CMS-10316 MA-Only Survey_Vietnamese

Bản Thăm Dò Ý Kiến về việc Ngừng Sử Dụng
Chương Trình Bảo Hiểm Sức Khoẻ Medicare
Advantage

Những câu hỏi trong bản thăm dò ý kiến này là về chương trình bảo hiểm y tế mà
quý vị đã dùng trước đây.
Tên và số hợp đồng của chương trình bảo hiểm mà quý vị đã dùng trước đây là --

< PREV_BENEFIT>
Được cung cấp bởi

** [sequence]

E27_1 Trang 1

OMB 0938-1113

[bc]

Hướng dẫn bản thăm dò ý kiến
Cảm ơn quý vị đã dành thời gian hoàn thành bản thăm dò ý kiến này! Những câu trả lời của
quý vị rất quan trọng với chúng tôi và sẽ giúp những người khác sử dụng Medicare lựa
chọn chương trình bảo hiểm sức khoẻ và bảo hiểm thuốc.
Quý vị đã nhận được bản thăm dò ý kiến này bởi vì dữ liệu cho thấy gần đây, quý vị đã chuyển
đổi hoặc ngừng sử dụng chương trình bảo hiểm sức khoẻ Medicare của mình.
Cách hoàn thành bản thăm dò ý kiến này:
⧫ Hãy trả lời từng câu hỏi chỉ dựa vào trải nghiệm của quý vị đối với chương trình đã

dùng trước đây (tên của chương trình được in trên trang đầu của bản thăm dò ý
kiến này).
⧫ Hãy nghĩ về bản thân quý vị khi trả lời từng câu hỏi.
⧫ Trả lời mỗi câu hỏi bằng việc đánh dấu "X" vào ô bên trái câu trả lời của quý

vị, giống như thế này:

X Có
□
⧫ Đọc tất cả các lựa chọn trả lời trước khi đánh dấu câu trả lời của quý vị.
⧫ Một vài câu hỏi có hướng dẫn quý vị bỏ qua những câu có thể không áp dụng với

quý vị. Khi gặp hướng dẫn này, quý vị sẽ nhìn thấy một mũi tên với ghi chú cho biết
đâu là câu hỏi cần trả lời tiếp theo, giống như thế này: [ • Nếu không, hãy
chuyển tới Câu hỏi số 3].
⧫ Hãy gửi lại bản thăm dò ý kiến đã hoàn thành trong phong bì đã trả bưu phí đính kèm.

Thể theo Đạo Luật Giảm Thiểu Thủ Tục Giấy Tờ năm 1995, không một ai bị bắt buộc phải trả lời câu hỏi cung cấp
thông tin trừ khi trên bản câu hỏi có ghi rõ số kiểm soát OMB có hiệu lực. Số kiểm soát OMB có hiệu lực đối với việc
thu thập thông tin này là 0938-1113, với ngày hết hạn sẽ được xác nhận. Theo ước tính, thời gian trung bình cần thiết
để hoàn thành việc thu thập thông tin này là 11 phút cho một lượt trả lời, tính kể thời gian đọc hướng dẫn, thời gian tìm
kiếm nguồn dữ liệu sẵn có, thu thập và xác nhận thông tin được yêu cầu, hoàn tất và kiểm tra lại toàn bộ thông tin thu
thập. Nếu quý vị có ý kiến về mức chính xác của thời gian ước tính hoặc có đề xuất về cách cải thiện biểu mẫu này, vui
lòng gửi thư về: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore,
Maryland 21244-1850.

E27_1

Trang 2

CHƯƠNG TRÌNH BẢO HIỂM SỨC KHOẺ TRƯỚC ĐÂY CỦA QUÝ VỊ
1. Hồ sơ của chúng tôi cho thấy quý vị đã từng tham gia chương trình bảo hiểm sức
khoẻ này:
< PREV_BENEFIT>
Được cung cấp bởi
nhưng bây giờ, quý vị không sử dụng chương trình này nữa. Điều này có đúng
không?

□ Có, tôi đã ngừng sử dụng chương trình bảo hiểm sức khoẻ nêu trên

• Chuyển tới

Câu hỏi số 2

□ Không, tôi đã ngừng sử dụng một chương trình bảo hiểm sức khoẻ khác

•

Chuyển tới Câu hỏi số 2

• Dừng lại.

