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pdf退出 Medicare醫療計劃的問卷調查
此調查的問題是關於您之前參加的醫療計劃。
您之前參加的計劃名稱和計劃編號是 --
< PREV_BENEFIT>
由 提供
** [sequence]
E27_1 Page 1
OMB 0938-1113
[bc]
問卷說明
感謝您抽出寶貴的時間來完成這項調查問卷！您的答案對我們而言非常重要，且有助於其
他參加 Medicare 的人選擇適合他們的的醫療或藥物計劃。
您之所以會收到這份問卷是因為記錄顯示您最近更換或退出了 Medicare 醫療計劃。
如何填寫問卷：
t 請您僅根據先前參加計劃的體驗回答每個問題（計劃名稱印於問卷封面）。
t 請您根據自身的情況回答每個問題。
t 回答問題時，請在答案左側的方格中打「X」，具體如下所示：
X 是
o
t 請在閱讀所有的答案選項後再作答。
t 有些問題可能不適用於您的情況，說明會指導您跳過。這種情況下，您會看到一個
箭頭標記，告訴您接下來應回答的問題，例如： [ è
若否，跳至問題 3]
t 請把完成的問卷放入隨附的已付郵資的回郵信封內寄回。
根據1995年《減少文書作業法》（Paperwork Reduction Act of 1995），除非資料收集文件附有正式的OMB號碼，任
何人都無須對此類文件作出回應。這份資料收集文件的有效 OMB 控制號是 0938- 1113，有效日期待定。據估計完成
這份資料收集所需的時間是平均每人11 分鐘，這包括閱讀說明的時間、查詢現有資料、獲取所需數據及完成填寫並檢
查的時間。如果您對估計時間的準確性有任何意見或是您有改進本問卷的建議，請寫信到：CMS, 7500 Security
Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850。
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第2頁
您先前參加的醫療計劃
1. 我們的記錄顯示您原本參加此醫療計劃：
< PREV_BENEFIT>
由 提供
但您已退出此計劃。請問此資訊是否正確？
o 是，我退出了上述的醫療計劃 è 跳至問題 2
o 否，我退出的是另一個醫療計劃 è 跳至問題 2
è 請停筆。
o 否，我最近沒有更換或退出任何
Medicare 醫療計劃
請勿完成本問卷的其餘部分。請把問卷放
入隨附的信封內寄回。
2. 您是否因下列任何原因而不得不更換或退出先前參加的
Medicare 醫療計劃？
o 我搬到了該計劃所不覆蓋的地區
o 我被計劃除名了
請停筆。
請勿完成本問卷的
o 我所在地區的該計劃被取消或終止
o 為我投保的機構（例如：前僱主或工會）變更
或終止了該計劃。
o 以上皆否 è
繼續填寫問卷，跳至問題 3
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第3頁
è
其餘部分。
請把問卷放入
隨附的信封內寄回。
回答本問卷的問題時，請僅考慮您先前參
您退出先前的醫療計劃的原
因
加的醫療計劃（計劃名稱印於問卷封
面）。
接下來的問題是關於您更換或退出先
前的醫療計劃的可能原因。
3. 您多常可以輕鬆地通過您先前參加
的計劃獲得所需的醫療護理、檢查
或治療？
o 從未
o 有时
o 通常
o 每次
o 我沒有試著通過先前參加的計劃
獲得任何類型的醫療護理、檢查
或治療
4. 請用0至10任何一個數字，以0為最
差的醫療計劃，10為最好的醫療計
劃，你會用哪一個數字來評定你的
醫療計劃？
o 0 最差的醫療計劃
o1
o2
o3
o4
o5
o6
o7
o8
o9
o 10 最好的醫療計劃
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5. 您是否因為有人在未經您同意的情況
下替您投保該計劃而選擇退出？
o是
o否
6. 您是否因為每次看醫生時必須支付的金
額（自付費用）增加而退出先前的計
劃？
o是
o否
o 我不需要支付看醫生的費用
7. 您是否因為發現了看診自付費用更便宜
的計劃而退出先前的計劃？
o是
o否
8. 有些人須每月自付醫療計劃保費才能獲
得醫療保險。
您是否因為每月的保費上漲而退出先前的
計劃？
o是
o否
o 我先前的計劃不需要我每月自付保費
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9. 您是否因為發現了每月保費更便宜
的計劃而退出先前的計劃？
o是
o否
o 我先前的計劃不需要我每月自
付保費
14. 您是否因在理賠過程中遇到問題而選
擇退出先前的計劃？
o是
o否
15. 您退出先前的計劃，是否因為您想看的
醫生或醫護人員不屬於該計劃？
10. 您是否因為個人財務狀況的變化無
法繼續負擔該計劃，從而選擇退
出？
o是
o否
o是
o否
16. 您退出先前的計劃，是否因為您想去的
診所或醫院不在該計劃的承保範圍內？
o是
o否
11. 您是否因為先前的計劃比預期的更
貴而選擇退出？
o是
o否
