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Encuesta Para Personas Que Cambian o Cancelan
su Plan de Salud de Medicare Advantage

Las preguntas de esta encuesta son sobre su antiguo plan de
salud. El nombre y número de contrato de su antiguo plan son --

< PREV_BENEFIT>
Provisto por

** [sequence]

24S1 Página 1

OMB 0938-1113

[bc]

Instrucciones para la Encuesta
Gracias por el tiempo que le va a dedicar a completar esta encuesta. Sus respuestas
son muy importantes y le ayudarán a otras personas que tienen Medicare a escoger un
plan de salud o un plan de medicinas recetadas.
Está recibiendo esta encuesta porque según los registros, usted cambió o canceló su
plan de salud de Medicare recientemente.
Cómo completar esta encuesta:
• Conteste cada pregunta sólo en base a sus experiencias con su antiguo plan (el

nombre del plan aparece en la portada de esta encuesta).
• Conteste cada pregunta pensando únicamente en usted mismo.
• Conteste cada pregunta marcando con una “X” el cuadrito que aparece a la

izquierda de la respuesta que usted elija. Así:

X
•

Sí

• Lea todas las respuestas que hay antes de marcar su respuesta.
• Algunas preguntas tienen instrucciones que le indican que tiene que saltarse

preguntas que no le aplican a usted. Cuando esto ocurra, una flecha a la derecha
de la respuesta le indicará a qué pregunta hay que pasar.
Por ejemplo: [•Si contestó “No”, pase a la Pregunta 3].
• Una vez que haya completado la encuesta, devuélvala en el sobre con el

franqueo pagado.

De acuerdo con la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, ninguna persona está obligada a responder a una
recolección de información a menos que ésta lleve un número de control OMB vigente. El número de control OMB
válido para esta recolección es 0938-1113, con fecha de vencimiento del TBD. El tiempo necesario para completar
estos formularios está estimado en un promedio de 11 minutos por encuesta, incluyendo el tiempo para revisar las
instrucciones, investigar las fuentes de información existentes, reunir la información necesaria, y completar y revisar
la recolección de información. Si usted tiene algún comentario en relación a la exactitud del tiempo calculado o tiene
sugerencias para mejorar este formulario, por favor escriba a CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports
Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

24S1

Página 2

SU ANTIGUO PLAN DE SALUD
1. Nuestros registros indican que usted era miembro de este plan de salud:
< PREV_BENEFIT>
Provisto por
pero que ya no pertenece a ese plan. ¿Es correcto?

• Sí, dejé el plan de salud que aparece anteriormente • Pase a la Pregunta 2
• No, dejé un plan de salud diferente • Pase a la Pregunta 2
Alto.
• No, no cambié ni cancelé NINGÚN • No
llene el resto de la encuesta.
plan de salud de Medicare
recientemente

Por favor devuélvala en el sobre adjunto.

2. ¿Usted tuvo que cambiar o cancelar su antiguo plan de salud de Medicare por
alguna de las razones siguientes?
mudé fuera de la zona en la que el plan
• Me
tenía cobertura

• El plan suspendió mi membresía
• El plan se canceló o suspendió en mi zona
organización que me da el seguro (ya sea
• La
un antiguo empleador o un sindicato) cambió o

Alto.

•

No llene el resto de la
encuesta.
Por favor devuélvala en el
sobre adjunto.

canceló el plan

• Ninguna de las anteriores • Siga con la encuesta y pase a la Pregunta 3

24S1

Página 3

Al contestar las preguntas de esta
encuesta por favor piense sólo en su
antiguo plan de salud (cuyo nombre
aparece en la portada de esta encuesta).
3. ¿Con qué frecuencia fue fácil
obtener la atención médica, pruebas
o tratamientos que necesitaba a
través de su antiguo plan?

• Nunca
• A veces
• La mayoría de las veces
• Siempre
• No traté de obtener ningún tipo de

atención médica, pruebas o
tratamientos a través de mi
antiguo
plan
4. Usando cualquier número del 0 al
10, donde 0 es el peor plan de salud
posible y 10 el mejor plan de salud
posible, ¿qué número usaría para
calificar su antiguo plan?

