CMS-10316 MAPD_Spanish

Encuesta Para Personas Que Cambian o Cancelan su Plan de
Salud y Medicinas Recetadas de Medicare Advantage

Las preguntas de esta encuesta son sobre su antiguo plan de
salud. El nombre y número de contrato de su antiguo plan son --

< PREV_BENEFIT>
Provisto por

** [sequence]

22S1 Página 1

OMB 0938-1113

[bc]

Instrucciones para la Encuesta
Gracias por el tiempo que le va a dedicar a completar esta encuesta. Sus respuestas
son muy importantes y le ayudarán a otras personas que tienen Medicare a escoger un
plan de salud o un plan de medicinas recetadas.
Está recibiendo esta encuesta porque según los registros, usted cambió o canceló su
plan de salud de Medicare recientemente.
Cómo completar esta encuesta:
u Conteste cada pregunta sólo en base a sus experiencias con su antiguo plan (el

nombre del plan aparece en la portada de esta encuesta).
u Conteste cada pregunta pensando únicamente en usted mismo.
u Conteste cada pregunta marcando con una “X” el cuadrito que aparece a la

izquierda de la respuesta que usted elija. Así:

X
o

Sí

u Lea todas las respuestas que hay antes de marcar su respuesta.
u Algunas preguntas tienen instrucciones que le indican que tiene que saltarse

preguntas que no le aplican a usted. Cuando esto ocurra, una flecha a la derecha
de la respuesta le indicará a qué pregunta hay que pasar.
Por ejemplo: [àSi contestó “No”, pase a la Pregunta 3].
u Una vez que haya completado la encuesta, devuélvala en el sobre con el

franqueo pagado.

De acuerdo con la Ley de Reducción de Papeleo de 1995, ninguna persona está obligada a responder a una
recolección de información a menos que ésta lleve un número de control OMB vigente. El número de control OMB
válido para esta recolección es 0938-1113, con fecha de vencimiento del TBD. El tiempo necesario para completar
estos formularios está estimado en un promedio de 11 minutos por encuesta, incluyendo el tiempo para revisar las
instrucciones, investigar las fuentes de información existentes, reunir la información necesaria, y completar y revisar
la recolección de información. Si usted tiene algún comentario en relación a la exactitud del tiempo calculado o tiene
sugerencias para mejorar este formulario, por favor escriba a CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports
Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

22S1

Página 2

SU ANTIGUO PLAN DE SALUD
1. Nuestros registros indican que usted era miembro de este plan de salud:
< PREV_BENEFIT>
Provisto por
pero que ya no pertenece a ese plan. ¿Es correcto?

□ Sí, dejé el plan de salud que aparece anteriormente • Pase a la pregunta 2
□ No, dejé un plan de salud diferente • Pase a la pregunta 2
Alto.
□ No, no cambié ni cancelé NINGÚN • No
llene el resto de la encuesta.
plan de salud de Medicare
recientemente

Por favor devuélvala en el sobre adjunto.

2. ¿Usted tuvo que cambiar o cancelar su antiguo plan de salud de Medicare por
alguna de las razones siguientes?
mudé fuera de la zona en la que el plan
□ Me
tenía cobertura

□ El plan suspendió mi membresía
□ El plan se canceló o suspendió en mi zona
organización que me da el seguro (ya sea
□ La
un antiguo empleador o un sindicato) cambió o

Alto.

•

No llene el resto de la
encuesta.
Por favor devuélvala en el
sobre adjunto.

canceló el plan

□ Ninguna de las anteriores • Siga con la encuesta y pase a la pregunta 3

22S1

Página 3

Al contestar las preguntas de esta
encuesta por favor piense sólo en su
antiguo plan de salud (cuyo nombre
aparece en la portada de esta encuesta).

5. Usando cualquier número del 0 al
10, donde 0 es el peor plan de salud
posible y 10 el mejor plan de salud
posible, ¿qué número usaría para
calificar su antiguo plan?

3. ¿Con qué frecuencia fue fácil
obtener la atención médica, pruebas
o tratamientos que necesitaba a
través de su antiguo plan?

□ 0 Peor plan de salud posible
□1
□2
□3
□4
□5
□6
□7
□8
□9
□ 10 Mejor plan de salud posible

□ Nunca
□ A veces
□ La mayoría de las veces
□ Siempre
□ No traté de obtener ningún tipo de

atención médica, pruebas o
tratamientos a través de mi
antiguo plan
4. ¿Con qué frecuencia fue fácil usar su
antiguo plan para obtener medicinas
que su doctor le recetó?

□ Nunca
□ A veces
□ La mayoría de las veces
□ Siempre
usé mi antiguo plan para
□ No
obtener medicinas recetadas

RAZONES POR LAS QUE DEJÓ
SU ANTIGUO PLAN DE SALUD
Las siguientes preguntas son sobre las
razones que usted pudo haber tenido
para cambiar o cancelar su antiguo plan
de salud.
6. ¿Dejó su antiguo plan porque alguien
lo había inscrito en el plan sin su
permiso?