□ Không, tôi đã không chuyển đổi

Không hoàn thành phần còn lại của bản
thăm dò ý kiến này. Vui lòng gửi trở về
cho chúng tôi bản thăm dò ý kiến trong
phong bì đính kèm.

chương trình hay ngừng sử dụng
BẤT CỨ chương trình bảo hiểm
sức khỏe Medicare nào gần đây

2. Có phải quý vị đã chuyển đổi chương trình hoặc ngừng
sử dụng chương trình bảo hiểm sức khoẻ Medicare vì
bất cứ lý do nào dưới đây?

□ Tôi đã chuyển nhà ra khỏi khu vực mà chương trình
Dừng lại.

bảo hiểm được cung cấp

□ Tôi đã bị loại ra khỏi chương trình bảo hiểm
□ Chương trình đã bị huỷ hoặc không được tiếp tục
trong khu vực của tôi

□ Chương trình đã bị thay đổi hoặc bị ngừng bởi tổ

chức cung cấp bảo hiểm cho tôi (ví dụ như sở làm
hoặc hoặc một đoàn thể trước đây)

□ Không ý nào trong danh sách trên •

Tiếp tục bản thăm dò ý kiến, chuyển tới Câu

hỏi 3

E27_1

•

Không hoàn thành phần
còn lại của bản thăm
dò ý kiến này.
Vui lòng gửi lại bản thăm dò
ý kiến này trong phong bì
đính kèm.

Trang 3

Khi quý vị trả lời các câu hỏi trong bản
thăm dò ý kiến này, vui lòng chỉ nghĩ về
chương trình bảo hiểm sức khoẻ (tên
chương trình được in ở trang đầu của
bản thăm dò ý kiến này) mà quý vị đã
dùng trước đây.

4. Dùng từ số 0 đến số 10, số 0 dành
cho chương trình bảo hiểm sức khỏe
kém nhất và số 10 dành cho chương
trình bảo hiểm sức khỏe tốt nhất,
quý vị sẽ chọn số nào để đánh giá về
chương trình bảo hiểm sức khỏe của
mình?

□0

Chương trình bảo hiểm sức khỏe
kém nhất có thể
□1
□2
□3
□4
□5
□6
□7
□8
□9
□ 10 Chương trình bảo hiểm sức khỏe
tốt nhất có thể

3. Khi cần tiếp cận dịch vụ chăm
sóc, xét nghiệm hoặc sự điều trị
mà quý vị cần thông qua
chương trình bảo hiểm trước
đây, quý vị có thường xuyên
thấy dễ dàng khi làm vậy
không?

□ Không bao giờ
□ Thỉnh thoảng
□ Thường thường
□ Luôn luôn
□ Tôi đã không thử tiếp cận bất cứ
một loại hình chăm sóc, xét
nghiệm, hay điều trị nào thông qua
chương trình trước đây của tôi

NHỮNG LÝ DO KHIẾN QUÝ VỊ
NGỪNG SỬ DỤNG CHƯƠNG
TRÌNH BẢO HIỂM SỨC KHOẺ
TRƯỚC ĐÂY
Những câu hỏi tiếp theo là về những
lý do mà quý vị có thể đã có khi
chuyển đổi hoặc ngừng sử dụng
chương trình bảo hiểm sức khoẻ
trước đây của mình.
5. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì một
ai đó đã đăng ký cho quý vị tham
gia chương trình mà không có sự
đồng ý của quý vị?

□ Có
□ Không
□
E27_1

Trang 4

6. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì chi
phí quý vị phải trả mỗi lần quý vị
thăm khám bác sĩ (đồng thanh
toán) đã tăng lên?

9. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì quý vị đã
tìm được một chương trình có mức bảo
phí hàng tháng thấp hơn?

□ Có
□ Không
□ Tôi đã không phải bỏ tiền túi ra để trả

□ Có
□ Không
□ Tôi đã không phải trả tiền khi thăm

tiền bảo phí hàng tháng cho chương
trình bảo hiểm trước đây của mình

khám bác sĩ
7. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì quý
vị đã tìm được một chương trình
có mức đồng chi trả thấp hơn cho
những lần thăm khám bác sĩ?

□ Có
□ Không

10. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây do có sự thay
đổi về tình hình tài chính cá nhân, khiến
quý vị không còn có thể chi trả cho
chương trình bảo hiểm nữa?

□ Có
□ Không

8. Để được bảo hiểm y tế, một vài
người đã phải tự bỏ tiền túi ra để
trả tiền bảo phí (phí) hàng tháng
cho chương trình bảo hiểm sức
khỏe của họ.

11. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì quý vị
nhận ra chi phí đắt hơn mức quý vị kỳ
vọng?

