CMS-10316 Medicare Disenrollee Survey Prescriptopn Drug Plan (Viet

Thăm Dò Ý Kiến Về Việc Ngừng Sử Dụng
Chương Trình Bảo Hiểm Thuốc Theo Toa
Medicare

Những câu hỏi trong bản thăm dò ý kiến này là về chương trình bảo hiểm thuốc
theo toa mà quý vị đã dùng trước đây.
Tên và số hợp đồng của chương trình bảo hiểm mà quý vị đã dùng trước đây là -< PREV_BENEFIT>
Được cung cấp bởi

** [sequence]

E26_1 Trang 1

OMB 0938-1113

[bc]

Hướng dẫn bản thăm dò ý kiến
Cảm ơn quý vị đã dành thời gian hoàn thành bản thăm dò ý kiến này! Những câu trả lời của
quý vị rất quan trọng với chúng tôi và sẽ giúp những người khác sử dụng Medicare lựa
chọn chương trình bảo hiểm sức khoẻ và bảo hiểm thuốc.
Quý vị đã nhận được bản thăm dò ý kiến này bởi vì dữ liệu cho thấy gần đây, quý vị đã
chuyển đổi hoặc ngừng sử dụng chương trình bảo hiểm sức khoẻ Medicare của mình.
Cách hoàn thành bản thăm dò ý kiến này:
⧫ Hãy trả lời từng câu hỏi chỉ dựa vào trải nghiệm của bạn đối với chương trình

trước đây (tên của chương trình được in trên bìa của bản khảo sát này).
⧫ Hãy nghĩ về bản thân quý vị khi trả lời từng câu hỏi.
⧫ Trả lời mỗi câu hỏi bằng việc đánh dấu "X" vào ô bên trái câu trả lời của quý

vị, giống như thế này:

X Có
□
⧫ Đọc tất cả các lựa chọn trả lời trước khi đánh dấu câu trả lời của quý vị.
⧫ Một vài câu hỏi có hướng dẫn quý vị bỏ qua những câu có thể không áp dụng với

quý vị. Khi gặp hướng dẫn này, quý vị sẽ nhìn thấy một mũi tên với ghi chú cho biết
đâu là câu hỏi cần trả lời tiếp theo, giống như thế này: [ • Nếu không, hãy
chuyển tới Câu hỏi số 3].
⧫ Hãy gửi lại bản thăm dò ý kiến đã hoàn thành trong phong bì đã trả bưu phí đính kèm.

Thể theo Đạo Luật Giảm Thiểu Thủ Tục Giấy Tờ năm 1995, không một ai bị bắt buộc phải trả lời câu hỏi cung cấp
thông tin trừ khi trên bản câu hỏi có ghi rõ số kiểm soát OMB có hiệu lực. Số kiểm soát OMB có hiệu lực đối với việc
thu thập thông tin này là 0938-1113, với ngày hết hạn sẽ được xác nhận. Theo ước tính, thời gian trung bình cần thiết
để hoàn thành việc thu thập thông tin này là 10 phút cho một lượt trả lời, tính kể thời gian đọc hướng dẫn, thời gian tìm
kiếm nguồn dữ liệu sẵn có, thu thập và xác nhận thông tin được yêu cầu, hoàn tất và kiểm tra lại toàn bộ thông tin thu
thập. Nếu quý vị có ý kiến về mức chính xác của thời gian ước tính hoặc có đề xuất về cách cải thiện biểu mẫu này, vui
lòng gửi thư về: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore,
Maryland 21244-1850.

E26_1

Trang
2

CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM THUỐC THEO TOA TRƯỚC ĐÂY CỦA QUÝ VỊ
1. Hồ sơ của chúng tôi cho thấy quý vị đã từng tham gia chương trình bảo hiểm
thuốc theo toa này:
< PREV_BENEFIT>
Được cung cấp bởi
nhưng bây giờ, quý vị không sử dụng chương trình này nữa. Điều này có đúng
không?

□ Có, tôi đã ngừng sử dụng chương trình bảo hiểm thuốc theo toa nêu trên•

Chuyển

tới Câu hỏi số 2

□ Không, tôi đã ngừng sử dụng một chương trình bảo hiểm thuốc theo toa khác•
Chuyển tới Câu hỏi số 2

□ Không, tôi đã không chuyển đổi chương trình hay ngừng sử dụng BẤT CỨ
trình bảo hiểm thuốc theo toa nào gần đây. •

chương

Dừng lại

Không hoàn thành phần còn lại của bản
thăm dò ý kiến này. Vui lòng gửi trở về
cho chúng tôi bản thăm dò ý kiến trong
phong bì đính kèm.

