31. 在過去的 12 個月內，您服用了多少
種不同的處方藥？
o無
o 1 至 2 種處方藥物
o 3 至 5 種處方藥物
o 6 種處方藥物或以上
o是
o否
28. 您是否因為很少服用處方藥，
且不需要處方藥計劃而退出先
前的計劃？
32. 在過去的 12 個月內，您是否曾因同一疾
病或健康問題而被醫生或醫 護 人員看診
3 次或以上？
o是
o否
o是
o否
關於您
29. 一般來說，你會怎樣評定你的整體健
康？
o 極好
o 非常好
o好
o 一般
o差
è 若否，跳至問題 34
33. 此疾病或健康問題是否曾持續至少 3
個月？
o是
o否
34. 您目前需要或正在服用醫生開立的處
方藥物嗎？
30. 一般來說，您會怎樣評定您的整體精
神或情緒健康？
o 極好
o 非常好
o好
o 一般
o差
o是
o否
35. 該藥物是否用於治療曾持續至少 3 個月
的疾病？
o是
o否
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è 若否，跳至問題 36
第7頁
39. 您的種族是什麽？請選一項或多項。
36. 有沒有醫生曾告訴您，您有下列
任何症狀？
有
否沒
a.心臟驟停？
b. 心絞痛或冠狀心臟病？
o
o
o
o
c. 高血壓？
o
o
d. 癌症，皮膚癌除
外？
o
o
e. 氣腫、哮喘或 COPD
（慢性阻塞性肺
病）？
o
o
f. 任何一類糖尿病或
高血糖？
o
o
o 美國印第安人或阿拉斯加土著
o 亞洲人
o 黑人或非裔美國人
o 夏威夷土著或其他太平洋島嶼人
o 白人
40. 您在家裡主要說哪種語言？
o 中文
o 英文
o 俄文
o 西班牙文
o 越南文
o 其他語言（請說明）：
41. 有沒有人幫助您完成這項調查？
37. 你已完成的最高教育水平是什麽？
o
o 部分高中，但沒畢業
o 高中 (high school)畢業或 GED
o有
o 沒有
8 年級或更低
(普通教育文憑)
部分大學或 2 年學位
4 年大學畢業
42. 那個人怎樣幫助您？請選一項或
多項。
o
o
o 超過 4 年大學學位
o 把問題讀給我聽
o 寫下我給的答案
o 代我回答問題
o 把問題翻譯成我所用的語言
o 以其他方式提供幫助（請說
38. 您是否為西班牙裔或拉丁裔？
o 是，西班牙裔或拉丁裔
o 不是，非西班牙裔或拉丁裔
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è 若沒有，跳至問題 43
明）：
第8頁
43. 如果我們對您的問卷答案或是您的
醫保服務有所疑問，請問是否可以
再次聯繫您？
o是
o否
感謝您完成這份調查問卷。
請把填妥的問卷放入已付郵資的信封內寄回致：
MEDICARE SATISFACTION SURVEY PO
BOX 3416
HOPKINS, MN 55343-9740
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第9頁
此頁保留空白。
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第 10 頁
此頁保留空白。
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第 11 頁
| File Type | application/pdf |
| File Title | 退出 Medicare 處方藥計劃的問卷調查 |
| Author | Centers for Medicare & Medicaid Services |
| File Modified | 2024-06-26 |
| File Created | 2024-06-18 |