□ Có
□ Không

Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì bảo
phí hàng tháng đã tăng lên?

□ Có
□ Không
□ Tôi đã không phải bỏ tiền túi ra để
trả tiền bảo phí hàng tháng cho
chương trình bảo hiểm trước đây
của mình

E27_1

12. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì quý vị
thấy mệt mỏi với quy trình phê duyệt của
chương trình bảo hiểm đối với việc
chăm sóc, xét nghiệm hoặc điều trị?

□ Có
□ Không

Trang 5

13. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì quý
vị gặp vấn đề khi nhận dịch vụ
chăm sóc, xét nghiệm hoặc điều trị
mà quý vị cần?

□ Có
□ Không
14. Có phải quý vị đã ngừng sử
dụng chương trình trước đây
bởi vì quý vị gặp vấn đề khi
yêu cầu chương trình bao trả
khoản phí?

□ Có
□ Không
15. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì bác
sĩ hay các cơ sở cung cấp dịch vụ
y tế khác mà quý vị muốn thăm
khám đã không nằm trong mạng
lưới của chương trình này?

□ Có
□ Không
16. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì
bệnh viện hoặc phòng khám mà
quý vị muốn tới không được
chương trình này bao trả?

□ Có
□ Không

17. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì quý vị
thấy khó khăn khi tìm thông tin từ
chương trình này về loại dịch vụ
chăm sóc sức khỏe nào sẽ được bao
trả và chi phí cho từng loại xét
nghiệm hoặc điều trị cụ thể?

□ Có
□ Không
18. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì quý vị
đã không hài lòng với cách chương
trình xử lý câu hỏi hay lời phàn
nàn?

□ Có
□ Không
19. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình bởi vì quý vị đã
không thể lấy thông tin hay nhận
sự giúp đỡ mà quý vị cần từ
chương trình?

□ Có
□ Không
20. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì nhân
viên dịch vụ khách hàng đã không đối
xử với quý vị theo cách nhã nhặn và
tôn trọng?

□ Có
□ Không

E27_1

Trang 6

21. Hàng năm, Medicare đều đánh giá
tất cả các chương trình bảo hiểm
sức khoẻ và chấm điểm theo số
sao đánh giá.
Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì
chương trình này có mức sao thấp
trong Medicare?

□ Có
□ Không
22. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì quý
vị đã tìm được một chương trình
khác với có thứ hạng sao cao hơn
trong Medicare?

□ Có
□ Không
CÁC LÝ DO KHÁC DẪN ĐẾN VIỆC
NGỪNG SỬ DỤNG CHƯƠNG
TRÌNH BẢO HIỂM SỨC KHOẺ
TRƯỚC ĐÂY
23. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì một
thành viên gia đình hoặc bạn bè đã
trình tốt hơn?

□ Có
□ Không

25. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây vì quý vị đã
thấy một quảng cáo về một chương
trình mà quý vị nghĩ rằng mình sẽ thấy
thích hơn?

□ Có
□ Không
26. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì quý vị
đã tìm thấy một chương trình có thể
đáp ứng tốt hơn nhu cầu về thuốc
theo toa của quý vị?

□ Có
□ Không
27. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì một
chương trình khác đã cung cấp
quyền lợi hoặc phạm vi bao trả tốt
hơn (ví dụ: chăm sóc nha khoa hay
thị lực, trợ thính, thẻ trả trước cho
thuốc men và vật tư)?

□ Có
□ Không
THÔNG TIN VỀ QUÝ VỊ
28. Nói chung, quý vị đánh giá sức
khỏe tổng quát của quý vị như thế
nào?

□ Xuất sắc
□ Rất tốt
□ Tốt
□ Tạm được
□ Kém

24. Có phải quý vị đã ngừng sử dụng
chương trình trước đây bởi vì một
bên môi giới hoặc nhân viên bảo
hiểm đã nói cho quý vị biết về một
chương trình tốt hơn?

□ Có
□ Không
E27_1

Trang 7

29. Nói chung, quý vị đánh giá sức
khỏe tâm thần hoặc cảm xúc
tổng quát của quý vị như thế
nào?

34. Có phải loại thuốc này để điều trị một
bệnh trạng đã kéo dài trong ít nhất 3
tháng không?

□ Có
□ Không

□ Xuất sắc
□ Rất tốt
□ Tốt
□ Tạm được
□ Kém

35. Có bác sĩ nào từng nói với quý vị
rằng quý vị có một trong những
bệnh trạng sau không?

30. Trong 12 tháng qua, quý vị đã
dùng bao nhiêu thuốc theo toa
khác nhau?

a. Đau tim?
b. Đau thắt ngực hoặc
bệnh mạch vành?
c. Huyết áp cao?