2. Có phải quý vị đã chuyển đổi chương trình hoặc ngừng sử
dụng chương trình bảo hiểm thuốc theo toa Medicare vì bất
cứ lý do nào dưới đây?

□ Tôi đã chuyển nhà ra khỏi khu vực mà
chương trình bảo hiểm được cung cấp

□ Tôi đã bị loại ra khỏi chương trình bảo hiểm
□ Chương trình đã bị huỷ hoặc không được tiếp
tục trong khu vực của tôi

•

□ Chương trình đã bị thay đổi hoặc bị ngừng bởi
tổ chức cung cấp bảo hiểm cho tôi (ví dụ như
sở làm hoặc hoặc một đoàn thể trước đây)

□ Không ý nào trong danh sách trên •
Câu hỏi 3

E26_1

Dừng lại.

Trang
3

Không hoàn thành phần
còn lại của bản thăm
dò ý kiến này.
Vui lòng gửi lại bản thăm
dò ý kiến này trong phong
bì đính kèm.

Tiếp tục bản thăm dò ý kiến, chuyển tới

Khi quý vị trả lời các câu hỏi trong bản
thăm dò ý kiến này, vui lòng chỉ nghĩ
về chương trình bảo hiểm thuốc theo
toa (tên chương trình được in ở trang
đầu của bản thăm dò ý kiến này) mà
quý vị đã dùng trước đây.

4. Dùng từ số 0 đến số 10, số 0 dành
cho chương trình bảo hiểm thuốc
theo toa kém nhất và số 10 dành cho
chương trình bảo hiểm thuốc theo
toa tốt nhất, quý vị sẽ chọn số nào để
đánh giá về chương trình thuốc theo
toa của mình?

□

3. Khi cần sử dụng chương trình
bảo hiểm trước đây để lấy thuốc
bác sĩ kê toa, quý vị có thường
xuyên thấy dễ dàng khi làm vậy
không?

0 Chương trình thuốc theo
toa kém nhất

□1
□2
□3
□4
□5
□6
□7
□8
□9
□ 10 Chương trình thuốc theo toa tốt

□ Không bao giờ
□ Thỉnh thoảng
□ Thường thường
□ Luôn luôn
□ Tôi đã không sử dụng chương
trình bảo hiểm trước đây để
lấy bất cứ thuốc theo toa nào

nhất có thể

NHỮNG LÝ DO KHIẾN QUÝ VỊ
NGỪNG SỬ DỤNG CHƯƠNG
TRÌNH BẢO HIỂM THUỐC THEO
TOA TRƯỚC ĐÂY CỦA MÌNH
Những câu hỏi tiếp theo là về những lý
do mà quý vị có thể đã có khi chuyển
đổi hoặc ngừng sử dụng chương trình
bảo hiểm thuốc theo toa trước đây của
mình.
5. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì
một ai đó đã đăng ký cho quý vị
tham gia chương trình mà không
có sự đồng ý của quý vị?

□ Có
□ Không
E26_1

Trang
4

6. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì
chi phí quý vị phải thanh toán
mỗi lần quý vị lấy thuốc hoặc bổ
sung thuốc theo toa (đồng thanh
toán) đã tăng lên?

9. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì quý
vị đã tìm được một chương trình
có mức bảo phí hàng tháng thấp
hơn?

□ Có
□ Không
□ Tôi đã không phải bỏ tiền túi ra để

□ Có
□ Không
□ Tôi đã không phải thanh toán

trả tiền bảo phí hàng tháng cho
chương trình bảo hiểm trước đây
của mình

cho thuốc theo toa của mình
7. Có phải quý vị đã ngừng sử
dụng chương trình trước đây
bởi vì quý vị đã tìm được một
chương trình có mức đồng chi
trả thấp hơn cho thuốc theo
toa?

□ Có
□ Không
8. Để được bao trả thuốc theo toa,
một vài người đã phải tự bỏ tiền
túi ra để trả tiền bảo phí (phí)
hàng tháng cho chương trình
bảo hiểm thuốc theo toa của họ.
Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì bảo
phí hàng tháng đã tăng lên?

□ Có
□ Không
□ Tôi đã không phải bỏ tiền túi ra
để trả tiền bảo phí hàng tháng
cho chương trình bảo hiểm
trước đây của mình

E26_1

10. Chương trình bảo hiểm thuốc theo toa
có một danh sách các loại thuốc theo
toa thuộc diện được bao trả. Có phải
quý vị đã ngừng sử dụng chương trình
trước đây bởi vì họ đã thay đổi danh
sách các loại thuốc theo toa mà họ có
bao trả?