□ Sí
□ No

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7. ¿Dejó su antiguo plan porque
aumentó la cantidad de dinero que
tenía que pagar (el copago) cada vez
que le surtían una receta?

11. Algunas personas tienen que pagarle
a su plan de salud una prima mensual
(una cuota) de su propio bolsillo, por
tener cobertura médica.
¿Dejó su antiguo plan porque subió
la prima mensual?

□ Sí
□ No
tuve que pagar por mis
□ No
medicinas recetadas

□ Sí
□ No
tuve que pagarle a mi antiguo
□ No
plan una prima mensual de mi

8. ¿Dejó su antiguo plan porque
encontró un plan con una cantidad
de dinero que tenía que pagar (el
copago) más baja para medicinas
recetadas?

propio bolsillo
12. ¿Dejó su antiguo plan porque
encontró un plan con una prima
mensual (una cuota) más baja?

□ Sí
□ No
9. ¿Dejó su antiguo plan porque
aumentó la cantidad de dinero que
tenía que pagar (el copago) cada vez
que visitaba a un doctor?

□ Sí
□ No
tuve que pagar por visitas al
□ No
doctor
10. ¿Dejó su antiguo plan porque
encontró un plan con una cantidad
de dinero que tenía que pagar (el
copago) más baja para visitas a un
doctor?

□ Sí
□ No

□ Sí
□ No
tuve que pagarle a mi
□ No
antiguo plan una prima mensual

de mi propio bolsillo
13. Los planes de salud tienen una lista
de medicinas recetadas que cubren.
¿Dejó su antiguo plan porque
cambiaron la lista de medicinas
recetadas que cubren?

□ Sí
□ No
14. ¿Dejó su antiguo plan porque un
cambio en sus finanzas personales
hizo que ya no pudiera usted
costearse el plan?

□ Sí
□ No

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15. ¿Dejó su antiguo plan porque resultó
ser más caro de lo que usted
esperaba?

□ Sí
□ No
16. ¿Dejó su antiguo plan porque el plan
se negó a pagar una medicina que su
doctor le había recetado?

□ Sí
□ No
17. ¿Dejó su antiguo plan porque tuvo
dificultades para conseguir las
medicinas que su doctor le había
recetado?

21. ¿Dejó su antiguo plan porque era
difícil obtener información del plan
sobre qué medicinas recetadas
estaban cubiertas o cuánto podía
costar una medicina específica?

□ Sí
□ No
22. ¿Dejó su antiguo plan porque estaba
insatisfecho con el proceso que el
plan utilizaba para aprobar la
atención médica, pruebas o
tratamientos?

□ Sí
□ No
23. ¿Dejó su antiguo plan porque tuvo
dificultades para obtener la atención
médica, pruebas o tratamientos que
necesitaba?

□
□ No
Sí

18. ¿Dejó su antiguo plan porque era
difícil conseguir medicinas de
marca?

□ Sí
□ No
No traté de conseguir medicinas de
□ marca
a través de mi antiguo plan
19. ¿Dejó su antiguo plan porque estaba
insatisfecho con el proceso que el
plan utilizaba para aprobar las
medicinas que su doctor le había
recetado?

□ Sí
□ No

□ Sí
□ No
24. ¿Dejó su antiguo plan porque tuvo
dificultades para que el plan pagara
una solicitud de reembolso?

□ Sí
□ No
25. ¿Dejó su antiguo plan porque los
doctores u otros profesionales
médicos que usted quería ver no
pertenecían al plan?

20. ¿Dejó su antiguo plan porque no
sabía a quién contactar cuando tenía
dificultades para que le surtieran o
volvieran a surtirle sus recetas?

□ Sí
□ No
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□ Sí
□ No

26. ¿Dejó su antiguo plan porque las
clínicas u hospitales a los que usted
quería ir no estaban cubiertos por el
plan?

31. Cada año Medicare evalúa todos los
planes de salud y les da una
calificación de estrellas.
¿Dejó su antiguo plan porque obtuvo
una baja calificación de estrellas de
Medicare?

□
□ No
Sí

27. ¿Dejó su antiguo plan porque era
difícil obtener información del plan
sobre qué servicios de salud estaban
cubiertos o cuánto podía costar una
prueba o tratamiento específico?

□ Sí
□ No

□ Sí
□ No
32. ¿Dejó su antiguo plan porque
encontró otro plan con una
calificación de estrellas de Medicare
más alta?

□ Sí
□ No

28. ¿Dejó su antiguo plan porque no
estaba contento con la forma en la
que el plan había manejado una
pregunta o queja?