□ Không có
□ 1 tới 2 loại thuốc
□ 3 tới 5 loại thuốc
□ Từ 6 loại thuốc trở lên

d. Ung thư, ngoại trừ
ung thư da?
e. Tràn khí, hen suyễn
hoặc COPD (bệnh tắc
nghẽn mãn tính)?

31. Trong 12 tháng qua, quý vị có đi khám
bác sĩ hay cơ sở cung cấp dịch vụ y tế
khác để điều trị cùng một bệnh trạng
hoặc vấn đề từ 3 lần trở lên không?

□ Có
□ Không

• Nếu Không, chuyển
tới Câu hỏi số 33

f. Bệnh tiểu đường
hoặc đường huyết
cao?

Không

□
□

□
□

□

□

□

□

□
□

□
□

36. Cấp lớp hoặc trình độ học vấn cao
nhất quý vị đã hoàn tất là gì?

□ Từ lớp 8 trở xuống
□ Trung học, nhưng chưa tốt nghiệp
□ Tốt nghiệp trung học (high school)

32. Đây có phải là bệnh trạng
hoặc vấn đề đã kéo dài trong
ít nhất 3 tháng không?

□ Có
□ Không

□
□
□

33. Bây giờ, quý vị có cần
hoặc có uống thuốc mà
bác sĩ kê toa không?

□ Có
□ Không

• Nếu Không, chuyển
tới Câu hỏi số 35
E27_1

Có

Trang 8

hoặc có GED
Có học chút ít tại đại học hoặc có bằng
đại học 2 năm
Tốt nghiệp đại học 4 năm
Cao hơn trình độ đại học 4 năm

37. Có phải quý vị là người gốc Tây
Ban Nha hoặc Châu Mỹ La Tinh
không?

40. Có ai giúp quý vị hoàn tất trả lời bản
thăm dò ý kiến này không?

□ Có
□ Không• Nếu Không, chuyển tới

□ Phải, tôi là người gốc Tây Ban
□

Nha hoặc Châu Mỹ La Tinh
Không, tôi không phải là người
gốc Tây Ban Nha hoặc Châu Mỹ
La Tinh

Câu hỏi số 42
41. Người đó giúp quý vị như thế
nào? Đánh dấu vào một hoặc
nhiều cách.

□ Đọc các câu hỏi này cho tôi nghe
□ Ghi giúp tôi các câu trả lời
□ Trả lời câu hỏi thay cho tôi
□ Dịch các câu hỏi sang ngôn ngữ của

38. Quý vị thuộc chủng tộc nào?
Xin chọn một hoặc một số
các chủng tộc sau đây.

□ Người Mỹ bản xứ hoặc người bản
□
□
□
□

xứ́ Alaska
Người Á đông
Người da màu hoặc người Mỹ
gốc Phi
Người bản xứ́ Hạ Uy Di hoặc
người thuộc các Quần đảo Thái
Bình Dương
Người da trắng

39. Quý vị chủ yếu nói ngôn ngữ
nào nhiều nhất ở nhà?

□

42. Chúng tôi có thể liên hệ lại với quý vị
nếu có bất cứ câu hỏi nào về câu trả
lời trong bản thăm dò ý kiến của quý
vị hoặc về dịch vụ chăm sóc sức
khoẻ mà quý vị đã nhận được
không?

□ Có
□ Không

□ Tiếng Trung
□ Tiếng Anh
□ Tiếng Nga
□ Tiếng Tây Ban Nha
□ Tiếng Việt
□ Ngôn ngữ khác (vui lòng viết hoa):

E27_1

tôi
Giúp tôi bằng cách khác (vui lòng
viết hoa):

Trang 9

CẢM ƠN QUÝ VỊ ĐÃ HOÀN THÀNH BẢN THĂM DÒ Ý KIẾN NÀY
Vui lòng gửi trở về cho chúng tôi bản thăm dò ý kiến đã hoàn tất trong phong bì
đính kèm đã trả bưu phí.
MEDICARE SATISFACTION SURVEY
PO BOX 3416
HOPKINS, MN 55343-9740

E27_1

Trang 10

Trang này được cố ý để trống.

E27_1

Trang 11

Trang này được cố ý để trống.

E27_1

Trang 12

Trang này được cố ý để trống.

E27_1

Trang 13