CMS-10123 Notificación de Medicare de No-Cobertura (NOMNC) [Spanis

{Insert provider contact information here} Aviso de No Cobertura de Medicare

Nombre del paciente: Número del paciente:

La cobertura de Medicare de sus servicios actuales de

{insert type} finalizará el {insert effective date}

Su proveedor y/o plan de salud determinó es probable que Medicare no pague por sus servicios de {insert type} después de la fecha antes indicada. Es posible que usted tenga que pagar cualquier servicio que reciba después de esa fecha.

Su derecho a apelar esta decisión

• Usted tiene derecho a apelar la decisión de finalizar la cobertura de Medicare de sus servicios. Esto significa que obtendrá una revisión médica independiente de inmediato. Sus servicios continuarán durante la apelación.

• Si decide apelar, el revisor independiente le pedirá su opinión. No tiene que preparar nada por escrito, pero tiene derecho a hacerlo si desea. El revisor además examinará sus expedientes médicos y/u otra información relevante.

• Una vez que solicite una apelación, recibirá un aviso con una explicación detallada del motivo por el que debe finalizar su cobertura del servicio.

• Si el revisor independiente está de acuerdo con que la cobertura de Medicare de sus servicios debe finalizar, ni Medicare ni su plan pagará esos servicios después de la fecha antes indicada.

• Si usted pone fin a los servicios antes de la fecha antes indicada, evitará la responsabilidad económica.

Cómo solicitar una apelación inmediata

• Solicite la apelación lo antes posible. Debe solicitar una apelación en tiempo y forma antes del mediodía del día anterior a la fecha antes indicada.

• Haga su solicitud a su Organización para el Mejoramiento de Calidad (QIO, por sus siglas en inglés). Una QIO es el revisor independiente autorizado por Medicare.

• Si se vence la fecha límite para solicitar una apelación inmediata, igual tiene derechos a apelar.

• Llame a su QIO al {insert QIO name and toll-free number of QIO} para apelar, o si tiene preguntas.

Qué ocurre después

• La QIO le notificará de su decisión lo antes posible; por lo general, será como máximo dos días después de la fecha efectiva antes indicada. Si está en un plan de salud de Medicare, generalmente la QIO le informará su decisión antes de la fecha efectiva antes indicada.

• Llame a su QIO al {insert QIO name and toll-free number of QIO} para obtener más información.

Información adicional (opcional):

Firme a continuación para mostrar que recibió y que comprende este aviso.

Me han notificado que la cobertura de mis servicios finalizará en la fecha de este aviso y que puedo apelar esa decisión si contacto a mi QIO.

Firma del paciente o representante Fecha

Usted tiene derecho a obtener su información en un formato accesible, como impresa en letras grandes, en Braille o en audio. También tiene derecho a presentar una queja si considera que se le ha discriminado. Visite Medicare.gov/about-us/accessibility-nondiscrimination-notice o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener más información. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.

Formulario CMS 10123-NOMNC

Aprobación de OMB 0938-0953