OTRAS RAZONES PARA DEJAR SU
ANTIGUO PLAN DE SALUD

□ Sí
□ No
29. ¿Dejó su antiguo plan porque no
pudo obtener del plan la información
o ayuda que necesitaba?

□ Sí
□ No
30. ¿Dejó su antiguo plan porque el
personal de servicio al cliente no lo
trató con cortesía y respeto?

□ Sí
□ No

33. ¿Dejó su antiguo plan porque un
familiar o amigo le dijo sobre un plan
que era mejor?

□ Sí
□ No
34. ¿Dejó su antiguo plan porque un
agente o corredor de seguros le dijo
sobre un mejor plan?

□ Sí
□ No
35. ¿Dejó su antiguo plan porque vio un
comercial o anuncio de un plan que le
pareció que le gustaría más?

□ Sí
□ No

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36. ¿Dejó su antiguo plan porque
encontró otro plan que satisfacía
mejor sus necesidades en cuanto a
sus medicinas recetadas?

40. En los últimos 12 meses, ¿cuántas
medicinas recetadas diferentes
tomó?

□ Ninguna
□ 1 a 2 medicinas
□ 3 a 5 medicinas
□ 6 o más medicinas

□
□ No
Sí

37. ¿Dejó su antiguo plan porque otro
plan ofrecía mejores beneficios o
cobertura (por ejemplo, cuidado
dental o cuidado para la vista,
audífonos, tarjetas prepagadas para
medicamentos y suministros)?

41. En los últimos 12 meses, ¿ha ido a
ver a un doctor o a otro profesional
médico 3 veces o más por la misma
enfermedad o problema?

□ Sí
contestó No, pase a la
□ No • SiPregunta
43

□ Sí
□ No
ACERCA DE USTED

42. ¿Se trata de una enfermedad o
problema que ha durado por lo
menos 3 meses?

□ Sí
□ No

38. En general, ¿cómo calificaría toda
su salud?

□ Excelente
□ Muy buena
□ Buena
□ Regular
□ Mala
39. En general, ¿cómo calificaría toda
su salud mental o emocional?

43. ¿Necesita o toma ahora medicinas
que le recetó un doctor?

□ Sí
contestó No, pase a la
□ No • SiPregunta
45
44. ¿Esta medicina es para tratar una
enfermedad que ha durado por lo
menos 3 meses?

□ Excelente
□ Muy buena
□ Buena
□ Regular
□ Mala

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□ Sí
□ No

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47. ¿Es usted de ascendencia u origen
hispano o latino?

45. ¿Alguna vez un doctor le ha dicho
que tenía alguna de las siguientes
enfermedades?
Sí

□ Sí, hispano o latino
□ No, ni hispano ni latino

No

a. Un ataque al corazón □
□
b. Angina o enfermedad □
□
de las arterias
del corazón
c. Presión alta o
□ □
hipertensión
d. Cáncer, excepto
□ □
cáncer de la piel
e. Enfisema, asma o
□ □
(EPOC) enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica
f. Cualquier tipo de
□ □
diabetes o azúcar
alta en la sangre
46. ¿Cuál es el grado o nivel escolar
más alto que usted ha completado?

□ 8 años de escuela o menos
9-12 años de escuela, pero
□ sin
graduarse

48. ¿Cuál es su raza? Marque una o más.
americana o nativa de
□ Indígena
Alaska
□ Asiática
□ Negra o afroamericana
de Hawái o de las islas del
□ Nativa
Pacífico
□ Blanca
49. ¿Qué idioma habla principalmente en
casa?

□ Chino
□ Inglés
□ Ruso
□ Español
□ Vietnamita
idioma (escriba en letra
□ Otro
imprenta):
50. ¿Le ayudó alguien a completar la
encuesta?

□ Graduado de la escuela

□
□
□

□ Sí
contestó No, pase a la
□ No • SiPregunta
52

secundaria o superior (high
school), diploma de escuela
secundaria o superior,
preparatoria, o su equivalente
(o GED)
Algunos cursos universitarios o
un título universitario de un
programa de 2 años
Título universitario de 4 años
Título universitario de más
de 4 años

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51. ¿Cómo le ayudó la persona? Marque
una o más.

□ Me leyó las preguntas
□ Escribió las respuestas que le di
□ Contestó las preguntas por mí
□ Tradujo las preguntas a mi idioma
ayudó de alguna otra
□ Me
forma (escriba en letra

52. ¿Podemos volverlo a contactar si
tenemos preguntas sobre sus
respuestas en la encuesta o sobre los
servicios de salud que usted recibió?

□ Sí
□ No

imprenta):

GRACIAS POR COMPLETAR ESTA ENCUESTA
Devuelva su encuesta completa en el sobre adjunto con franqueo pagado a:
MEDICARE SATISFACTION SURVEY
PO BOX 3416
HOPKINS, MN 55343-9740

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