• 0 Peor plan de salud posible
•1
•2
•3
•4
•5
•6
•7
•8
•9
• 10 Mejor plan de salud posible

24S1

RAZONES POR LAS QUE DEJÓ SU
ANTIGUO PLAN DE SALUD
Las siguientes preguntas son sobre las
razones que usted pudo haber tenido
para cambiar o cancelar su antiguo
plan de salud.
5. ¿Dejó su antiguo plan porque alguien
lo había inscrito en el plan sin su
permiso?

• Sí
• No
6. ¿Dejó su antiguo plan porque
aumentó la cantidad de dinero que
tenía que pagar (el copago) cada vez
que visitaba a un doctor?

• Sí
• No
tuve que pagar por visitas al
• No
doctor
7. ¿Dejó su antiguo plan porque
encontró un plan con una cantidad
de dinero que tenía que pagar (el
copago) más baja para visitas a un
doctor?

• Sí
• No

Página 4

8. Algunas personas tienen que
pagarle a su plan de salud una
prima mensual (una cuota) de su
propio bolsillo, por tener cobertura
médica.

12. ¿Dejó su antiguo plan porque
estaba insatisfecho con el proceso
que el plan utilizaba para aprobar la
atención médica, pruebas o
tratamientos?

• Sí
• No

¿Dejó su antiguo plan porque
subió la prima mensual?

• Sí
• No
tuve que pagarle a mi
• No
antiguo plan una prima mensual

13. ¿Dejó su antiguo plan porque tuvo
dificultades para obtener la atención
médica, pruebas o tratamientos que
necesitaba?

de mi propio bolsillo

• Sí
• No

9. ¿Dejó su antiguo plan porque
encontró un plan con una prima
mensual (una cuota) más baja?

• Sí
• No
tuve que pagarle a mi antiguo
• No
plan una prima mensual de mi
propio bolsillo

10. ¿Dejó su antiguo plan porque un
cambio en sus finanzas
personales hizo que ya no pudiera
usted costearse el plan?

14. ¿Dejó su antiguo plan porque tuvo
dificultades para que el plan pagara
una solicitud de reembolso?

• Sí

No
15. ¿Dejó su antiguo plan porque los
doctores u otros profesionales
médicos que usted quería ver no
pertenecían al plan?

• Sí
• No

• Sí
• No
11. ¿Dejó su antiguo plan porque resultó
ser más caro de lo que esperaba?

16. ¿Dejó su antiguo plan porque las
clínicas u hospitales a los que
usted quería ir no estaban cubiertos
por el plan?

• Sí
• No

• Sí
• No

24S1

Página 5

17. ¿Dejó su antiguo plan porque era
difícil obtener información del plan
sobre qué servicios de salud
estaban cubiertos o cuánto podía
costar una prueba o tratamiento
específico?

22. ¿Dejó su antiguo plan porque
encontró otro plan con una
calificación de estrellas de Medicare
más alta?

• Sí
• No

• Sí
• No

OTRAS RAZONES PARA DEJAR SU
ANTIGUO PLAN DE SALUD

18. ¿Dejó su antiguo plan porque no
estaba contento con la forma en
la que el plan había manejado
una pregunta o queja?

23. ¿Dejó su antiguo plan porque un
familiar o amigo le dijo sobre un plan
que era mejor?

• Sí
• No

• Sí
• No

19. ¿Dejó su antiguo plan porque no
pudo obtener del plan la
información o ayuda que
necesitaba?

24. ¿Dejó su antiguo plan porque un
agente o corredor de seguros le dijo
sobre un mejor plan?

• Sí
• No

• Sí
• No

25. ¿Dejó su antiguo plan porque vio un
comercial o anuncio de un plan que
le pareció que le gustaría más?

20. ¿Dejó su antiguo plan porque el
personal de servicio al cliente no
lo trató con cortesía y respeto?

• Sí
• No

• Sí
• No
21. Cada año Medicare evalúa todos
los planes de salud y les da una
calificación de estrellas.
¿Dejó su antiguo plan porque obtuvo
una baja calificación de estrellas de
Medicare?