17. 您是否因為難以從先前的計劃中得知哪
些醫護服務，及特定檢查或治療在承保
範圍內而退出先前的計劃？
12. 您是否因為對計劃審批醫療照護、檢
o是
o否
查或治療的程序感到失望而退出先前
的計劃？
o是
o否
18. 您是否因為對先前的計劃在答疑或處
理投訴的方式不滿意而選擇退出？
o是
o否
13. 您是否因為受不了先前計劃對醫護、
檢查或治療的審批程序而選擇退出？
o是
o否
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19. 您 是否因為無法從先前的計劃中
獲得所需的資訊或協助而退出？
24. 您退出先前的計劃，是否因為保險代理
人或經紀人介紹了其他更好的計劃給
您？
o是
o否
o是
o否
20. 您是否因為客服人員未能以禮貌和尊
25. 您退出先前的計劃，是否因為看到了廣
重的方式對待您而退出先前的計劃？
告宣傳一個您認為更好的計劃？
o是
o否
o是
o否
21. Medicare 每年都會評估所有的醫療
計劃並給予星級評級。
26. 您退出先前的計劃，是否因為發現了另
一個更符合您的處方需求的計劃？
您是否因為先前的計劃獲得較低的
Medicare 星級而退出？
o是
o否
22. 您是否因為發現了Medicare 星級更高
的計劃而退出先前的計劃？
o是
o否
27. 您退出先前的計劃，是否因為另一個
計劃提供更好的醫護福利或理赔範圍
（例如：牙科或視力保健、助聽器、
藥物和用品預付卡）？
o是
o否
o是
o否
退出先前優勢醫療計劃的其他原因
23. 您退出先前的計劃，是否因為家
人或朋友介紹了其他更好的計劃
給您？
關於您
28. 概括而言，您對個人整體的健康
作如何評價?
o 極好
o 非常好
o好
o 一般
o差
o是
o否
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34. 該處方藥物是否用於治療曾持續至少 3
個月的疾病？
29. 一般來說，您會怎樣評定您的整體
精神或情緒健康？
o是
o否
o 極好
o 非常好
o好
o 一般
o差
35. 有沒有醫生曾告訴您，您有下列任何
症狀？
30. 在過去的12 個月內，您服用了多少
種不同的處方藥？
o無
o 1 至 2 種處方藥物
o 3 至 5 種處方藥物
o 6 種處方藥物或以上
31. 在過去的12 個月內，您是否曾因同一疾
病或健康問題而被醫生或醫護人員看診
3 次或以上？
o是
o否
è若否，跳至問題 33
沒有
a.心臟驟停
b. 心絞痛或冠狀 心臟病？
o
o
o
o
c. 高血壓
o
o
d. 癌症，皮膚癌 除外？
o
o
e. 氣腫、哮喘或 COPD
(慢性阻 塞性肺病)？
o
o
f. 任何一類糖尿病或
高血糖
o
o
36. 你已完成的最高教育水平是什麽？
o 8 年級或更低
o 部分高中，但沒畢業
o 高中 (high school)畢業或 GED (普通教
32. 此疾病或健康問題是否曾持續
至少 3 個月？
o是
o否
育文憑)
部分大學或 2 年學位
4 年大學畢業
o
o
o 超過 4 年大學學位
33. 您目前需要或正在服用醫
生開立的處方藥物嗎？
o是
o否
有
37. 您是否為西班牙裔或拉丁裔？
o 是，西班牙或拉丁
o 不是，非西班牙或拉丁
è若否，跳至問題 35
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第7頁
38. 您的種族是什麽？請選一項或多
項。
o 美國印第安人或阿拉斯加土著
o 亞洲人
o 黑人或非裔美國人
o 夏威夷土著或其他太平
洋島嶼人
40. 有沒有人幫助您完成這項問卷調查？
o有
o 沒有 è 若沒有，跳至問題 42
41. 那個人怎樣幫助您？請選一項或
多項。
o 把問題讀給我聽
o 寫下我給的答案
o 代我回答問題
o 把問題翻譯成我所用的語言
o 以其他方式提供幫助（請說
o 白人
39. 您在家裡主要說哪種語言？
o 中文
o 英文
o 俄文
o 西班牙文
o 越南文
o 其他語言
明）：
42. 如果我們對您的問卷答案或是您的醫護
服務有所疑問，請問是否可以再次聯繫
（請說明）：
您？
o是
o否
感謝您完成這份調查問卷。
請把填妥的問卷放入已付郵資的信封內寄回致：
MEDICARE SATISFACTION SURVEY
PO BOX 3416
HOPKINS, MN 55343-9740
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此頁保留空白。
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| File Type | application/pdf |
| File Title | 退出 Medicare醫療計劃的問卷調查 |
| Author | Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) |
| File Modified | 2024-06-26 |
| File Created | 2024-06-18 |