CA-17 Duty Status Report

Informe de estado de servicio

Restablecer

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Departamento de Trabajo de EE. UU.

Oficina de Programas de Compensación para Trabajadores

Este formulario se proporciona para obtener un informe del estado de servicio del empleado que se nombra a continuación. Esta solicitud no
constituye una autorización de pago de gastos médicos por parte del Departamento de Trabajo ni invalida ninguna autorización que se haya
emitido antes en este caso. Esta solicitud de información está autorizada por ley (artículo 8101 y siguientes del Título 5 del Código de EE. UU.) y
es necesaria para obtener o retener un beneficio. La información recopilada se manejará y almacenará de conformidad con la Ley de Libertad de
Información, la Ley de Privacidad de 1974 y la Circular A-130 de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por su siglas en inglés). Las
personas no están obligadas a responder a esta recopilación de información a menos que muestre un número de control de la OMB actualmente
válido.

LADO A - Supervisor: Complete este lado y derive al médico
1. Nombre del empleado (apellido, nombre, segundo nombre)
2. Fecha de la lesión (mes, día, año)

Número de archivo de la OWCP
(Si se conoce)

LADO B - Médico: Complete este lado
8. ¿La historia de la lesión que le dio el empleado corresponde con la que aparece
No (Si no, describa)
Sí
en el punto 5?

3. Número de seguro social
9. Descripción de los hallazgos clínicos

4. Ocupación:
5. Describa cómo ocurrió la lesión e indique las partes del cuerpo afectadas

10. Diagnóstico(s) debido(s) a la lesión

11. Otras condiciones discapacitantes

12. ¿Se le ha indicado al empleado que vuelva a trabajar?

6. El empleado trabaja
Horas por día

Cant. de libras

No

Sí, indicar fecha

Días por semana

7. Especifique los requisitos laborales usuales del empleado. Verifique si
el empleado lleva a cabo estas tareas o está expuesto continua o
intermitentemente e indique la cantidad de horas.
Actividad
Continua
Intermitente
a. Levantar y cargar

OMB No. 1240-0046
Fecha de vencimiento: 08/31/2026

Cant. de libras

13. ¿El empleado puede hacer el trabajo normal descrito en el lado A?
Sí. De ser así
Tiempo completo
tiempo parcial
Horas por día
No. Si no, complete a continuación:
Continua
Cant. de libras

Intermitente
Cant. de libras

objetos: Indicar peso máx.

Horas por día

Horas por día

b. Sentado

Horas por día

Horas por día

c. De pie

Horas por día

Horas por día

d. Caminando

Horas por día

Horas por día

e. Trepando/subiendo

Horas por día

Horas por día

f. De rodillas

Horas por día

Horas por día

g. Agachándose /
inclinándose

Horas por día

Horas por día

h. Torciéndose

Horas por día

Horas por día

i. Jalando / empujando

Horas por día

Horas por día

j. Agarre simple

Horas por día

Horas por día

Horas por día

Horas por día

Horas por día

Horas por día

Horas por día

Horas por día

Horas por día

Horas por día

k. Manipulación fina
(incluye tecleado)
l. Estirándose hacia
arriba Hombro
m. Conduciendo un
vehículo (Especificar)
n. Operando maquinaria
(Especificar)
o. Temp. extremas

rango en grados F

rango en grados F

p. Humedad alta

Horas por día

Horas por día

q. Sustancias químicas,
solventes, etc (Identificar)

Horas por día

Horas por día

r. Gases / polvo
(identificar)

Horas por día

Horas por día

s. Ruido (indicar dBA)

dBA
Horas por día

dBA
Horas por día

t. Otros (Describir)

14. ¿Las relaciones interpersonales se ven afectadas a causa de una condición neuropsiquiátrica? (p.
ej.,habilidad de supervisar o ser supervisado, cumplir con plazos de entrega, etc.)

Sí

Si tiene una discapacidad y necesita asistencia para comunicarse (como formatos
alternativos o interpretación de lengua de signos), adaptaciones y/o modificaciones,
comuníquese con la OWCP. Vea las instrucciones para el formulario de solicitud de
adaptaciones o asistencia y servicios auxiliares

No (describir)

15. Fecha del examen

16. Fecha de la próxima cita

17. Especialidad

18. Número de identificación fiscal

19. Firma del médico

20. Fecha

CA-17_ES
(Rev. 04/2020)

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL INFORME DE ESTADO DE SERVICIO (CA-17_ES)
SUPERVISOR:

Complete el lado A y envíele el formulario al médico para completar el lado B.
Complete la dirección de la agencia empleadora y envíe una copia de este informe a la
dirección de la OWCP indicada a continuación. Ingrese el número de archivo de la OWCP en
la esquina superior derecha.

MÉDICO:

Complete el lado B y devuelva el formulario a la agencia empleadora en un plazo de 2 días
para evitar la interrupción de los ingresos del empleado. Complete su nombre y dirección.