□ Có
□ Không
11. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây do có sự thay
đổi về tình hình tài chính cá nhân, khiến
quý vị không còn có thể chi trả cho
chương trình bảo hiểm nữa?

□ Có
□ Không
12. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì
quý vị nhận ra chi phí đắt hơn
mức quý vị kỳ vọng?

□ Có
□ Không

Trang
5

13. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì
chương trình đã từ chối chi trả cho
loại thuốc mà bác sĩ của quý vị đã
kê toa?

□ Có
□ Không

□ Có
□ Không

14. Có phải quý vị đã ngừng sử
dụng chương trình trước đây
bởi vì quý vị gặp vấn đề với việc
lấy thuốc mà bác sĩ của quý vị
đã kê toa?

□ Có
□ Không

18. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì quý vị
thấy khó khăn khi tìm thông tin từ
chương trình này về loại thuốc theo
toa nào sẽ được bao trả và chi phí
cho từng loại thuốc cụ thể?

□ Có
□ Không

15. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì quý
vị thấy rất khó khăn khi lấy thuốc
biệt dược gốc?

□ Có
□ Không
□ Tôi đã không thử lấy thuốc biệt
dược từ chương trình trước
đây của mình
16. Có phải quý vị đã ngừng sử
dụng chương trình trước đây
bởi vì quý vị thấy mệt mỏi với
quy trình phê duyệt của chương
trình bảo hiểm khi cần lấy thuốc
mà bác sĩ đã kê toa?

□
□

17. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì quý vị đã
không biết ai là người có thể liên lạc
khi quý vị gặp vấn đề trong việc lấy
thuốc hoặc bổ sung thuốc theo toa?

Có
Không

19. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì quý vị đã
không hài lòng với cách chương trình
xử lý câu hỏi hay lời phàn nàn?

□ Có
□ Không
20. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình bởi vì quý vị đã
không thể lấy thông tin hay nhận
sự giúp đỡ mà quý vị cần từ
chương trình?

□ Có
□ Không
21. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì
nhân viên dịch vụ khách hàng đã
không đối xử với quý vị theo cách
nhã nhặn và tôn trọng?

□ Có
□ Không
E26_1

Trang
6

22. Hàng năm, Medicare đều đánh
giá tất cả các chương trình bảo
hiểm sức khoẻ và chấm điểm
theo số sao đánh giá.
Có phải quý vị đã ngừng sử
dụng chương trình trước đây
bởi vì chương trình này có
mức sao thấp trong Medicare?

□ Có
□ Không
23. Có phải quý vị đã ngừng sử
dụng chương trình trước đây
bởi vì quý vị đã tìm được một
chương trình khác với có thứ
hạng sao cao hơn trong
Medicare?

□ Có
□ Không
CÁC LÝ DO KHÁC DẪN ĐẾN
VIỆC NGỪNG SỬ DỤNG
CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM
THUỐC THEO TOA TRƯỚC ĐÂY

24. Có phải quý vị đã ngừng sử
dụng chương trình trước đây
bởi vì một thành viên gia đình
hoặc bạn bè đã nói cho quý vị
biết về một chương trình tốt
hơn?

25. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì một
bên môi giới hoặc nhân viên bảo
hiểm đã nói cho quý vị biết về một
chương trình tốt hơn?

□ Có
□ Không
26. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây vì quý vị đã
thấy một quảng cáo về một chương
trình mà quý vị nghĩ rằng mình sẽ
thấy thích hơn?

□ Có
□ Không
27. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì quý vị
đã tìm thấy một chương trình có thể
đáp ứng tốt hơn nhu cầu về thuốc
theo toa của quý vị?

□ Có
□ Không
28. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì quý
vị dùng rất ít thuốc theo toa và
không cần chương trình bảo hiểm
thuốc theo toa nữa?

□ Có
□ Không

□ Có
□ Không

E26_1

Trang
7

THÔNG TIN VỀ QUÝ VỊ
29. Nói chung, quý vị đánh giá sức khỏe
tổng quát của quý vị như thế nào?

□ Xuất sắc
□ Rất tốt
□ Tốt
□ Tạm được
□ Kém

33. Đây có phải là bệnh trạng hoặc
vấn đề đã kéo dài trong ít nhất 3
tháng không?

□ Có
□ Không
34. Bây giờ, quý vị có cần hoặc có
uống thuốc mà bác sĩ kê toa
không?