26. ¿Dejó su antiguo plan porque
encontró otro plan que satisfacía
mejor sus necesidades en cuanto a
sus medicinas recetadas?

• Sí
• No

24S1

Página 6

• Sí
• No

27. ¿Dejó su antiguo plan porque otro
plan ofrecía mejores beneficios o
cobertura (por ejemplo, cuidado
dental o cuidado para la vista,
audífonos, tarjetas prepagadas
para medicamentos y
suministros)?

• Sí
• No
ACERCA DE USTED
28. En general, ¿cómo calificaría toda
su salud?

• Excelente
• Muy buena
• Buena
• Regular
• Mala
29. En general, ¿cómo calificaría toda
su salud mental o emocional?

31. ¿En los últimos 12 meses, ¿ha ido a
ver a un doctor o a otro profesional
médico 3 veces o más por la misma
enfermedad o problema?

•
•

No • Si contestó No, pase a la
Pregunta 33

32. ¿Se trata de una enfermedad o
problema que ha durado por lo
menos 3 meses?

•
•

Sí
No

33. ¿Necesita o toma ahora medicinas
que le recetó un doctor?

•
•

Sí
No • Si contestó No, pase a la
Pregunta 35

34. ¿Esta medicina es para tratar una
enfermedad que ha durado al menos
3 meses?

• Excelente
• Muy buena
• Buena
• Regular
• Mala

•
•

30. En los últimos 12 meses,
¿cuántas medicinas recetadas
diferentes tomó?

• Ninguna
• 1 a 2 medicinas
• 3 a 5 medicinas
• 6 o más medicinas

24S1

Sí

Página 7

Sí
No

35. ¿Alguna vez un doctor le ha
dicho que tenía alguna de las
siguientes enfermedades?
Sí

a. Un ataque al corazón
b. Angina o enfermedad
de las arterias
del corazón
c. Presión alta o
hipertensión
d. Cáncer, excepto
cáncer de la piel
e. Enfisema, asma o
(EPOC) enfermedad
pulmonar
obstructiva crónica
f. Cualquier tipo de
diabetes o azúcar
alta en la sangre

•
•

37. ¿Es usted de ascendencia u origen
hispano o latino?

• Sí, hispano o latino
• No, ni hispano ni latino

No

••
••

38. ¿Cuál es su raza? Marque una o más.

•

••

•

••

•
•
•
•

•

••

•

•

••

39. ¿Qué idioma habla principalmente en
casa?

•
•
•
•
•
•

36. ¿Cuál es el grado o nivel escolar
más alto que usted ha completado?

•
•

8 años de escuela o menos
9-12 años de escuela, pero
sin graduarse
• Graduado de la escuela
secundaria o superior (high
school), diploma de escuela
secundaria o superior,
preparatoria, o su equivalente
(o GED)
• Algunos cursos universitarios o
un título universitario de un
programa de 2 años
• Título universitario de 4 años
• Título universitario de más de
4 años

24S1

Indígena americana o nativa de
Alaska
Asiática
Negra o afroamericana
Nativa de Hawái o de las islas del
Pacífico
Blanca

Chino
Inglés
Ruso
Español
Vietnamita
Otro idioma (escriba en letra
imprenta):

40. ¿Le ayudó alguien a completar la
encuesta?

• Sí
• No • Si contestó No, pase a la
Pregunta 42

Página 8

41. ¿Cómo le ayudó la persona?
Marque uno o más.

•Me leyó las preguntas
•Escribió las respuestas que le di
•Contestó las preguntas por mí
•Tradujo las preguntas a mi idioma
•Me ayudó de alguna otra forma
(escriba en letra imprenta):

42. ¿Podemos volverlo a contactar
si tenemos preguntas sobre
sus respuestas en la encuesta
o sobre los servicios de salud
que usted recibió?

•Sí
•No

GRACIAS POR COMPLETAR ESTA ENCUESTA
Devuelva su encuesta completa en el sobre adjunto con franqueo pagado a:
MEDICARE SATISFACTION SURVEY
PO BOX 3416
HOPKINS, MN 55343-9740

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