Nombre y dirección del centro médico

Envíe el informe original a:
Dirección de la agencia empleadora

Envíe una copia de este informe a:
Office of Workers’ Compensation Programs
Division of Federal Employees’, Longshore and Harbor Workers’ Compensation
Federal Employees’ Compensation Act
(OWCP/DFELHWC-FECA) PO Box 8311
London, KY 40742-8311
Certificación
Al firmar el espacio 19 en la parte delantera de este formulario, el médico certifica lo siguiente:
Certifico que todas las afirmaciones en respuesta a las preguntas hechas en este formulario ca-17
son verdaderas, completas y correctas a mi leal saber y entender. Además, entiendo que cualquier
afirmación falsa o engañosa hecha a sabiendas o declaración falsa u ocultamiento de un hecho
importante puede causar un procesamiento penal.
Además entiendo que esta solicitud no constituye una autorización de pago de gastos médicos por
parte del Departamento de Trabajo ni invalida ninguna autorización previa emitida en este caso.
Aviso
Solicitudes de adaptaciones o asistencias y servicios auxiliares
Si usted tiene una discapacidad, la ley federal le otorga el derecho de recibir asistencia de la OWCP
a través de asistencias de comunicación, adaptaciones y/o modificaciones para ayudarle en el
proceso de reclamo. Por ejemplo, le brindaremos copias de documentos en formatos alternativos,
servicios de comunicación como interpretación en lengua de signos u otros tipos de ajustes o
cambios para adaptarnos a su discapacidad. Comuníquese con nuestra oficina o con su examinador
de reclamos de la OWCP para preguntar sobre esta asistencia..

CA-17_ES PÁG. 2 (Rev. 04/2020)

Declaración de la Ley de Privacidad
De acuerdo con la Ley de Privacidad de 1974, según la enmienda (artículo 552a del Título 5 del
Código de EE. UU.), por la presente se le notifica que: (1) La Ley de Compensación de Empleados
Federales (FECA, por sus siglas en inglés), según ha sido modificada y extendida (artículos 8101 y
siguientes del Título 5 del Código de EE. UU.) (FECA) es administrada por la Oficina de Programas
de Compensación para Trabajadores del Departamento de Trabajo de EE. UU., que recibe y
mantiene información personal de los reclamantes y sus familiares inmediatos. (2) La información
que tiene la oficina se usará para determinar la elegibilidad para los beneficios y los montos a pagar
conforme a la FECA y puede verificarse mediante búsquedas informáticas u otros medios
apropiados. (3) Es posible que se brinde la información a la agencia federal que empleaba al
reclamante en el momento de la lesión para verificar las afirmaciones hechas, responder preguntas
sobre el estado del reclamo, verificar la facturación y considerar asuntos relacionados con la
retención, recontratación y otros asuntos relevantes. (4) Es posible que también se provea
información a otras agencias federales, entidades del gobierno, y a agencias del sector privado y/o
empleadores como parte de programas y servicios de rehabilitación o regreso al trabajo. (5) Es
posible que se divulgue información a médicos y a otros proveedores de atención médica para su
uso en el tratamiento o la rehabilitación médica / vocacional, hacer evaluaciones para la oficina o
para otros propósitos relacionados con la administración médica del reclamo. (6) Se le podrá dar
información a agencias federales, estatales y locales para propósitos de imposición de la ley, para
obtener información relevante a una decisión conforme a la FECA, para determinar si los beneficios
se están pagando apropiadamente, incluyendo si se están haciendo pagos duplicados prohibidos, y,
cuando sea apropiado, para hacer actividades de compensación salarial / administrativa y cobro de
deudas requeridas o permitidas por la FECA y/o la Ley de Cobro de Deudas. (7) Este formulario
exige la divulgación del número de seguro social (SSN) del reclamante o su número de
identificación fiscal (TIN). El SSN y/o TIN y otra información mantenida por la oficina, se usarán para
fines de identificación, para apoyar la labor de cobro de deudas realizada por el gobierno federal y
para otros fines requeridos o autorizados por la ley. (8) La falta de divulgación de toda la información
solicitada puede atrasar el procesamiento del reclamo o el pago de beneficios y puede causar una
decisión desfavorable o beneficios de nivel reducido.

Declaración de carga pública
De conformidad con la Ley de Reducción de Trámites de 1995, ninguna persona tiene la obligación
de responder a esta recopilación de información a menos que incluya un número de control válido
de la OMB. Se estima que la carga de información pública para esta recopilación de información es
de un promedio de 5 minutos por respuesta, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar
las fuentes de datos existentes, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar la
recopilación de información. Debe responder a esta recopilación para obtener o retener un beneficio
de conformidad con los artículos 8101 y siguientes del Título 5 del Código de EE. UU. Puede enviar
comentarios sobre el estimado de la carga o cualquier otro aspecto de esta recopilación de
información, incluso sugerencias para reducir esta carga, a: U.S. Department of Labor, Office of
Workers’ Compensation Programs, Room S-3229, 200 Constitution Avenue, NW, Washington, DC
20210, y mencionar el número de control de la OMB 1240-0046. Nota: No envíe el formuilario
completado a esta oficina.

CA-17_ES PÁG. 3 (Rev. 04/2020)