CMS-10124 Explicación Detallada No-Cobertura (DENC) [Spanish]

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Explicación detallada de no cobertura

Fecha:

Nombre del paciente: Número del paciente:

Este aviso explica por qué su proveedor y/o plan de salud decidió que debe finalizar la cobertura de Medicare para sus servicios actuales. Este aviso no es la decisión sobre su apelación. La decisión sobre su apelación vendrá de su Organización para el Mejoramiento de Calidad (QIO, por sus siglas en inglés).

Por qué sus servicios ya no están cubiertos

Revisamos su caso y decidimos que la cobertura de Medicare de sus servicios de

{insert type} debe finalizar.

• Los hechos que se utilizaron para tomar esta decisión:

• Una explicación detallada de los motivos por los que sus servicios ya no están cubiertos y las reglas de cobertura de Medicare utilizadas para tomar esta decisión:

• Política del plan específica utilizada para tomar la decisión (solo planes de salud):

Para obtener una copia de las reglas o directrices usadas para tomar esta decisión, o una copia de los documentos enviados a la QIO, llámenos al {insert provider/plan toll-free telephone number}.

Usted tiene derecho a obtener su información en un formato accesible, como impresa en letras grandes, en Braille o en audio. También tiene derecho a presentar una queja si considera que se le ha discriminado. Visite Medicare.gov/about-us/accessibility-nondiscrimination-notice o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener más información. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.

Formulario CMS-10124-DENC Aprobación de OMB n.° 0938–0953