30. Nói chung, quý vị đánh giá sức khỏe
tâm thần hoặc cảm xúc tổng quát
của quý vị như thế nào?

□ Xuất sắc
□ Rất tốt
□ Tốt
□ Tạm được
□ Kém

□ Có
□ Không

Câu hỏi số 36
35. Có phải loại thuốc này để điều trị một
bệnh trạng đã kéo dài trong ít nhất 3
tháng không?

□ Có
□ Không

31. Trong 12 tháng qua, quý vị đã
dùng bao nhiêu thuốc theo toa
khác nhau?

36. Có bác sĩ nào từng nói với quý vị
rằng quý vị có một trong những
bệnh trạng sau không?
Có Không

□ Không có
□ 1 tới 2 loại thuốc
□ 3 tới 5 loại thuốc
□ Từ 6 loại thuốc trở lên

a. Đau tim?
b. Đau thắt ngực hoặc
bệnh mạch vành?
c. Huyết áp cao?
d. Ung thư, ngoại trừ
ung thư da?
e. Tràn khí, hen suyễn
hoặc COPD (bệnh tắc
nghẽn mãn tính)?
f. Bệnh tiểu đường
hoặc đường huyết
cao?

32. Trong 12 tháng qua, quý vị có đi
khám bác sĩ hay cơ sở cung cấp
dịch vụ y tế khác để điều trị cùng
một bệnh trạng hoặc vấn đề từ 3
lần trở lên không?

□ Có
□ Không

• Nếu Không, chuyển tới

• Nếu Không, chuyển

tới Câu hỏi số 34
E26_1

Trang
8

□
□

□
□

□
□

□
□

□

□

□

□

37. Cấp lớp hoặc trình độ học vấn cao
nhất quý vị đã hoàn tất là gì?

40. Quý vị chủ yếu nói ngôn ngữ nào
nhiều nhất ở nhà?

□ Từ lớp 8 trở xuống
□ Trung học, nhưng chưa tốt nghiệp
□ Tốt nghiệp trung học (high school)

□ Tiếng Trung
□ Tiếng Anh
□ Tiếng Nga
□ Tiếng Tây Ban Nha
□ Tiếng Việt
□ Ngôn ngữ khác (vui lòng viết hoa):

hoặc có GED

□ Có học chút ít tại đại học hoặc có
bằng đại học 2 năm

□ Tốt nghiệp đại học 4 năm
□ Cao hơn trình độ đại học 4 năm

41. Có ai giúp quý vị hoàn tất trả lời
bản thăm dò ý kiến này không?

38. Có phải quý vị là người gốc Tây
Ban Nha hoặc Châu Mỹ La Tinh
không?

□ Có
□ Không• Nếu Không, chuyển tới

□ Phải, tôi là người gốc Tây Ban Nha

Câu hỏi số 43

hoặc Châu Mỹ La Tinh

□ Không, tôi không phải là người gốc
Tây Ban Nha hoặc Châu Mỹ La Tinh

42. Người đó giúp quý vị như
thế nào? Đánh dấu vào
một hoặc nhiều cách.

□ Đọc các câu hỏi này cho tôi nghe
□ Ghi giúp tôi các câu trả lời
□ Trả lời câu hỏi thay cho tôi
□ Dịch các câu hỏi sang ngôn ngữ

39. Quý vị thuộc chủng tộc nào? Xin
chọn một hoặc một số các chủng
tộc sau đây.

□ Người Mỹ bản xứ hoặc người bản
xứ Alaska

□ Người Á đông
□ Người da đen hoặc người Mỹ gốc

của tôi

□ Giúp tôi bằng cách khác (vui lòng
viết hoa):

Phi Châu

□ Người bản xứ Hạ Uy Di hoặc người

43. Chúng tôi có thể liên hệ lại với
quý vị nếu có bất cứ câu hỏi nào
về câu trả lời trong bản thăm dò ý
kiến của quý vị hoặc về dịch vụ
chăm sóc sức khoẻ mà quý vị đã
nhận được không?

thuộc các Quần đảo Thái Bình
Dương

□ Người da trắng

□ Có
□ Không
E26_1

Trang
9

CẢM ƠN QUÝ VỊ ĐÃ HOÀN THÀNH BẢN THĂM DÒ Ý KIẾN NÀY
Vui lòng gửi trở về cho chúng tôi bản thăm dò ý kiến đã hoàn tất trong phong bì
đính kèm đã trả bưu phí.
MEDICARE SATISFACTION SURVEY
PO BOX 3416
HOPKINS, MN 55343-9740

E26_1

Trang
10

Trang này được cố ý để trống.

E26_1

Trang 11

Trang này được cố ý để trống.

E26_1

Trang 12